Con il termine “amputazione” (in inglese “amputation”) in medicina si intende il taglio e la rimozione permanente di una parte più o meno ampia del corpo umano o di tessuto con tutte le sue componenti (cioè pelle, vasi sanguigni e linfatici, nervi, ossa e muscoli) che può avvenire per varie cause, tra cui le più diffuse sono:

• amputazione chirurgica: l’asportazione della parte interessata viene effettuata in genere per controllare processi patologici in atto con lo scopo di evitare complicanze gravi, ad esempio viene eseguita per gestire complicanze vascolari (come nel diabete cronico e non trattato) o controllare un processo patologico in atto (come un tumore maligno). Una amputazione chirurgica può essere usata sia a scopo preventivo (per prevenire le conseguenze di una patologia) che terapeutico (per eliminare la causa di una malattia);
• perdita accidentale traumatica: è il tipo di amputazione può verificarsi dopo traumi, ad esempio incidenti stradali o infortuni sul lavoro, dove l’arto può essere tranciato di netto, schiacciato o strappato; in questo caso la parte del corpo può essere tranciata di netto o solo in parte (successivamente i medici in alcuni casi riescono ad attaccare la parte tranciata oppure rimuoverla del tutto se irrecuperabile); 
• perdita accidentale spontanea: la caduta spontanea di una estremità del corpo, ad esempio di dito o sua parte, può risultare da un grave processo morboso non trattato, come una prolungata ischemia che porta a necrosi (morte del tessuto) ed a cancrena.

Qualsiasi parte del corpo può essere interessata da amputazione, ad esempio amputazione dell’orecchio o sue parti, tuttavia nella maggioranza dei casi nel linguaggio comune con amputazione ci si riferisce a rimozione permanente di un arto superiore o inferiore (cioè braccio o gamba) o di una sua parte (ad esempio uno o più dita di mano o piede). In realtà, per definizione, il termine “amputazione” si riferisce espressamente all’asportazione totale di un arto o di un suo segmento (non di altre parti del corpo), tuttavia per estensione, nell’uso medico, il termine è riferito anche ad altri organi, come ad esempio “amputazione della mammella” (ad indicare la mastectomia) o “amputazione del pene” (ad indicare penectomia) o “amputazione dell’ano e del retto” o amputazione addomino-perineale in caso di rimozione di ano e retto. In questo articolo ci riferiremo all’amputazione in generale, ma più approfonditamente di quella che riguarda gli arti inferiori o superiori e loro parti. Quando l’amputazione avviene a livello di una articolazione (ad esempio gomito, ginocchio o polso), si parla più correttamente di “disarticolazione“. Per approfondire leggi: Differenza tra amputazione e disarticolazione con esempi

Moncone

L’estremo di un arto amputato è detto “moncone d’amputazione” ed è organizzato dal chirurgo in modo tale da “chiudere” l’inevitabile grossa ferita provocata dalla perdita di arto o segmento d’arto che avviene con una amputazione. Per approfondire, leggi: Moncone dopo amputazione: caratteristiche, complicanze, cura

Amputazione chirurgica

L’amputazione chirurgica è un intervento eseguito con vari scopi, ad esempio per controllare:

• dolore;
• traumi irreparabili;
• processi patologici severi e progressivi che, se non interrotti, si propagherebbero in altre zone dell’organismo con conseguenze anche mortali.

La maggior parte di questi interventi è praticata per gestire le complicanze vascolari periferiche correlate soprattutto al diabete, all’arteriosclerosi ed alle cancrene arteriose (ad esempio morbo di Bürger). L’amputazione può essere utilizzata per impedire l’estensione di un tumore maligno particolarmente aggressivo o per limitare i danni di necrosi estese di tessuto. In alcuni casi l’amputazione chirurgica avviene per motivi estetici, ad esempio per eliminare uno o più dita in sovrannumero (polidattilia). Prima dell’intervento, il chirurgo, il protesista e il fisioterapista si consultano per pianificare e stabilire gli obiettivi del soggetto che richiede l’amputazione. Il protesista è un esperto che applica, costruisce e regola gli arti artificiali (protesi) e fornisce consulenza su come usarli. Gli esercizi usati nella riabilitazione possono essere avviati prima dell’amputazione. Per approfondire, leggi anche: Amputazione chirurgica: quando si effettua, tecniche, rischi, complicanze

