Terapia radiometabolica dell’ipertiroidismo con radioiodio: indicazioni ed effetti collaterali

MEDICINA ONLINE TIROIDE ECOGRAFIA TUMORE NODULI IPERTIROIDISMO ORMONI TIROIDEI ENDOCRINOLOGIA IPOTIROIDISMO IMMAGINI DIAGNOSI GOZZO TIROIDEO Thyroid scan ultrasound Radioactive Iodine Ablation Therapy.jpgLa terapia radiometabolica dell’ipertiroidismo (Radioactive Iodine Ablation Therapy) una terapia usata nella medicina nucleare per trattare alcune patologie tiroidee, effettuata attraverso la somministrazione per via orale di un radiofarmaco, il radioiodio (131I o iodio131), il quale, avendo una captazione molto selettiva a livello tiroideo, consente di distruggere questa ghiandola mediante un’irradiazione selettiva della tiroide che risparmia i restanti tessuti dell’organismo, raggiungendo in pratica i medesimi obiettivi di un intervento chirurgico. Lo iodio131 emette radiazioni beta e gamma, ma l’effetto terapeutico del trattamento è dovuto in gran parte (94%) alle radiazioni beta, che presentano un percorso medio di 0.36 mm nei tessuti molli e determinano necrosi cellulare per effetto ionizzante.

Rischio di tumore

Nonostante alcune credenze popolari affermino il contrario, non è al momento stato scientificamente dimostrato un aumento del rischio di tumori maligni a carico di tiroide o altri organi secondario al trattamento con iodio radioattivo, anche nei soggetti minori di 18 anni.

Patologie trattate e meccanismo di funzionamento

Le forme di ipertiroidismo trattabili includono il morbo di Basedow, l’adenoma di Plummer e il gozzo multinodulare tossico. Nel morbo di Basedow si ha la presenza nell’organismo di auto-anticorpi diretti contro il recettore del TSH che agiscono su tutta la ghiandola stimolandone l’iperattività. Questo quadro è visibile alla scintigrafia tiroidea come una captazione molto intensa e diffusa del radiofarmaco diagnostico somministrato (di solito pertecnetato). Dato che il radioiodio si distribuisce nella ghiandola esattamente come il radiofarmaco usato in scintigrafia, l’obiettivo del trattamento in questo caso è più spesso la completa distruzione del parenchima tiroideo, con residuo ipotiroidismo nel post trattamento. Questo anche perché il morbo di Basedow, in presenza di cellule tiroidee vitali, tende a recidivare per ristimolazione delle stesse da parte dell’anticorpo (l’ipotiroidismo è comunque un successo terapeutico in quanto è molto più semplice da controllare farmacologicamente mediante somministrazione orale dell’ormone tiroideo sostitutivo. Inoltre si eliminano i possibili effetti collaterali tossici dei farmaci antitiroidei). Nei casi invece in cui l’ipertiroidismo sia causato da nodi iperproducenti l’ormone l’obiettivo desiderato del trattamento radiometabolico è la sola distruzione di questi con risparmio del parenchima tiroideo sano. Questo obbiettivo è possibile in quanto i nodi iperattivi provocano a livello ipofisario un blocco della produzione del TSH, con conseguente relativo “spegnimento” del parenchima ghiandolare sano che quindi non capterà il radioiodio. (alla scintigrafia tiroidea in questi casi si vedranno per lo più dei nodi “caldi” iperattivi e meno o nulla il resto della ghiandola). Tuttavia la selettività del trattamento verso le sole aree iperattive non è prevedibile con certezza; quindi anche in questi casi può residuare un ipotiroidismo nel post-trattamento.

Indicazioni al trattamento

Le indicazioni al trattamento includono:

  • rifiuto del trattamento chirurgico;
  • presenza di comorbidità o fattori che escludono il trattamento chirurgico;
  • nel morbo di Basedow: mancata risposta ai farmaci antitiroidei o comparsa di oftalmopatia (in tali casi eseguire una profilassi con cortisone nel post trattamento per impedirne il peggioramento);
  • allergia o gravi effetti collaterali all’assunzione dei farmaci antitiroidei, scarsa compliance all’assunzione degli stessi;
  • nell’adenoma tossico: tireotossicosi franca. In caso di ipertiroidismo subclinico valutare caso per caso;
  • nel gozzo multinodulare: recidiva dopo tiroidectomia parziale.

Nel caso la scintigrafia tiroidea evidenzi nodularità ipocaptanti (“fredde”) prima di eseguire il trattamento è importante escluderne l’eventuale natura neoplastica. Nel gozzo di grosse dimensioni il trattamento radiometabolico rappresenta la seconda scelta rispetto a quello chirurgico.

