Trabeculectomia: convalescenza, complicanze, rischi, recupero

MEDICINA ONLINE VISTA OCCHIO NERVO OTTICO 2 CRANICO CHIASMA OTTICO MIOPIA CECITA FUNZIONE PALLIDO GLAUCOMA RETINA PUCKER MACULARE RETINOBLASTOMA DISTACCO VITREO UMOR CATARATTA OFTALMOLOGOCon “trabeculectomia” ci si riferisce ad un intervento chirurgico oculistico che la lo scopo di arrestare la progressione del danno oculare provocato da una pressione intraoculare cronicamente elevata caratteristica del glaucoma. E’ un intervento chirurgico invasivo quindi dovrebbe essere effettuato solo su pazienti con diagnosi certa di glaucoma e che abbiano dimostrato una scarsa risposta ai farmaci (colliri ipotonizzanti) e/o una scarsa tolleranza nei loro confronti.

Controindicazioni

L’intervento è adatto alla maggioranza dei pazienti ad eccezione di quelli con glaucoma allo stadio terminale: in tali casi non porterebbe ad alcun beneficio.

Preparazione

Nei gironi precedenti generalmente il paziente è invitato ad instillare specifici colliri prescritti dal medico; il giorno precedente dell’intervento il paziente si deve presentare per la verifica della pressione oculare ed un controllo generale.

Intervento

L’intervento prevede l’asportazione di una piccola porzione profonda di tessuto oculare esterno (limbus corneo-sclerale contenente il trabecolato e il canale di Schlemm) creando una sorta di “sportellino” per far defluire l’umor acqueo, facendo così diminuire la pressione interna dell’occhio. Più precisamente lumor acqueo filtra attraverso uno spazio che si trova sotto la congiuntiva e fuoriesce dall’occhio dalla parte anteriore chiamata “camera” mediante una fistola creata chirurgicamente. La parte di occhio asportata durante l’intervento è un piccolo tassello di tessuto sclero-corneale delle dimensioni di circa 1 x 3 mm e al di sopra dell’area di filtrazione viene suturata la congiuntiva.

Anestesia

La trabeculectomia negli adulti viene praticata in anestesia locale mediante un’iniezione retrobulbare di circa 3 cc di anestetico. La trabeculectomia nei bambini viene invece praticata in anestesia

Durata

La durata trabeculectomia è generalmente di circa 30-45 minuti, salvo complicazioni che potrebbero prolungarne la durata.

E’ dolorosa, fastidiosa o rischiosa?

Durante una trabeculectomia il paziente viene fatto sdraiare su una poltrona. L’occhio rimane scoperto, invece il viso e la maggior parte del corpo vengono coperti con un telo sterile steso su supporti che mantengono liberi naso e bocca per respirare. Durante l’intervento il paziente non avverte alcun dolore grazie all’anestesia mentre potrebbe essere fastidioso il momento in cui quest’ultima viene somministrata. L’operazione è generalmente ritenuta sicura se eseguita da un chirurgo esperto, tuttavia alcune complicanze possono presentarsi.

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Complicanze intraoperatorie

I rischi e complicanze che possono verificarsi durante l’operazione sono le emorragie, l’allergia a materiali e sostanze usati per l’operazione e l’anestesia, traumi a strutture vicine a quelle operate.

Complicanze nel postoperatorio

Le complicanze postoperatorie includono:

  • peggioramento dell’opacità del cristallino;
  • perdita di 3 o più linee di acuità;
  • infezioni;
  • sanguinamenti;
  • eccessivo deflusso dell’umor acqueo verso l’esterno che causa una riduzione della pressione intraoculare (ipotono);
  • formazione di aderenze nell’angolo della camera anteriore dell’occhio (goniosinechie) e di anomale dislocazioni dell’umore acqueo appena formato;
  • inefficacia del trattamento con necessità di nuovo intervento (ad esempio con innesto di impianto drenante.

