Mononucleosi: cause, sintomi, contagio, cura, durata in bambini e adulti

MEDICINA ONLINE MEDICO PAZIENTE CONSULTO DIAGNOSI MEDICO DI BASE FAMIGLIA ANAMNESI OPZIONI TERAPIE STUDIO OSPEDALE AMBULATORIO CONSIGLIO PARERE IDEA RICHIESTA ESAME LABORATORIO ISTOLOGICO TUMORE CANCROCon “mononucleosi infettiva” (o “semplicemente mononucleosi“, comunemente chiamata “malattia del bacio” per la sua trasmissibilità attraverso la saliva) si intende una malattia infettiva virale molto contagiosa e diffusa causata dal virus di Epstein-Barr (EBV) o Human herpesvirus 4 (HHV-4). Le cellule bersaglio del virus EBV sono i linfociti B. La denominazione “mononucleosi” è dovuta alla caratteristica eccessiva presenza nel sangue di cellule mononucleate normali (linfociti e monociti) e di cellule mononucleate specifiche.

Diffusione

Oltre il 90% della popolazione dei paesi industrializzati adulta risulta infettato dal virus e possiede gli anticorpi diretti verso antigeni virali; i picchi di infezione sono la prima infanzia nei paesi in via di sviluppo e l’età adolescenziale, dai 15 ai 25 anni, nei paesi industrializzati. Nei Paesi in via di sviluppo è più frequente l’infezione in età infantile, spesso nei primi 5 anni di vita. Il decorso è in genere asintomatico o indistinguibile da quello di una faringite o sindrome influenzale e con sintomi spesso trascurabili. Nell’età giovanile si manifesta, nel 75% dei casi, la forma classica di mononucleosi; in età adulta invece è tipica una forma lieve, con febbre, malessere e debolezza.

Durata

L’infezione acuta dura solitamente 4-6 settimane, anche se in alcuni casi può durare fino a due mesi, specie in soggetti debilitati e/o immunodepressi. L’incubazione, periodo in cui il soggetto è affetto dal virus ma non ha sintomi, oscilla tra 30 e 60 giorni negli adulti mentre tale periodo si riduce a circa 15 giorni nei bambini. Al termine del periodo acuto dell’infezione, il soggetto tende ad avere astenia (mancanza di forze) per alcuni giorni, prima di rimettersi del tutto.

Cause

La mononucleosi infettiva è causata dal virus di Epstein-Barr, un virus a DNA a doppia elica appartenente alla famiglia degli Herpesviridae, sottofamiglia Gammaherpesvirinae. Il virus infetta i tessuti epiteliari orofaringei, provocando faringite e talvolta tosse, e i linfociti B con trasmissione orofaringea. Il virus, una volta entrato in contatto con i tessuti dell’orofaringe si propaga nei linfonodi delle catene cervicali, sede di contatto con i linfociti B. Da qui, in seguito a intensa replicazione virale, i virus vengono dismessi nel sangue, liberi o associati ai linfociti B.
Il virus rimane latente ed asintomatico nell’ospite anche dopo la guarigione. Nei soggetti infettati l’eliminazione del virus con la saliva continua per circa un anno; tuttavia, passato questo periodo, l’eliminazione del virus continua in maniera saltuaria per tutta la vita, ciò è dimostrabile attraverso la positività per il virus nel gargarizzato in circa il 15-20% dei casi di soggetti esposti e asintomatici ed è uno dei principali motivi alla base della sua estrema diffusione.

Virus di Epstein-Barr e tumori

Alla presenza dell’EBV sono associati alcuni rari tumori come il cancro della rinofaringe, la variante africana del linfoma di Burkitt, il linfoma a cellule B (specie in soggetti immunodepressi) e il linfoma di Hodgkin.

Trasmissione e contagio

Il contagio del virus EBV può avvenire tramite uno scambio di saliva sia diretto (motivo per cui l’infezione viene chiamata “malattia del bacio”), ma anche indiretto attraverso le goccioline di saliva emesse durante tosse o starnuti oppure oggetti entrati in contatto con la saliva di un soggetto infetto. Tali goccioline di saliva infetta si deposita sulla superficie di mani, posate, bicchieri, spazzolini, giocattoli per bimbi ed altri oggetti, permettendo la trasmissione indiretta del virus. Anche semplicemente bere dallo stesso bicchiere può determinare contagio. Il contagio può avvenire anche quando il soggetto è infetto ma non ha alcun sintomo, ad esempio perché il virus è nel periodo di incubazione, oppure anche dopo la guarigione, virtualmente per tutta la vita: ciò contribuisce all’estrema diffusione dell’infezione, specie in ambienti dove molti soggetti infetti possono incontrarsi e contagiarsi, dall’ospedale alle mense, dalle chiese fino alle scuole.

