Disturbi di personalità nel DSM-IV: classificazione, caratteristiche, criteri diagnostici

MEDICINA ONLINE DOTTORE MEDICO IN CAMICE SPECIALISTA ANAMNESI ESAME OBIETTIVO DIAGNOSI DIFFERENZIALE SINTOMI E SEGNI SEMEIOTICA OSPEDALE.Nel Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali, quarta edizione (DSM-IV TR) un disturbo di personalità è definito come un modello abituale di esperienza o comportamento che si discosta notevolmente dal contesto sociale e culturale a cui l’individuo appartiene e si manifesta in almeno due delle seguenti aree:

  • esperienza cognitiva;
  • esperienza affettiva;
  • funzionamento interpersonale;
  • controllo degli impulsi.

Un disturbo di personalità generalmente insorge nella prima metà della vita adulta ma può essere visibile già nell’infanzia. Un disturbo di personalità tende ad avere le seguenti caratteristiche:

  • è stabile nel tempo;
  • presenta un carattere inflessibile e pervasivo nelle diverse aree della vita;
  • comporta conseguenze in termini di sofferenza soggettiva e di limitazioni rispetto a relazioni sociali e lavoro.

I disturbi di personalità non sono caratterizzati da specifici sintomi o sindromi, come i disturbi nevrotici, ma dalla presenza accentuata, rigida e inflessibile di alcune caratteristiche di personalità. Secondo la letteratura sembra probabile che i disturbi di personalità siano il risultato dell’interazione fra diversi fattori:

  • caratteristiche temperamentali geneticamente determinate;
    crescita in condizioni familiari disagevoli, carenti ovvero patologiche con eventuale
    presenza di esperienze traumatiche;
  • grado di accettabilità sociale delle proprie caratteristiche temperamentali e delle conseguenze che queste caratteristiche generano a livello delle interazioni sociali.

Secondo Paris (1996) «i fattori biologici determinerebbero la forma specifica che prenderà la patologia della personalità. I fattori psicologici e quelli sociali avrebbero un effetto meno specifico nel determinare se una particolare vulnerabilità porterà a un disturbo conclamato».

ATTENZIONE: il DSM-IV è stato ormai superato dal DSM-5

Calssificazione dei disturbi di personalità nel DSM-IV TR

Nel Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali, quarta edizione, i disturbi di personalità sono inseriti nell’ASSE II, insieme al ritardo mentale, che comprende disturbi stabili, strutturali e difficilmente restituibili a una condizione “pre-morbosa” e che  generalmente, ma non necessariamente, si accompagnano a uno o più disturbi inclusi nell’ASSE I. I disturbi di personalità sono un gruppo di dieci disturbi raccolti in tre gruppi (chiamati anche “cluster”) in base ad analogie descrittive: il gruppo A che contiene tre disturbi, quello B che ne contiene quattro e quello C che ne contiene tre.

Gruppo A

Il gruppo A include i disturbi di personalità caratterizzati dal comportamento bizzarro, strano o eccentrico.

  • Disturbo paranoide di personalità: chi ne soffre tende a interpretare il comportamento degli altri come malevolo, comportandosi così sempre in modo sospettoso.
  • Disturbo schizoide di personalità: chi ne soffre non è interessato al contatto con gli altri, preferendo uno stile di vita riservato e distaccato dagli altri.
  • Disturbo schizotipico di personalità: solitamente è presentato da persone eccentriche nel comportamento, che hanno scarso contatto con la realtà e tendono a dare un’assoluta rilevanza e certezza ad alcune intuizioni magiche.

Gruppo B

Il gruppo B include i disturbi di personalità caratterizzati da un’emotività amplificata/imprevedibile e dall’instabilità delle relazioni affettive.

  • Disturbo borderline di personalità: solitamente chi ne soffre presenta una marcata impulsività e una forte instabilità sia nelle relazioni interpersonali sia nell’idea che ha di sé stesso, oscillando tra posizioni estreme in molte aree della propria vita.
  • Disturbo istrionico di personalità: chi ne soffre tende a ricercare attenzione dagli altri, a mettere in atto comportamenti seduttivi e a manifestare in modo marcato e teatrale le proprie emozioni.
  • Disturbo narcisistico di personalità: chi ne soffre tende a sentirsi il migliore di Lui ti, a pretendere l’ammirazione degli altri e a pensare che tutto gli sia dovuto, data l’importanza che si attribuisce.
  • Disturbo antisociale di personalità: chi ne soffre è una persona che non rispetta in alcun modo le leggi, tende a violare i diritti degli altri, non prova senso di colpa né di responsabilità per i danni commessi.