Amputazione traumatica

L’amputazione da trauma fisico si verifica spesso in caso di incidenti stradali o di infortuni sul lavoro o ancora a causa di armi da fuoco o esplosivi. Alcune volte l’amputazione è “parziale” e si “completa” alcuni giorni dopo a causa delle complicazioni mediche o sono i medici stessi che optano per l’amputazione chirurgica perché la situazione è irreparabile. In alcuni casi un arto amputato può essere riapplicato chirurgicamente. In caso di amputazione di pollice della mano, a volte si preleva parte dell’alluce dal piede del paziente e si applica al posto del pollice. L’amputazione traumatica di un arto crea un pericolo immediato di morte per emorragia: pensiamo ad esempio alla grande quantità di sangue che si perde con l’amputazione traumatica di un arto inferiore a causa della sezione dell’arteria femorale e della grande pressione al suo interno che crea una vero e proprio intenso zampillo dal moncone.

Leggi: Alex Zanardi e l’incidente che ha cambiato per sempre la sua vita

Amputazione spontanea

L’amputazione spontanea si verifica soprattutto negli arti affetti da gangrena (cancrena). La cancrena è provocata generalmente da un carente apporto sanguigno nella parte interessata (ischemia) che porta a necrosi del tessuto. La parte interessata si stacca letteralmente da sola. L’amputazione spontanea è spesso causata da gravi lesioni traumatiche, congelamento ed infezioni.

FOTO DI DITA AMPUTATE

Forme di amputazione meno diffuse

Tra le cause meno diffuse di amputazione, almeno in Italia ed attualmente, sono:

• amputazione di mani o dei piedi come punizione legale per le persone che hanno commesso crimini, ad esempio furti (Arabia Saudita, Yemen, Emirati Arabi Uniti e Iran);
• amputazione come ferita di guerra e atti di terrorismo;
• amputazione a causa di mine antiuomo o altri residui bellici;
• amputazione eseguita per chiedere riscatto in caso di rapimento (pratica in uso anche in Italia alcuni decenni fa);
• autoamputazioni eseguite per scopi fraudolenti come ad esempio per intascare i soldi di una assicurazione
• autoamputazioni eseguite quale forma estrema di protesta;
• autoamputazioni eseguite per evitare di provare un dolore insopportabile circoscritto in una parte del corpo, che non diminuisce nonostante l’uso di farmaci;
• autoamputazioni eseguite per sfuggire ad un pericolo o alla prigionia: famoso è stato il caso del ventisettenne Aron Ralston che nel 2003 si è autoamputato l’avambraccio usando il suo coltellino dopo che era rimasto bloccato sotto un masso mentre faceva escursionismo nello Utah (da questa storia è stata tratta il famoso film “127 ore“, diretto e sceneggiato nel 2010 dai premi Oscar Danny Boyle e Simon Beaufoy, con James Franco nel ruolo di Ralston. Un altro riferimento all’autoamputazione a scopo di sopravvivenza è contenuto nell’episodio 11 della serie tv fantascientifica “Love Death and Robots“, chiamato “Dare una mano”;
• autoamputazioni eseguite come conseguenza del disturbo dell’identità dell’integrità corporea (BIID), un raro e grave disturbo psichiatrico in cui il soggetto avverte una parte del corpo come estranea e desidera rimuoverla. Per approfondire leggi: Disturbo dell’identità dell’integrità corporea: voler essere disabili e Xenomelia: quando un proprio arto è percepito come estraneo e lo si vuole amputare;
• amputazione congenita: si verifica quando il feto è ancora nell’utero, è rara ed è causata quasi sempre dalla presenza di una briglia della membrana amniotica che stringe un arto del feto determinandone l’amputazione;
• tradizioni culturali o religiose: alcune tradizioni prevedono la pratica di amputazioni minori come rito d’iniziazione ad esempio nel passaggio tra l’età infantile e quella adulta. Alcune tribù africane e gli aborigeni australiani, ad esempio, praticano circoncisione o mutilazioni dell’apparato sessuale femminile (infibulazione e clitoridectomia) anche molto pericolose e che possono innescare patologie e mortali, come infezioni sistemiche ed emorragie.