Sintomi e segni iniziali

Come abbiamo visto, l’infezione in alcune fasi (come incubazione e dopo la guarigione) può essere del tutto asintomatica. Nella fase acuta, che generalmente può durare da un mese ad un mese e mezzo, possono verificarsi sintomi e segni aspecifici come:

  • febbre, anche elevata (a volte è il sintomo di esordio);
  • faringite;
  • tonsillite;
  • disfagia (difficoltà a deglutire);
  • odinofagia (dolore alla deglutizione);
  • astenia (mancanza di forze);
  • malessere generale;
  • cefalea .

Tali sintomi insorgono dai 30-60 giorni dopo l’esposizione al virus negli adulti e circa 15 giorni nei bambini. L’infezione può essere confusa con quella causata da Streptococcus pyogenes o da Corynebacterium diphtheriae. Dopo circa una settimana dalla presentazione dei sintomi prima elencati, in un caso su tre si presentano piccole lesioni petecchiali a livello della giunzione tra il palato molle e il palato duro, reperto tipico di mononucleosi infettiva.

Altri segni e sintomi

La linfoadenopatia, quasi sempre presente, è riscontrabile tipicamente a livello cervicale laterale, sia nelle catene anteriori sia in quelle posteriori. I linfonodi affetti, delle dimensioni di una nocciola o poco più grandi, hanno una consistenza duro-elastica, sono mobili nei piani profondi e superficiali, non si associano ad alterazioni della cute sovrastante e sono intensamente dolenti alla palpazione. Benché le zone cervicali siano le più colpite, la linfoadenopatia può essere apprezzabile a livello di tutte le stazioni linfonodali superficiali, come i siti epitrocleari, ascellari, inguinali e poplitei. Anche le stazioni profonde, qualora indagate, possono mostrarsi ingrossate.

La splenomegalia (aumento del volume della milza) compare nella metà dei casi e può associarsi a modesta epatomegalia (aumento del volume del fegato); in circa il 9% può inoltre presentarsi ittero.

Un esantema (rash aspecifico) a volte rubelliforme, altre volte scarlattiniforme, morbilliforme o urticarioide, si presenta nel 10% dei casi ed è spesso associato a terapia empirica della faringite con penicilline semi-sintetiche, come l’ampicillina.

Un’iperemolisi è evidenziabile nel 3% dei casi e si associa alla presenza di IgM anti eritrociti indagabili con il test di Coombs. Questo tipo di anemia immunoemolitica insorge sovente tra la 3ª e la 4ª settimana, con regressione spontanea dopo circa 2 mesi. La stessa patogenesi immunologica è causa di piastrinopenia che tuttavia non si associa a fenomeni emorragici. Altri segni e sintomi associabili sono l’angina tonsillare e meno spesso diarrea e dolori addominali.

Complicazioni

Gravi complicanze insorgono in circa il 5% dei casi di mononucleosi infettiva.
La complicazione grave più frequente è la rottura della milza, a rischio nei casi (circa il 50%) in cui questa sia ingrossata (splenomegalia); tale evento può esitare verso emorragie interne che possono provocare lo stato di shock ipovolemico o la morte del paziente. Altre complicazioni possibili, sono:

  • anemia emolitica;
  • piastrinopenia;
  • sovrainfezione batterica faringo-tonsillare (frequente);
  • sindrome di Guillain-Barré;
  • infezione cronica attiva (CAEBV);
  • neoplasie;
  • epatite fulminante (rara);
  • meningite (rara);
  • encefalite (molto rara);
  • morte del paziente (molto rara).

Le complicazioni sono tanto più probabili in caso di depressione del sistema immunitario, come in caso di forti stress psico-fisici o AIDS. La mononucleosi sembra essere un fattore di rischio per la sclerosi multipla.

