Politrauma: definizione, gestione, stabile ed instabile

MEDICINA ONLINE CUORE ELETTROCARDIOGRAMMA SINUSALE DEFIBRILLATORE CARDIOVERSIONE SPONTANEA ELETTRICA SHOCK FARMACOLOGICA FARMACI URGENZA EMERGENZA MASSAGGIO CARDIACO ARRESTO RESPIRAZIONE BOCCA RIANIMAZIONE ECG FIBRILLATORE Con “politrauma” o “politraumatizzato” in medicina si indica per definizione un paziente ferito che presenta lesioni associate a carico di due o più distretti corporei (cranio, rachide, torace, addome, bacino, arti) con con compromissione attuale o potenziale delle funzioni vitali (respiratorie e/o circolatorie).

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Cause

La causa dei traumi multipli è generalmente legata a grave incidente automobilistico ma qualsiasi tipo di evento caratterizzato da una forza capace di intervenire su più punti dello stesso organismo, è capace di risultare in un politraumi. Il paziente politraumatizzato è spesso grave o molto grave. Tra i pazienti morti per politrauma:

il 50% dei politrauma muore in pochi secondi o minuti dall’evento, a causa di rottura di cuore o grossi vasi, di lacerazione del tronco dell’encefalo o di emorragia cerebrale grave;
il 30% dei politrauma muore durante la golden hour, a causa di emopneumotorace, shock emorragico, rottura di fegato e milza, ipossiemia, ematoma extradurale, spostamento del corpo con peggioramento della situazione iniziale o errati interventi medici;
il 20% dei politrauma muore nei giorni o settimane successivi a causa di sepsi, problemi respiratori, arresto cardiaco o insufficienza acuta multiorgano (MOF).

L’intervento corretto, tempestivo ed efficace del soccorso specifico permette di aumentare le probabilità di sopravvivenza dell’infortunato, riducendo il rischio di danni secondari.

Gestione del politrauma

Al fine di rendere standard le sequenze seguite dal team che svolge il soccorso, quest’ultimo si suddivide in varie fasi, chiamate “anelli”, che sono le seguenti:

Fase preparatoria e di allarme – In questa fase le équipe sono responsabili della corretta preparazione dei mezzi e dei presidi che costituiscono la dotazione necessaria. La centrale operativa è responsabile, sulla base delle informazioni di cui viene in possesso, dell’allertamento dell’equipe più adeguata alle necessità.
Valutazione dello scenario e triage – All’arrivo ciascun soccorritore è responsabile della gestione della sicurezza e della valutazione del rischio. Rientrano negli obblighi previsti dalla legge l’individuazione di un responsabile e l’adozione dei dispositivi di protezione individuale che devono essere correttamente indossati ed in perfetta efficienza.
Controlli primari e secondari – Alle necessarie valutazioni delle funzioni vitali, corrispondono sempre le azioni previste dai protocolli di primo soccorso e di rianimazione e l’allertamento delle unità di soccorso avanzato (ALS). Detti controlli vengono mnemonicamente identificati con la sigla ABCDE.
Comunicazione con la centrale operativa – Durante questa fase, oltre alla selezione e all’assegnazione della destinazione, viene verificata l’opportunità di fare intervenire mezzi di trasporto alternativi o pianificare un rendez-vous con un’équipe ALS.
Trasporto con monitoraggio – Durante questa fase, oltre al continuo monitoraggio delle funzioni vitali del paziente, potranno essere fornite all’unità ospedaliera le informazioni sui parametri vitali e di tutte quelle che permettano di preparare la struttura ad accogliere e trattare un ferito grave.
Trattamento sanitario in ospedale.

Esiste una importante e semplice regola generale per ricordarsi come fornire soccorso ad un paziente da politrauma, basato sulle prime lettere dell’alfabeto:

