Cancro dello stomaco: esami, diagnosi, stadiazione, classificazione TNM, gravità

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Esofagogastroduodenoscopia

I tumori dello stomaco (o “tumori gastrici”) possono essere distinti in tumori benigni e in tumori maligni (cancro dello stomaco o cancro gastrico). Il cancro dello stomaco è quindi, per definizione, una neoplasia (tumore) di carattere maligno, che colpisce lo stomaco. Il tumore gastrico è la quarta neoplasia più comune in tutto il mondo ed è più comune negli uomini che nelle donne ed in soggetti obesi e fumatori che hanno più di 50 anni di età. L’istotipo più comune è l’adenocarcinoma gastrico (90% dei casi), seguito dal linfoma (7%) e dai sarcomi (3%).
I sintomi e segni di tumore gastrico includono: bruciore allo stomaco, dolore addominale, nausea, perdita di appetito, perdita di peso, ittero, vomito, difficoltà di deglutizione e melena. Il tumore può metastizzare in altri organi, tra cui fegato, polmoni, ossa e linfonodi. Le cause e fattori di rischio includono infezione da Helicobacter pylori, tabagismo, alcolismo, e dieta errata.
La diagnosi si raggiunge in particolare con la gastroscopia, che permette anche di effettuare una biopsia. In molti casi, soprattutto nelle fasi iniziali, la malattia è asintomatica (cioè non dà alcun sintomo) o presenta sintomi poco specifici e sfumati tanto che il tumore gastrico viene diagnosticato precocemente spesso in modo fortuito durante esami eseguiti per altri motivi. Quando i sintomi diventano manifesti in modo importante ed il paziente si reca dal medico, il tumore è purtroppo spesso già grave e in stadio avanzato: la diagnosi tardiva peggiora la prognosi e diminuisce le possibilità di resecabilità ed operabilità.
I trattamenti includono chirurgia, chemioterapia, radioterapia, terapia mirata e cure palliative se il tumore si trova in uno stadio avanzato. Poiché il tumore diviene sintomatico soprattutto nelle fasi tardive e la diagnosi avviene spesso in ritardo, la prognosi è spesso infausta, con un tasso di sopravvivenza a 5 anni inferiore al 10%.

Diagnosi

Gli strumenti usati per la diagnosi di tumore gastrico, sono:

  • anamnesi (raccolta dei sintomi del paziente e della sua storia clinica);
  • esame obiettivo (raccolta dei segni, in particolare esame obiettivo addominale e toracico);
  • esame del sangue venoso;
  • esami del sangue per i marker tumorali come l’antigene carcino-embrionale (CEA) e l’antigene carboidratico (CA 19-9);
  • radiografia del torace con mezzo di contrasto (pasto di bario);
  • radiografia addominale;
  • ecografia addominale;
  • breath test;
  • esame endoscopico (esofagogastroduodenoscopia);
  • biopsia durante l’esame endoscopico con analisi istologica del campione.

Gli strumenti usati per individuare eventuali metastasi, sono:

  • TC (tomografia computerizzata);
  • PET (tomografia ad emissione di positroni);
  • ecografia endoscopica (ecoendoscopia);
  • broncoscopia;
  • altri esami in base all’organo colpito da metastasi.

In molti casi, soprattutto nelle fasi iniziali, la malattia è asintomatica (cioè non dà alcun sintomo) o presenta sintomi poco specifici e sfumati tanto che il tumore gastrico viene diagnosticato precocemente quasi sempre in modo fortuito durante esami eseguiti per altri motivi. Quando i sintomi diventano manifesti in modo importante ed il paziente si reca dal medico, il tumore è purtroppo spesso già grave: la diagnosi tardiva peggiora la prognosi e spesso diminuisce le possibilità di resecabilità ed operabilità. La malattia va sospettata all’anamnesi ed all’esame obiettivo in presenza di sintomi e segni quali disfagia, dolore addominale, dispepia, inappetenza e rapida perdita inspiegabile di peso, specie in pazienti forti fumatori, alcolisti, che si alimentano male e con famigliarità al tumore gastrico. Una neoplasia può essere sospettata a seguito di una serie di radiografie dell’esofago con assunzione di pasto di bario come mezzo di contrasto. La diagnosi viene confermata tramite una endoscopia di esofago e stomaco (esofagogastroscopia) che può includere anche il duodeno (esofagogastroduodenoscopia) che consiste nel passaggio di un tubo flessibile dotato di luce a fibre ottiche e una fotocamera che permette di esaminare la parete esofagea e gastrica. L’associazione di esofagogastroscopia e radiografia con mezzo di contrasto aumenta la sensibilità diagnostica. I tumori esofagei possono verificarsi in qualsiasi punto dello stomaco. Tramite endoscopia si può prelevare un campione biopstico di tessuto, che viene inviato al patologo per essere sottoposte ad esame istologico. L’endoscopia può essere utile anche per applicare uno stent metallico autoespandibile, in modo da rendere pervio il tubo digerente, permettere il passaggio del cibo ed evitare al paziente terminale i fastidi della stenosi.