Gruppo C

Il gruppo C include i disturbi di personalità caratterizzati da una bassa autostima e/o forte ansia e per i qual le persone appaiono spesso ansiose o paurose.

  • Disturbo evitante di personalità: chi ne soffre tende a evitare in modo assoluto le situazioni sociali per la paura dei giudizi negativi degli altri, presentando quindi una marcata timidezza.
  • Disturbo dipendente di personalità: chi ne soffre presenta un marcato bisogno di essere accudito e seguito da parte degli altri, delegando quindi tutte le proprie decisioni.
  • Disturbo ossessivo compulsivo di personalità: chi ne soffre presenta una marcata tendenza al perfezionismo e alla precisione, una forte preoccupazione per l’ordine per il controllo di ciò che accade.

Caratteristiche

Usualmente tali modalità sono vissute come egosintoniche per cui non si fa niente per cercare di modificarsi, né si chiede aiuto. Solo se e quando tali caratteristiche vengono vissute come sintomi fastidiosi la persona comincia a criticare la loro presenza ed eventualmente tenta di modificarle; a lungo andare infatti è probabile che questa modalità di funzionare crei disagio e sofferenza, con disturbi ansiosi o depressivi oppure con problematiche relazionali, in altre parole, che assuma caratteristiche egodistoniche e spinga la persona a cercare di cambiare. Ciò tuttavia non sempre accade: alcuni soggetti con disturbi di personalità possono convivere tutta la vita col proprio disturbo, non vedendolo come negativo, ma considerandolo solo un tratto della propria personalità, spesso anche positivo: in questo tipo di situazione non di rado il soggetto NON chiede aiuto ad un medico e/o ad uno psicoterapeuta, oppure – se lo chiede – lo fa perché i famigliari lo hanno costretto o perché il proprio comportamento ha avuto conseguenze su vita sociale, professionale o addirittura penale.

Il particolare intreccio di sofferenza soggettiva e stile di vita disadattivo che si realizza nei disturbi di personalità comporta che la terapia abbia un duplice scopo: ridurre la sofferenza e migliorare la qualità di vita. Lo scopo prioritario della terapia è, quindi, che la struttura disadattiva venga cambiata in una struttura maggiormente adattiva e che la nuova struttura si generalizzi nei pensieri, nei modi di sperimentare le emozioni e nei comportamenti, e sia mantenuta nel tempo.

È stata messa in evidenza la presenza di un insieme circoscritto di stati interni negativi e problematici che caratterizzano l’esperienza interiore di questi pazienti, infatti le persone con questo tipo di disturbi presentano delle difficoltà nelle abilità di riflessione sugli stati interni propri e altrui, in modo particolare nella capacità di percepire e comprendere le proprie emozioni, i propri pensieri e il loro variare in base a ciò che accade; nella capacità di formulare ipotesi plausibili sugli stati interni, sulle intenzioni e sui comportamenti degli altri, nelle capacità di integrare tali esperienze all’interno di un pensiero coerente e nelle capacità di gestione della sofferenza (abilità metacognitive).

Le dinamiche interpersonali che si vengono a creare tra questi pazienti e le persone con cui interagiscono sono problematiche. Chi soffre di un disturbo di personalità, infatti, presenta modalità rigide di funzionamento interpersonale che sono di ostacolo nei rapporti con gli altri e si trova, inconsapevolmente, a mettere in atto sempre gli stessi processi interpersonali disfunzionali nonostante il variare dei contesti e delle situazioni.
La terapia, qualsiasi approccio si utilizzi, si dovrebbe basare sull’identificazione di questi vissuti interni che guidano tali pazienti ad agire in modo rigido e immutabile, anche al variare dei contesti, al fine di poterli lentamente modificare per migliorare le capacità di adattamento, le relazioni interpersonali e il benessere personale.

