Intussuscezione intestinale (invaginazione): significato, sintomi, terapia

MEDICINA ONLINE Intussuscezione intestinale (invaginazione) significato, sintomi, terapia in bambini e adulti.jpg Con “invaginazione” (anche chiamata “intussuscezione“) in medicina ci si riferisce ad una grave condizione patologica che colpisce alcuni distretti dell’apparato digerente, caratterizzata dalla penetrazione di un segmento intestinale in quello successivo. Il tratto che si sposta viene detto “invaginato”, mentre il segmento che accoglie il tratto spostato prende il nome di “intussuscipiens”. L’invaginazione può interessare sia gli adulti che, più frequentemente i neonati.

Le invaginazioni possono essere distinte in:

semplici (ileo-ileali);
doppie (ileo-ileo-coliche);
complicate (infartuate e/o perforate).

In base ai sintomi l’invaginazione è:

fredda (asintomatica);
calde (sintomatiche).

E’ molto più frequente nei neonati (92% dei casi) e si manifesta tra il 6° ed il 9° mese di vita. L’incidenza è 1-4 casi su 1000 nati vivi, prediligendo il sesso maschile (3:2). Nel feto l’invaginazione intestinale con gangrena e riassorbimento della porzione invaginata è riconosciuta come causa di atresia intestinale. Negli adulti l’invaginazione determina occlusione intestinale in circa il 5-10% dei casi.

Cause nei bambini

Le cause non sono ancora del tutto note: la maggior parte dei casi riguardanti i bambini rimane idiopatica, cioè senza causa nota. Essendoci una leggera predominanza nel sesso maschile così come variazioni stagionali (periodo centrale delle stagioni estiva e invernale), ciò potrebbe suggerire, come ruolo eziologico, il cambiamento della flora batterica intestinale.

Cause negli adulti

Al contrario di quelle pediatriche, invaginazioni idiopatiche negli adulti si hanno solo in un 10% circa dei casi. Circa un quarto si verifica nell’immediato postoperatorio: il 20% è correlato alle linee di sutura, particolarmente nel colon-retto, il 30% è dovuto ad aderenze. Ma la maggior parte delle intussuscezioni si verificano in presenza di una neoplasia che ha funzione di punto di trazione. La localizzazione più frequente è dove tratti di intestino mobili si continuano con tratti più fissi, perché retroperitoneali (giunzione ileocolica, dove si situa il 20% di tutti casi di invaginazione nell’adulto) o interessati da aderenza. L’intestino tenue è colpito nel 65% dei casi. Di questi, l’85% è di natura benigna, solo il 15% è maligno, in particolare si tratta di metastasi. Il 35% interessa il colon, dove la concentrazione di eziologie maligne sale al 60%, per la diversa distribuzione delle neoplasie maligne, più rare nel tenue. Il 30% si instaura su patologie di natura benigna, mentre il 10% è idiopatico. Nel 30% dei casi è coinvolta l’appendice vermiforme. In generale una lesione è il punto di trazione su cui agisce la peristalsi che trascina con sé l’intestino adiacente nel segmento distale. La stasi venosa è il meccanismo di automantenimento dell’invaginazione, portando all’edema fino all’ipossia. La proliferazione batteria conduce poi a necrosi ischemica. Contemporaneamente il lume dell’invaginato si riduce fino a non consentire più il passaggio del contenuto intestinale.

Sintomi negli adulti

Il quadro sintomatologico è a insorgenza graduale:

chiusura dell’alvo;
meteorismo;
dolore addominale mal localizzato prima intermittente, poi colico, poi continuo;
nausea;
vomito;
in circa un caso su tre è palpabile una massa addominale mobile.

Sintomi nei bambini

I sintomi iniziali sono l’improvvisa insorgenza di significative coliche addominali ricorrenti che si verificano ogni 15-20 min, spesso associate a vomito. Il bambino inizialmente sta bene negli intervalli tra i vari episodi ma successivamente, quando si sviluppa ischemia intestinale, il dolore diventa stabile. Altre caratteristiche sono:

bambino non rispondente, letargico;
feci tipicamente a gelatina di ribes, ricche di muco;
addome è trattabile;
vomito da ostruzione.

Una massa addominale palpabile sacciforme è a volte presente.

Complicanze

Una possibile complicanza è la perforazione intestinale, che si traduce in segni di peritonite ed emorragia con notevole dolorabilità, segni di difesa e rigidità. Possibile l’infarto intestinale. Pallore, anemia, tachicardia, ipotensione arteriosa e sudorazione sono indicativi di shock. Complicanze non trattate di una invaginazione possono essere mortali.

Diagnosi

La diagnosi è radiografica, con la contrastografia baritata o la TC, o con la ecografia. La riduzione è radiologica o chirurgica. Se localizzata al tenue, è obbligatoria la laparotomia. Anche nel colon a valle della flessura epatica (flessura di destra) si richiede la chirurgia per l’elevato rischio di malignità della lesione traente. In ogni caso è obbligatoria, a scopo bioptico, l’asportazione delle patologie benigne associate: appendicite, diverticolo di Meckel, aderenze.

Terapia

Un clisma con insufflazione di aria è generalmente usato per la riduzione, in quanto diminuisce la probabilità di perforazione e le sue conseguenze, ed ha successo nel 75-95% dei bambini. Se il clistere con aria ha successo, i bambini sono osservati durante la notte per escludere perforazione occulta. Se la riduzione fallisce o se l’intestino è perforato, occorre un intervento chirurgico immediato. Il mesentere dell’invaginato è compresso tra le pareti dell’intussuscezione, cosa che può comportare ischemia e necrosi del segmento (infarto intestinale) che comporta resezione intestinale.

Recidive

Quando la riduzione è raggiunta senza interventi chirurgici correttivi, il tasso di ricorrenza è del 5-10%.