Esiste un antinfiammatorio non steroideo (FANS) meno lesivo degli altri?

MEDICINA ONLINE FARMACO FARMACI EFFETTI COLLATERALI INDICAZIONI CONTROINDICAZIONI EFFETTO DOSE DOSAGGIO PILLOLE CREMA PASTIGLIE SUPPOSTE SIRINGA INIEZIONE EMIVITA FARMACOCINETICAOltre il 70% degli ultrasessantenni in Italia soffre di disturbi osteoarticolari; ciò implica la necessità di conoscere a fondo i rischi e i benefici dell’uso dei farmaci antiinfiammatori non steroidei (FANS) soprattutto nella terza età ed il perché e presto detto dal momento che è noto che gli anziani sono i maggiori consumatori di FANS: nel mondo, oltre 30 milioni di individui si sottopongono quotidianamente a una terapia a base di FANS; di questi, il 40% è costituito da soggetti di età superiore ai 60 anni. Tenendo presente questo dato ed il fatto che l’incidenza delle gastropatie aumenta con l’età e che l’incidenza di reazioni avverse e di effetti indesiderati aumenta con il progredire dell’età, si capisce l’importanza del problema soprattutto nella popolazione superiore a 60 anni. A ciò contribuisce anche il diffuso concetto di maneggevolezza e facilità d’impiego dei FANS che talvolta induce i pazienti all’autoprescrizione e, in alcuni casi, anche all’abuso con conseguenze spesso rischiose, soprattutto in età geriatrica quando i FANS vengono spesso assunti ad altri farmaci, come gli anticoagulanti, con rischio di effetti collaterali aumentati, come l’emorragia.

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FANS e lesioni gastroduodenali

E’ importante ricordare al lettore che i soggetti in terapia cronica con FANS presentano un’incidenza di ulcera gastrica, lesioni emorragiche sottomucose ed erosioni gastriche circa 10 volte superiore rispetto ai soggetti non in terapia. Le patologie che si riscontrano in particolare nell’anziano in terapia con FANS sono soprattutto ulcera gastrica (29,7% dei casi) e duodenale (33,6%), l’associazione di ulcera gastrica e duodenale (2,3%), ma anche gastrite erosiva (15,6%) ed esofagite (2,3%), spesso a evoluzione emorragica. Ciò conferma che nell’anziano il FANS si associa a lesioni che anatomicamente possono occupare estesamente tutte le alte vie digestive; non solo, ma laddove indagato estensivamente, tutto il canale digerente, inclusi piccolo e grosso intestino, può essere coinvolto dalla presenza di lesioni da FANS.

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Esiste un FANS meno lesivo degli altri?

Viste tutte le precedenti premesse, due delle domande che un medico si pone più volte qualora debba decidere quale specifico FANS fare assumere al paziente di qualsiasi età ed in particolare se anziano, è:

“Esiste o meno di un rischio distinto tra i diversi FANS relativamente al danno gastroduodenale? Esiste un farmaco antinfiammatorio non steroideo che dia meno effetti collaterali rispetto agli altri?”.

La maggior parte degli studi condotti negli ultimi 10 anni ha permesso di identificare una certa diversità di effetto lesivo tra i diversi FANS tradizionali. Uno importante studio di metanalisi ha valutato i rischi relativi aggregati per i singoli FANS come ottenuti dai lavori pubblicati nel periodo tra il 1990 ed il 1995 (Henry et al) ed i risultati sono in questa tabella:

MEDICINA ONLINE FARMACI ANTINFIAMMATORI NON STEROIDEI FANS COMPARAZIONE METANALISI MENO GASTRO LESIVO GASTRITE ULCERA PEPTICA REFLUSSO PIROSI ESOFAGITE.jpg

Come ben evidenziato, l’ibuprofene ha presentato il più basso RR aggregato, seguito da aspirina (ASA) e diclofenac. Azapropazone, chetoprofene e piroxicam hanno presentato i più elevati RR, mentre indometacina e naprossene hanno dimostrato valori intermedi. Le ragioni di tale differente comportamento tra i vari FANS non sono del tutto chiarite, anche in virtù del fatto che in questi studi appaiono differenti la selezione dei pazienti ed anche i dosaggi impiegati. Ciò vale soprattutto per l’ibuprofene, che nella maggior parte degli studi sembra essere il FANS meno gastrolesivo, ma che presenta effetti gastrointestinali dannosi e simili ad altri FANS quando viene utilizzato alle dosi necessarie per ottenere un effetto antiinfiammatorio. Va sottolineato infatti che l’ibuprofene, a differenza di molti altri FANS, viene impiegato principalmente a dosi analgesiche (inferiori alle dosi antiinfiammatorie) e queste basse dosi possono tradursi nel basso rischio riportato negli studi che non comprendono l’analisi dose-effetto. Considerazioni analoghe possono essere fatte per l’aspirina, che alle dosi abitualmente utilizzate come antiaggregante piastrinico (75-300 mg/die) presenta un RR di danno severo gastrointestinale significativamente più basso di quello osservato per un dosaggio di 500 mg/die o ancora superiore.

Inibitori selettivi della ciclo-ossigenasi 2

Interessanti sono i risultati di alcuni studi condotti con i farmaci inibitori selettivi della ciclo-ossigenasi 2 (COX-2), enzima coinvolto nella formazione delle prostaglandine infiammatorie, che salvaguardano l’attività della COX-1, enzima a sua volta responsabile della formazione delle prostaglandine costitutive, presenti fisiologicamente a livello gastrointestinale, renale e piastrinico. La commercializzazione di celecoxib e rofecoxib, i primi COX-2 selettivi approvati per l’impiego clinico dalle autorità sanitarie, non permette ancora di porre considerazioni definitive di tipo epidemiologico. Gli studi clinici indicano che tali farmaci risultano efficaci con il vantaggio di minor effetti collaterali gastrointestinali. Rimangono da chiarire ancora alcuni punti clinicamente importanti quali l’effetto della inibizione della COX-2 sulla funzionalità renale e cardiovascolare e il ruolo di tale enzima nel processo di guarigione delle ulcere o erosioni attive. Lo studio dei meccanismi fisiopatologici delle attività della COX-2 rimane pertanto un punto irrinunciabile da approfondire prima di poter suggerire L’impiego su grande scala di tali molecole nel paziente di età geriatrica.

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