Criteri diagnostici

I criteri diagnostici generali per i disturbi di personalità secondo il DSM IV TR (2002), sono i seguenti:

  • Un modello abituale di esperienza interiore e di comportamento che devia marcatamente rispetto alle aspettative della cultura dell’individuo. Questo modello si manifesta in due (o più) delle aree seguenti:
    • cognitività (cioè modi di percepire e interpretare se stessi, gli altri e gli avvenimenti)
    • affettività (cioè, la varietà, intensità, labilità e adeguatezza della risposta emotiva)
    • funzionamento interpersonale
    • controllo degli impulsi.
  • Il modello abituale risulta inflessibile e pervasivo in una varietà di situazioni personali e sociali.
  • Il modello abituale determina un disagio clinicamente significativo e compromissione del funzionamento sociale, lavorativo e di altre aree importanti.
  • Il modello è stabile e di lunga durata, e l’esordio può essere fatto risalire almeno all’adolescenza o alla prima età adulta.
  • Il modello abituale non risulta meglio giustificato come manifestazione o conseguenza di un altro disturbo mentale.
  • Il modello abituale non risulta collegato agli effetti fisiologici diretti di una sostanza (per esempio, una droga di abuso, un farmaco) o di una condizione medica generale (per esempio, un trauma cranico).

Intervento farmacologico nei disturbi di personalità

Nel trattamento dei disturbi di personalità la terapia farmacologica può essere spesso d’ausilio. La farmacoterapia può essere indicata per trattare l’impulsività, i disturbi affettivi e il discontrollo comportamentale; l’attenuazione di tale sintomatologia consente al paziente di accedere a un trattamento psicoterapeutico con maggiore efficacia.

La terapia farmacologica non interviene sulle caratteristiche di personalità e presenta alcune controindicazioni. I farmaci potrebbero essere assunti in modo improprio; trattare l’ansia e la depressione nei soggetti con disturbi di personalità senza un contestuale intervento psicoterapeutico non sempre è indicato perché, in tali pazienti, l’ansia e la depressione possono avere un significato positivo, cioè stanno a indicare che la persona sta sperimentando le conseguenze indesiderate del suo disturbo o sta intraprendendo alcune necessarie riflessioni su di sé.

La terapia farmacologica può essere introdotta, come supporto alla psicoterapia, se
il paziente presenta sintomi che interferiscono con il suo funzionamento quotidiano (sociale e/o professionale), oppure in presenza di sintomi che richiedono un inevitabile intervento farmaco-terapeutico come nel caso di presenza di ideazione suicidaria. I farmaci più spesso usati sono gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI).

Alcuni farmaci anticonvulsivi potrebbero contribuire a ridurre gli accessi d’ira e l’impulsività. Il risperidone sembrerebbe essere utile specie nel disturbo borderline di personalità.

Disturbo di personalità non altrimenti specificato (NAS)

La diagnosi di disturbo di personalità non altrimenti specificato (NAS) può essere data quando nessun altro disturbo di personalità definito nel DSM viene riscontrato nel paziente. Sono quattro i disturbi di personalità esclusi dal corpo principale del DSM-IV-TR, al posto dei quali può essere usata questa diagnosi. Questi disturbi possono essere inclusi in altri disturbi della personalità, o esserne caratteristiche. Essi sono:

  • Disturbo sadico di personalità (anche in ambito non sessuale): tendenza alla crudeltà verso gli altri, in cui il soggetto prova piacere
  • Disturbo masochistico di personalità (anche estraneo all’ambito sessuale): il soggetto prova piacere nell’autolesionismo e nella sofferenza
  • Disturbo depressivo di personalità (eliminato dal DSM-IV e V)
  • Disturbo di personalità passivo-aggressivo (incluso nel disturbo dipendente nel DSM-III e DSM-IV, espunto dal DSM-V, considerato un sintomo di diversi disturbi): il paziente tende a fare ostruzionismo senza opporsi apertamente a cose che non gradisce, appare incapace o passivo, ma mira nascostamente a evitare le responsabilità, a controllare e/o punire gli altri; questi soggetti accettano, spesso con lamentele, di eseguire compiti che non vogliono svolgere e poi li compromettono, spesso sabotandoli e, col tempo, diventano sempre più ostili e arrabbiati con il mondo esterno.

Sadismo e masochismo possono manifestarsi anche in altri tipi di personalità; possono presentarsi come sadomasochismo, o in concomitanza col narcisismo e la psicopatia (es. sindrome da manipolazione relazionale). Le analogie alla base di questa divisione sono puramente descrittive, ossia non teoriche né eziologiche. Tra i disturbi di personalità non ancora classificati nel DSM IV abbiamo la cosiddetta personalità sottomessa, attualmente non riconosciuta perché considerata come un insieme di fattori emotivi e non come un disturbo a sé stante.

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