Con rinoliquorrea (anche chiamata “liquorrea nasale” o “rinorrea del liquido cerebrospinale”  o “rinorrea del liquido cefalorachidiano” o “rinorrea del liquor” o “rinorrea del liquido subaracnoideo” o “rinorrea del liquido rachido-spinale“); in inglese “cerebrospinal fluid rhinorrhoea” o “rhinorrhoea” o “CSFR“) in medicina ci si riferisce alla fuoriuscita del liquido cerebrospinale attraverso il naso. La rinoliquorrea nella maggioranza dei casi è causata da una frattura del cranio, in particolare da una frattura della base cranica. Ricordiamo al lettore che il liquido cerebrospinale (denominato anche liquor, liquido cefalorachidiano, liquido subaracnoideo o liquido rachido-spinale), è un fluido corporeo trasparente, chiaro e incolore che si trova nel sistema nervoso centrale ed ha varie funzioni, tra cui quella di ridurre il peso dell’encefalo e di consentirne la perfusione cerebrale a pressioni costanti. Se la fuoriuscita di liquor si verifica non solo al livello del naso, ma anche a livello dell’orecchio (otoliquorrea), allora si parla di “otorinoliquorrea“.

Cause

Nella maggioranza dei casi la presenza di una perdita di liquor dal naso è acquisita e traumatica, cioè determinata da traumi. E’ frequentemente causata da una frattura del cranio, in particolare da una frattura della base cranica, la quale a sua volta è quasi sempre causata da un trauma da impatto come una brutta caduta o un incidente d’auto. La rinorrea del liquido cerebrospinale può essere – più raramente – una complicanza della neurochirurgia, come la chirurgia endoscopica funzionale del seno e l’ipofisectomia (rimozione parziale o completa della ghiandola pituitaria). La perdita di liquor dal naso acquisita ma non traumatica può essere causata dalla crescita di alcuni tipi di cancro (come l’adenoma ipofisario) o da una infiammazione che danneggia le ossa del cranio. In alcuni casi una rinorrea del liquido cerebrospinale può verificarsi in modo spontaneo (senza alcun trauma o altro motivo apparente) o per malformazioni congenite (cioè già presenti alla nascita), soprattutto quelle relative alle ossa craniche, correlate a problemi nello sviluppo embriologico delle ossa del cranio. La rinorrea acquisita e traumatica del liquor è comunque il tipo più comune di rinorrea del liquor. La rinorrea spontanea del liquido cerebrospinale è il difetto acquisito più comune nelle ossa della base cranica (fossa cranica anteriore) che causa liquorrea nasale spontanea.

Localizzazione

I difetti che portano a perdita di liquor dal naso, sono spesso localizzati nell’osso sfenoidale e nell’osso etmoide:

• seno sfenoidale (43%);
• osso etmoide (29%);
• piastra cribrosa (29%).

Sintomi e segni

La rinoliquorrea è essa stessa un segno: indica la fuoriuscita dal naso del liquido cerebrospinale, che appare come un liquido chiaro e incolore che fuoriesce da una sola narice o da entrambe le narici del naso. I sintomi e segni più comunemente associati a rinoliquorrea, sono:

• dolore alla testa ed al naso;
• senso di pienezza nel naso;
• difficoltà olfattiva (incapacità parziale o totale di sentire gli odori);
• segno di Aldroubi.

Segno di Aldroubi

Il liquido nella rinorrea del liquor è chiaro e trasparente. Una persona affetta di rinoliquorrea potrebbe notare un sapore dolce o salato in bocca a causa del glucosio e degli elettroliti presenti nel liquido cerebrospinale: per questo motivo alcuni bambini affetti di rinoliquorrea tendono a leccarsi il naso e le sue secrezioni molto frequentemente.