Individuare metastasi

Ulteriori esami si rendono necessari per valutare la presenza di metastasi: a tal proposito sono utili TC e PET. La TC (tomografia computerizzata) di torace, addome e pelvi può valutare se si è diffuso ai tessuti adiacenti o agli organi distanti. La PET (tomografia ad emissione di positroni) è considerata più precisa rispetto alla sola TC. L’ecografia endoscopica esofagea può fornire alcune informazioni riguardanti il livello di invasione tumorale e la possibile diffusione ai linfonodi regionali. Altri esami ancora possono essere effettuati in base all’organo colpito da metastasi, come ad esempio una TC del cranio in caso di sospetta metastasi cerebrale o una ecografia addominale in caso di sospetto interessamento intestinale od epatico.

Diagnosi differenziale

La diagnosi differenziale si pone principalmente con:

  • gastrite;
  • infezione virale allo stomaco;
  • ulcera gastrica;
  • malattie epatiche;
  • malattie esofagee;
  • sprue tropicale.

Gravità

La gravità di un tumore gastrico viene distinta in cinque stadi, dove lo stadio 0 è quello meno grave e con prognosi migliore, mentre lo stadio IV è quello più grave e con prognosi peggiore. Il fattore prognostico più negativo è la presenza di metastasi, che pone il paziente in quarto stadio.

Stadiazione

La stadiazione si basa sul sistema di classificazione TNM che valuta la gravità di tre parametri:

  • estensione del tumore (T);
  • coinvolgimento o meno dei linfonodi (N);
  • presenza o meno di metastasi a distanza (M).
TX Tumore primitivo non può essere determinato.
T0 Non vi sono prove di un tumore primario
Tis Carcinoma in situ: tumore intraepiteliale senza invasione della lamina propria
T1 Infiltrazione della lamina propria o sottomucosa
T1a Infiltrazione della lamina propria o della tonaca muscolare
T1b Infiltrazione della sottomucosa
T2 Infiltrazione della tonaca muscolare
T3 Infiltrazione al tessuto connettivo sottosieroso senza infiltrazione dell’invasione del peritoneo viscerale o delle strutture adiacenti. T3 include anche i tumori che si diffondono raggiungendo il grande omento, senza penetrazione del peritoneo viscerale che circonda queste strutture.
T4 Infiltrazione degli organi adiacenti (milza, colon, fegato, diaframma, pancreas, ghiandola surrenale, rene, intestino tenue o retroperitoneo)
T4a Infiltrazione della sierosa (peritoneo viscerale)
T4b Infiltrazione degli organi adiacenti (milza, colon trasverso, fegato, diaframma, del pancreas, della parete addominale, surrene, rene, intestino tenue o retroperitoneo)
NX La propagazione di linfonodi locali non può essere valutata
N0 Linfonodi locali non interessati
N1 Metastasi in uno o due linfonodi locali
N2 Metastasi in 3-6 linfonodi locali
N3 Metastasi in sette o più linfonodi locali
M0 Nessuna metastasi a distanza rilevata
M1 Presenza di metastasi a distanza

In base a questi tre parametri, lo stomaco può essere inquadrato in uno dei seguenti stadi, che condizionano le possibilità di cura e la prognosi:

  • Stadio 0: neoplasia limitata al rivestimento interno dello stomaco. Curabile con resezione endoscopica della mucosa quando esso viene trovato precocemente (durante lo screening di routine); altrimenti gastrectomia e linfoadenectomia senza bisogno di chemioterapia o radioterapia.
  • Stadio I: penetrazione della neoplasia al secondo o terzo strato dello stomaco (stadio 1A) o al secondo strato e coinvolgimento linfonodi regionali (stadio 1B). Lo stadio 1A è trattato con la chirurgia, compresa la rimozione dell’omento. Lo stadio 1B può essere trattato con la chemioterapia (5-fluorouracile) e la radioterapia.
  • Stadio II: penetrazione al secondo strato e ai linfonodi più distanti o penetrazione al terzo strato e solo linfonodi locali o tutti e quattro gli strati, ma nessun coinvolgimento linfonodale. Trattamento identico allo stadio I, a volte con l’aggiunta di chemioterapia neoadiuvante.
  • Stadio III: penetrazione al terzo strato e metastizzazione ai linfonodi più distanti o penetrazione al quarto strato e propagazione ai tessuti circostanti e ai linfonodi locali. Trattamento simile allo stadio II; una cura è ancora possibile in alcuni casi.
  • Stadio IV: il tumore si è diffuso ai tessuti circostanti e ai linfonodi più distanti, o ha metastizzato ad altri organi. Una possibilità di cura è raramente possibile a questo stadio. Alcune tecniche per prolungare la vita o migliorare i sintomi sono utilizzabili, tra cui il trattamento laser, la chirurgia e/o il posizionamento di uno stent per mantenere pervio l’apparato digerente e la chemioterapia farmacologica con il 5-fluorouracile, cisplatino, epirubicina, etoposide, docetaxel, oxaliplatino, capecitabina o irinotecano.

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Dott. Emilio Alessio Loiacono
Medico Chirurgo
Direttore dello Staff di Medicina OnLine

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