Diagnosi

Il medico per la diagnosi e la diagnosi differenziale si serve principalmente di anamnesi, esame obiettivo ed esami di laboratorio. Emocromo e formula leucocitaria mostrano leucocitosi (10.000-20.000 leucociti, talora 50.000, per mm3), con inversione della formula leucocitaria verso la linfo-monocitosi (50-60%). Allo striscio periferico è inoltre possibile rilevare le cosiddette “cellule linfomonocitoidi” (plasmacellule attivate) e i virociti (che costituiscono il 10-20% dei leucociti), la cui morfologia è stata descritta nel paragrafo patogenesi. Una lieve piastrinopenia può essere presente, mentre una modesta anemia con reticolocitosi e bassi o assenti valori di aptoglobina è indicativa di emolisi. La diagnosi specifica viene posta attraverso la reazione di Paul-Bunnell, in grado di dimostrare gli anticorpi eterofili presenti in corso di mononucleosi infettiva. Questo test è stato sostituito dal più rapido “monotest” che tuttavia risulta nel 25% dei casi falsamente negativo e in un 10% falsamente positivo, in particolar modo in casi di infezione da rosolia, citomegalovirus, HIV o Herpesviridae, e di malattie autoimmuni come lupus eritematoso sistemico e artrite reumatoide. La sierologia dimostra la presenza di IgM anti-VCA e anti-EA in corso di fase acuta. Questi anticorpi scompaiono con la remissione sintomatologica e lasciano il posto alle IgG anti-VCA e anti-EBNA che rimangono positive per tutta la vita. Nei neonati e bambini piccoli, sono necessari altri tipi di test, come la ricerca del DNA virale nei linfociti B del sangue periferico. La bilirubinae la fosfatasi alcalina sono spesso poco elevate. Le transaminasi possono invece raggiungere valori superiori a 200.

Diagnosi differenziale

In tutte le forme similari è negativa la sierologia per anticorpi eterofili da cui l’apposito test, reazione di Paul-Bunnell. La diagnosi differenziale si pone con le seguenti manifestazioni:

  • Mononucleosi da Citomegalovirus, in cui è raro il coinvolgimento della faringe e negatività sierologica;
  • Toxoplasmosi, con quadro simile ma più blando e con negatività sierologica;
  • Leucemia acuta, che tuttavia si associa a manifestazioni emorragiche, a grave anemia e leucopenia e uno striscio periferico a cellularità monomorfa;
  • Rosolia, a causa della linfoadenopatia cervicale, dell’astenia e dell’esantema; tuttavia la sierologia distingue i due quadri;
  • Difterite;
  • Epatite;
  • Faringiti batteriche.

Terapie

Contro la mononucleosi non vi sono cure specifiche; anche gli antivirali di ultima generazione hanno una efficacia ancora da dimostrare definitivamente. L’agente responsabile della malattia è un virus per cui è inadeguato ricorrere agli antibiotici per curare la mononucleosi; questo è indicato solo nel 10-20% dei casi, quando si associa una sovrainfezione faringotonsillare batterica e, come prima detto, si devono preferire i macrolidi alle penicilline. Il trattamento antibiotico può, invece, addirittura avere effetti nocivi come reazioni simil-allergiche. La terapia è il riposo a letto fino alla scomparsa della febbre, associata a presidi analgesici e antipiretici (FANS) per alleviare le manifestazioni della malattia. Durante la malattia non sono previste restrizioni dietetiche.
È necessario e fondamentale evitare attività fisica pesante o che preveda traumatismi per circa 2 mesi, al fine di scongiurare la rottura della milza; in caso di faringite grave con problemi di respirazione, o piastrinopenia o soppressione midollare, rare complicanze, sono indicati corticosteroidi, come il prednisone.
Nel raro caso cui si manifesti sindrome di Guillain-Barré si deve ricorrere alla terapia immunoglobulinica e può essere presa in considerazione la terapia con plasmaferesi per un trattamento di lungo periodo delle complicanze di tipo polineuropatico.

Prognosi

Nella maggioranza dei casi, comunque, la malattia decorre in non più di 4 settimane senza complicazioni di alcun tipo. Se, invece, sono presenti pregressi quadri di immunodeficienza la mononucleosi può risultare una malattia molto grave e con esiti letali. In ogni caso i sintomi possono persistere per mesi dopo la guarigione.

Mortalità

La morte nel paziente con mononucleosi è una eventualità molto remota ma che non può essere esclusa del tutto. Essa, in individui altrimenti sani, è legata a complicanze gravi come la rottura della milza, che però è facilmente prevenibile. Il rischio di mortalità è più elevato in soggetti debilitati, come gli anziani o i soggetti malnutriti per difetto, o in quelli con patologie del sistema immunitario, come l’AIDS: in tale gruppo di pazienti la morte può verificarsi in caso di:

  • epatite fulminante;
  • miocardite virale;
  • encefaliti;
  • altre infezioni batteriche opportunistiche successive.

Prevenzione

Come per tutte le malattie infettive la prima forma di prevenzione è l’igiene personale e dei luoghi dove potenzialmente molte persone infette possono incontrarsi e contagiarsi. Specialmente nel caso si abbiano contatti con un malato è fondamentale evitare di condividere stoviglie, cibo, occhiali e utensili. È inoltre raccomandato di evitare di baciare i soggetti affetti anche nei giorni successivi al termine delle manifestazioni cliniche. E’ importante che il malato usi fazzoletti quando starnutisce o tossisce.

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