Requisiti per l’esecuzione del trattamento

  • Tutte le formazioni nodulari più grandi di 1 cm devono essere valutate con esame citologico per escluderne la malignità.
  • Il bersaglio deve captare per un volume sufficiente il radioiodio. Questo viene valutato mediante scintigrafia tiroidea. Le aree ipocaptanti a tale esame più spesso corrispondono a zone di necrosi, cistiche o in cui sono avvenute in passato emorragie. Tali zone non sono bersagliate dal radioiodio che quindi non avrà effetto sul loro volume.
  • la captazione del radioiodio alla 24ª ora deve avere un valore sufficiente (di solito sopra il 10-15% dell’attività somministrata). I gozzi più vecchi di solito presentano valori di captazione più bassi.

Controindicazioni al trattamento

Non vi è indicazione al trattamento nel caso di:

  • ipertiroidismo con bassa captazione alla scintigrafia tiroidea;
  • ipertiroidismo con gozzo di grosse dimensioni: quest’ultimo difficilmente guarisce dopo una singola somministrazione di 131I, per cui in questi casi l’indicazione primaria resta quella chirurgica;
  • diverse condizioni di tireotossicosi senza ipertiroidismo (tireotossicosi fattizia e medicamentosa, fase di tireotossicosi della tiroidite subacuta);
  • ipertiroidismo con bassa captazione (ipertiroidismo indotto da amiodarone o da iodio);
  • ipertiroidismo subclinico della tiroidite di Hashimoto, sia perché può essere una tireotossicosi da distruzione follicolare senza iperfunzione tiroidea, sia perché l’ipertiroidismo può essere transitorio e seguito da ipotiroidismo. Questo ipertiroidismo subclinico va distinto dunque nettamente da quello presente nel gozzo nodulare, che invece costituisce una indicazione chiara al trattamento con radioiodio;
  • morbo di Basedow con presenza di noduli dominanti, non-funzionanti, con sospetto di malignità all’esame citologico rappresenta una controindicazione al trattamento con radioiodio.

Radioiodio ed allergia allo iodio

L’allergia allo iodio non costituisce controindicazione al trattamento in quanto il radioiodio è presente in minime tracce nella capsula somministrata, insufficienti a causare una reazione.

Radioiodio in gravidanza ed allattamento

Gravidanza ed allattamento in atto costituiscono controindicazioni assolute al trattamento radiometabolico. Nel caso in cui il radioiodio venisse somministrato durante la gravidanza, la tiroide fetale (che compare entro la 10°-12° settimana di gestazione) sarebbe distrutta dal farmaco ed il feto riceverebbe, per la contiguità dell’utero con la vescica, dosi superiori al limite “di sicurezza” di dose efficace di 1mSv. La terapia radiometabolica non può essere effettuata inoltre durante l’allattamento poiché il lattante riceverebbe dosi efficaci superiori ad 1mSv.

Radioiodio nei bambini e negli adolescenti

Per quanto riguarda il trattamento in ragazzi ed adolescenti, le casistiche di soggetti trattati con radioiodio per ipertiroidismo al di sotto dei 18 anni sono limitate. I dati disponibili in letteratura sono comunque rassicuranti, non essendo riportato un aumento di incidenza di tumori in soggetti trattati con radioiodio 131I in periodo infantile-giovanile, ma solo un incremento degli adenomi . L’ esperienza accumulata nei bambini esposti al fall-out di Chernobyl, che peraltro presentò caratteristiche qualitative e quantitative differenti rispetto alla irradiazione conseguente ad un trattamento con 131I per ipertiroidismo, ha comunque confermato la maggiore sensibilità all’induzione di carcinomi tiroidei radioindotti dei bambini (in particolare da 0 ai 5 anni) e degli adoloscenti rispetto agli adulti. E’ quindi opportuno evitare il trattamento con 131I al di sotto dei 18 anni, ed in particolare in età prepuberale, salvo che in casi selezionati.

 

Preparazione al trattamento

I farmaci antitiroidei vanno sospesi 1 o 2 settimane prima dell’assunzione del radioiodio (tempi più precoci sono applicabili in caso di ipertiroidismo più grave). Inoltre il paziente non deve assumere per un tempo variabile prima del trattamento dipendente dalla quantità di iodio contenuta, alimenti e farmaci contenenti tale sostanza per evitare che questa interferisca con la captazione del radioiodio (sale iodato, prodotti del mare, soia, prodotti surgelati, tintura di iodio, mezzi di contrasto radiograficiamiodarone). Stessa regola vale anche per le tinture per capelli. Il paziente deve inoltre essere digiuno al momento della somministrazione del radiofarmaco (e rimanerci per qualche ora) in modo da facilitarne l’assorbimento.

Calcolo della dose da somministrare

La quantità di radioiodio da somministrare al paziente può essere decisa in 2 modi:

  • empiricamente: il medico nucleare, basandosi sull’esperienza, sulla grandezza del bersaglio e sulla gravità della malattia decide una dose.
  • secondo stime dosimetriche personalizzate a seconda del paziente.