Airways: ovvero “vie respiratorie”, in quanto controllarne la pervietà (ovvero la possibilità dell’aria di passarvici attraverso) rappresenta la prima e più contingente condizione alla sopravvivenza del paziente;
Breathing: ovvero “respiro”, inteso come “qualità del respiro”; correlato con il punto precedente, si arricchisce di significato clinico neurologico, in quanto alcune lesioni cerebrali danno pattern respiratori caratteristici (ovvero quanto/come/in che modo il paziente compie atti respiratori), come ad esempio il respiro di Cheyne-Stokes;
Circulation: ovvero “circolazione”, in quanto ovviamente il corretto funzionamento del sistema cardiocircolatorio (e con i due punti precedenti cardio-polmonare) è essenziale alla sopravvivenza;
Disability: ovvero “disabilità”, particolarmente importante se si ha sospetto di lesione spinale o più in generale del sistema nervoso centrale, in quanto può accadere che lesioni in questo distretto inducano una condizione di shock il quale, nelle sue prime fasi, potrebbe essere non rilevabile se non che da un occhio esperto, e potrebbe portare “silenziosamente” a morte il politraumatizzato (non a caso talvolta si parla di shock spinale);
Exposure: ovvero “esposizione” del paziente, spogliandolo alla ricerca di eventuali lesioni, salvaguardando nel contempo la privacy e la temperatura (può essere anche interpretato come E-nviroment).

Per approfondire: Regola ABC, ABCD e ABCDE in medicina d’urgenza: cosa deve fare il soccorritore

Pronto soccorso

Giunto in pronto soccorso il paziente politraumatizzato verrà sottoposto a tutti gli accertamenti che le linee guida per il trauma impongono. Vengono eseguiti in genere, valutazioni secondarie per il trauma, emogasanalisi, ed esami ematochimici con rilevazione del gruppo sanguigno seguiti da indagini radiologiche, le quali dipenderanno dal grado di stabilità emodinamica.

Paziente politrauma stabile

Se un paziente è stabile dal punto di vista emodinamico si potranno effettuare, oltre alle indagine di base ecoFAST, RX del torace e del bacino, anche indagini TC total body sia senza che con mezzo di contrasto che possano evidenziare lesioni neurologiche ed ai grossi vasi. Le indagini diagnostiche radiologiche effettuate in un politrauma severo emodinamicamente stabile sono in genere:

ecografia FAST;
RX torace;
RX bacino;
TC cranio;
TC rachide cervicale;
TC torace;
TC addome.

Eventualmente possono essere eseguite indagini più approfondite come angiografie e risonanza magnetica; in particolare la RM viene eseguita alla colonna vertebrale se si sospettano lesioni mieliche (del midollo spinale), poiché la TC evidenzia la parte prettamente ossea della colonna e non è un’indagine utile per lo studio del midollo spinale. La RM può inoltre essere eseguita per lo studio della fossa cranica posteriore, ed in particolare per sottili ematomi, che non sono evidenziati in modo soddisfacente alla TC. Le radiografie degli arti in genere vengono eseguite al termine degli esami sopra indicati. La RX del rachide cervicale non è utile per lo studio approfondito delle lesioni ossee, poiché non evidenzia bene le vertebre C1 e C2 e non sarebbe sufficiente per capire la sede della frattura vertebrale.

Paziente politrauma instabile

Se un paziente politraumatizzato è emodinamicamente instabile, ad esempio per emorragie esterne od interne (o entrambe) attive, non risolte dopo la somministrazione di cristalloidi, colloidi e/o plasma fresco congelato e sangue, il paziente non verrà sottoposto ad indagini TC, ma ad indagini base e successivamente verrà sottoposto ad intervento chirurgico atto a risolvere le complicanze causanti instabilità. Se un paziente arriva in PS instabile ma in seguito viene stabilizzato attraverso i presidi terapeutici, il trauma team potrebbe valutare se eseguire indagini più approfondite (come la TC). In particolare, le indagini radiologiche eseguite in un paziente politraumatizzato instabile (che rimane instabile dopo terapia)in genere consistono in: -ecografia (possibilmente non FAST) -RX torace -RX bacino -RX rachide cervicale La RX del rachide cervicale non viene sempre eseguita.

Dopo le indagini

Al termine di tutte le indagini diagnostiche, nel paziente stabile viene valutata la necessità di intervento chirurgico o vengono impostati per i giorni successivi possibili operazioni. Il paziente instabile viene portato in genere in sala operatoria al termine delle indagini di base e sarà sottoposto ad indagini più approfondite al termine della chirurgia ed eventualmente ad operazioni chirurgiche secondarie nei giorni successivi. I pazienti politraumatizzati in genere vengono ricoverati nei reparti di terapia intensiva, conosciuti semplicemente come “rianimazione” o nei reparti di terapia intensiva neurochirurgica.