Sintomi e segni se presente frattura del cranio

Se la liquorrea nasale è determinata da frattura cranica, possono verificarsi anche uno o più dei seguenti sintomi e segni:

• segno di Battle (o “ecchimosi mastoidea”): ecchimosi sul processo mastoideo dell’osso temporale;
• segno del procione (“raccoon eyes” o “ecchimosi periorbitale”);
• lividi intorno agli occhi (“occhi neri” o “ematoma periorbitale”);
• paralisi di un nervo cranico;
• epistassi (sanguinamento a volte abbondante dal naso);
• otorrea del liquor (otoliquorrea, cioè perdite di liquor dalle orecchie);
• sanguinamento dalle orecchie;
• vertigini;
• nistagmo;
• nausea;
• vomito;
• difficoltà ad udire i suoni;
• intrappolamento del nervo ottico con irregolarità nella visione;
• debolezza facciale.

Diagnosi

La diagnosi di una rinoliquorrea (e soprattutto delle cause a monte che l’hanno determinata) si basa sull’anamnesi (cioè la raccolta dei dati del paziente, di altre sue patologie e soprattutto del racconto di ciò che è accaduto al paziente, come ad esempio un incidente o un trauma), sull’esame obiettivo (l’osservazione della testa con la raccolta dei segni, in particolare la presenza di un liquido chiaro e incolore che fuoriesce dal naso) e vari esami, che generalmente includono esami del sangue, radiografie e TC cranio. Le misurazioni dei componenti del liquor, come il glucosio, sono state utilizzate in passato, ma non sono né sensibili né specifiche. La beta-2 transferrina ha un alto valore predittivo positivo della rinorrea liquorale.

Trattamento

Il trattamento di una rinoliquorrea deve essere impostato per curare la causa a monte che l’ha determinata. Il trattamento può essere conservativo (poiché molti casi si risolvono spontaneamente). Se la fuoriuscita di liquor dal naso è determinata da frattura della base cranica, la neurochirurgia può essere eseguita per bloccare una perdita di liquido cerebrospinale che non si arresta, per alleviare la pressione su un nervo cranico, per diminuire la pressione intracranica se presente ematoma o per riparare una lesione a un vaso sanguigno. Le fratture composte senza complicanze, di solito guariscono senza intervento, al contrario di quelle scomposte e di quelle con complicanze. I pazienti con fratture basilari del cranio sono particolarmente a rischio di contrarre la meningite. La neurochirurgia è solitamente necessaria per prevenire la diffusione dell’infezione alle meningi. Le tecniche minimamente invasive tendono ad avere meno complicazioni rispetto alle tecniche aperte. La gestione conservativa include un’attesa vigile, poiché alcune perdite minori di liquor spesso si interrompono spontaneamente. Il trattamento può includere corticosteroidi e antibiotici. Gli antibiotici possono prevenire o curare un’infezione al naso correlata alla rinoliquorrea.

Complicanze e rischi

I rischi principali di una rinoliquorrea sono legati soprattutto all’eventuale frattura della base cranica che l’ha determinata. In caso di frattura della base cranica, possono infatti essere presenti un ematoma intracranico con aumento della pressione intracranica (ipertensione endocranica) e una meningite (che si verifica in circa il 14% dei casi), quest’ultima è favorita dalla comunicazione tra cavità nasale, liquido cerebrospinale e sistema nervoso centrale. Le meningiti possono avere esiti rapidamente fatali. A causa della vicinanza dei nervi cranici, in caso di frattura del cranio possono verificarsi lesioni a questi nervi: ciò può causare a danni neurologici permanenti, tra cui la perdita della funzione del nervo facciale o del nervo oculomotore o la perdita dell’udito a causa del danno dell’VIII nervo cranico. I casi gravi possono portare a danni neurologici motori e/o sensitivi permanenti, coma e morte del paziente.

Per approfondire:

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• Emotimpano: quando il sangue si raccoglie nell’orecchio
• Otoliquorrea (otorrea cerebrospinale): quando il liquor esce dalle orecchie
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Dott. Emilio Alessio Loiacono
Medico Chirurgo
Direttore dello Staff di Medicina OnLine

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