Convalescenza, tempi di recupero e guarigione

La chirurgia del glaucoma viene eseguita in regime di day-surgery, senza ricovero notturno: il paziente può quindi tornare a casa subito dopo l’intervento (non deve guidare e deve essere accompagnato da altra persona). I controlli postoperatori vengono eseguiti fin dal primo giorno e sono essenziali per la buona riuscita dell’intervento, in quanto consentono al chirurgo di controllare se la pressione intraoculare ha raggiunto il valore desiderato e, qualora sia troppo bassa o alta, di adottare i provvedimenti del caso.
Nei primi giorni dopo l’intervento, quando i processi cicatriziali sono ancora all’inizio e non vi è alcun ostacolo alla filtrazione lungo il tubo di silicone, vi potrebbe essere il rischio di ipotono (abbassamento eccessivo della pressione intraoculare). Nelle prime 2-3 settimane dopo l’intervento la pressione intraoculare potrebbe subire delle fluttuazioni della pressione sia “in alto” che “in basso” ma più spesso tendenti verso valori elevati, che superano i 20 mmHg). Una terapia medica adeguata è di norma in grado di controllare sia l’eventuale ipertono sia la possibile comparsa di dolore o fastidio all’occhio. In alcuni pazienti tuttavia, l’eccessivo abbassamento o innalzamento della pressione intraoculare può essere risolto soltanto con un secondo intervento chirurgico.
Per circa un mese dopo l’intervento il paziente deve instillare alcuni colliri, necessari per ridurre l’infiammazione e per prevenire le infezioni.
Nelle prime 3-4 settimane dopo l’intervento occorre fare grande attenzione a:

  • non compiere sforzi eccessivi (ad esempio sollevamento pesi) perché questo potrebbe comportare una brusca alterazione della pressione oculare;
  • evitare l’esposizione al sole;
  • evitare gli sport acquatici (nuoto);
  • evitare lo sfregamento degli occhi;
    evitare qualunque trauma all’occhio operato;
  • dormire sul lato opposto all’occhio operato;
  • applicare sull’occhio operato l’apposito copriocchio in plastica trasparente durante la notte.

Il dolore può essere controllato con paracetamolo (Tachipirina) o FANS (antinfiammatori non steroidei) solo dopo parere positivo del medico.
Nei primi due mesi le visite di controllo sono settimanali. A partire dal terzo mese vengono riprogrammanti controlli a distanza variabile in base al decorso postoperatorio. I tempi di recupero sono generalmente di circa 3-4 settimane ma variano decisamente in funzione di molti fattori come età del paziente e sue eventuali altre patologie.

Successo della trabeculectomia

Il trattamento è efficace in molti casi. A quattro anni dall’operazione l’obiettivo di mantenere una pressione intraoculare minore o uguale a 18 mmHg, è raggiunto in circa il 70% dei pazienti, anche se tale valore è fortemente influenzato da vari fattori come età del paziente, sue eventuali altre patologie e bravura del chirurgo.
Gli eventuali insuccessi nella trabeculectomia sono legati generalmente ad una cicatrizzazione che ostacola il deflusso dell’umor acqueo: per prevenire questo processo (che si manifesta rapidamente specie nei giovani o nei diabetici) si usano sostanze particolari che inibiscono la proliferazione del tessuto cicatriziale (antimetaboliti) o si procura artificialmente un aumento del deflusso innestando un impianto drenante.

Impianti drenanti

Qualora una o più trabeculectomie non siano riuscite ad ottenere la riduzione pressioria desiderata a causa dei processi cicatriziali, oppure il rischio di fallimento della trabeculectomia sia considerato troppo alto, la scelta del chirurgo ricade sugli impianti di drenaggio, come quello di Baerveldt o quello di Molteno. Questi dispositivi prevedono il deflusso dell’umore acqueo attraverso un piccolo tubo in silicone la cui estremità viene introdotta all’interno dell’occhio. L’estremità opposta del tubo in silicone si raccorda ad un guscio in materiale sintetico, il quale viene suturato alla parete esterna dell’occhio. Il guscio consente la creazione di uno spazio all’interno del quale l’umore acqueo può raccogliersi indipendentemente dai processi cicatriziali.
L’impianto di Baerveldt e quello di Molteno rappresentano oggi gli impianti di scelta; numerosi studi hanno dimostrato che essi offrono importanti vantaggi in termini di sicurezza e di efficacia. Entrambi sono costituiti da un tubo di silicone (con diametro esterno di 0,6 mm ed interno di 0,3 mm) inserito su un guscio anch’esso di silicone. Il guscio è sottile (spessore di 1 mm) e flessibile. L’intervento dura circa un’ora e viene eseguito in anestesia locale. Le principali indicazioni all’intervento sono:

  • fallimento di precedente intervento antiglaucomatoso;
  • glaucomi afachici e pseudofachici, in quanto gli occhi già sottoposti ad estrazione di cataratta (con o senza l’impianto di una lente artificiale) possono presentare reazioni cicatriziali eccessive, che in alcuni casi richiedono l’utilizzo di un impianto di drenaggio;
  • glaucoma in occhi sottoposti a trapianto di cornea;
  • glaucoma uveitico;
  • glaucoma da emulsione di olio di silicone;
  • glaucoma pediatrico.

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