Un approccio intermedio fra i due sopra prevede di somministrare una dose modulata a seconda del volume della tiroide nel caso di Basedow (oppure dell’adenoma iperfunzionante) stimato su misure ecografiche. A tale scopo si utilizza la formula semplificata di Marinelli che prevede di somministrare una dose in funzione del peso del bersaglio in grammi che viene poi corretta dividendo questo valore per la frazione di captazione del radioiodio alla 24ª ora ( di base: 5,55 MBq per grammo di tessuto nel Basedow, 7,4 MBq nel caso di adenoma. L’attività finale varia in un range che va da un minimo di 185 MBq a un massimo di 555 MBq). Il calcolo della dose secondo stime dosimetriche è invece eseguito dopo un test di captazione. Questo si esegue somministrando al paziente digiuno una piccola dose traccia di radioiodio e osservando nel tempo, con misure ripetute dei conteggi in tiroide rilevati con un’apposita sonda o con gamma camera, quanto dell’attività somministrata in percentuale si trova nella tiroide. Le variabili prese in considerazione sono il valore del picco massimo di captazione e il tempo di dimezzamento rilevato sulla curva. Anche dopo la somministrazione della dose traccia il digiuno va mantenuto per qualche ora. Il picco di captazione massima si ha di solito a 24 ore dalla somministrazione, ma nel morbo di Basedow questo può verificarsi anche prima (4 o 6 ore) a causa dell’accelerato turn-over dello iodio in questa malattia (sindrome da small pool). Le misure sono di solito eseguite fino a 96 ore dalla somministrazione della dose traccia. La dose somministrata al tessuto bersaglio varia di solito fra i 100 Gy e i 300 Gy.

Effetti indesiderati

Sono di solito modesti. A breve termine (ore o giorni) si possono avere transitoria infiammazione dei tessuti tiroidei bersaglio e scialoadenite (lo iodio è captato in quota minore anche dalle ghiandole salivari, assumere sostanze che stimolano la salivazione come preparati a base di limone può aiutare a ridurre questo effetto). Nel giro di settimane o mesi nei pazienti con morbo di Basedow può peggiorare l’oftalmopatia associata a tale patologia (questo perché il tessuto tiroideo distrutto può liberare in circolo massivamente gli ormoni tiroidei immagazzinati). Questi effetti sono controllabili mediante una terapia steroidea. Per analoghe ragioni può presentarsi nei pazienti trattati un transitorio stato di ipertiroidismo, i cui effetti sono controllabili anch’essi farmacologicamente (ad esempio con il propanololo o con altro betabloccante). L’ipotiroidismo è nel morbo di Basedow considerato un successo terapeutico, ma può verificarsi anche in caso di nodi iperfunzionanti per effetto crossfire sul tessuto sano. Non si è evidenziato un maggior rischio di insorgenza di cancro nei pazienti trattati rispetto alla popolazione generale.

Terapia radiometabolica nel gozzo non tossico di grosse dimensioni

Il gozzo non tossico è una malattia tipica delle regioni ove vi è carenza iodica negli alimenti e colpisce maggiormente gli anziani. Può dare problemi di compressione agli organi vicini (con conseguente senso di peso, dispnea, disfagia e disfonia) così come diventare funzionalmente autonomo portando all’ipertiroidismo. La terapia d’elezione è chirurgica, ma in caso di rifiuto del suddetto trattamento da parte del paziente e soprattutto in presenza di importanti comorbidità che portano ad un elevato rischio operatorio il trattamento radiometabolico consente di ridurre il volume del gozzo.

 

Effetti collaterali del trattamento

Sono sovrapponibili a quelli già descritti nel trattamento dell’ipertiroidismo. Raramente può insorgere un ipertiroidismo autoimmune dovuto alla liberazione massiva di antigeni tiroidei durante il trattamento che porta alla formazione di anticorpi stimolanti la ghiandola.

Prognosi e valutazione del risultato

Il rilievo di livelli elevati di anticorpi diretti contro il recettore del TSH (TRAb) nei pazienti con morbo di Basedow implica un significato prognostico sfavorevole sulla efficacia a lungo termine del trattamento con tionamidi e rappresenta quindi un elemento a favore della terapia definitiva con radioiodio. La riduzione del volume ghiandolare valutata mediante ecografia rappresenta il parametro maggiormente predittivo di una efficace risposta terapeutica al trattamento con radioiodio, mentre minore  importanza prognostica sembrano assumere le modificazioni post-trattamento del livello ematico dei TRAb.  In rari casi nei pazienti con gozzo nodulare tossico il trattamento con radioiodio è seguito dallo sviluppo di un ipertiroidismo autoimmune con comparsa di TRAb. Questo fenomeno è probabilmente legato alla liberazione di antigeni tiroidei conseguente al trattamento con radioiodio  e presuppone una suscettibilità genetica ad ammalarsi di morbo di Basedow. Questo evento è comunque estremamente raro, non impedisce un successivo trattamento definitivo e non implica limitazioni nella programmazione del trattamento con radioiodio nei pazienti con gozzo nodulare tossico.

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