Per approfondire:

• Infibulazione: cos’è, etimologia, scopi, conseguenze, in Italia, leggi
• Differenza tra pene circonciso e normale: vantaggi e svantaggi
• Bambino di 2 anni muore dopo circoncisione, grave il fratello: arrestato presunto medico

Motivi frequenti di amputazione

Tra i motivi diretti ed indiretti più frequenti di amputazione, ricordiamo sinteticamente:

• incidenti stradali;
• infortuni sul lavoro;
• tumori alle ossa come osteosarcoma e osteocondroma;
• qualsiasi tipo di cancro in fase avanzata (con metastasi);
• gravissime ferite ad un arto, ad esempio causate da ordigno esplosivo durante una guerra;
• gravi e cronici problemi di circolazione che privano cronicamente i tessuti dell’apporto sanguigno (ad esempio vasculopatie gravi);
• artrosi deformante;
• cancrena (anche chiamata “gangrena”);
• gravi infezioni alle ossa come l’osteomielite;
• aterosclerosi grave;
• parti del corpo esposte a lungo a temperature troppo alte o troppo basse;
• complicanze del diabete (la prima causa di amputazione non traumatica di arto) come:
  • infezioni da piede diabetico;
  • problemi di circolazione;
• deformità delle dita e/o degli arti:
  • deficit focale del femore prossimale;
  • emimelia fibulare;
  • polidattilia (dita in numero superiore al normale);
• sepsi con necrosi periferica;
• mastectomia (amputazione del seno) per cancro alla mammella.

Leggi anche:

• Differenza tra tumorectomia, quadrantectomia e mastectomia al seno
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Parti soggette ad amputazione

Le amputazione chirurgiche sono distinte in due tipi:

• amputazioni minori: asportazione delle dita o di sezioni minime di arto;
• amputazioni maggiori: asportazione di ampie sezioni di arto, ad esempio sopra o sotto il gomito o sopra o sotto il ginocchio.

Se possibile si conserva l’articolazione, in caso contrario si parla di disarticolazione cioè una amputazione eseguita a livello di un’articolazione.

Esempi di amputazione degli arti superiori

Esempi di amputazione chirurgica degli arti superiori, in ordine di “gravità” sono:

• amputazione di una o più dita della mano;
• amputazione del metacarpo;
• disarticolazione del polso;
• amputazione trans-radiale (“amputazione dell’avambraccio” o “amputazione sotto il gomito”);
• disarticolazione del gomito;
• amputazione trans-omerale (“amputazione sopra al gomito”);
• disarticolazione della spalla (“amputazione dell’intero arto superiore in corrispondenza dell’articolazione della spalla”).

La tecnica di Krukenberg, è una particolare amputazione trans-radiale che utilizza le ossa di ulna e radio per creare un moncone simile ad una tenaglia la quale offre al paziente la restituzione di una certa “manualità”.

Esempi di amputazione degli arti inferiori

Esempi di amputazione chirurgica degli arti inferiori, in ordine di “gravità” sono:

• amputazione di uno o più dita del piede;
• amputazione parziale del piede (tecniche di Chopart e Lisfranc);
• disarticolazione della caviglia (amputazione di Syme e di Pyrogoff);
• amputazione trans-tibiale (“amputazione sotto al ginocchio”);
• amputazione della rotula (“disarticolazione del ginocchio”);
• amputazione trans-femorale (“amputazione sopra al ginocchio”);
• disarticolazione dell’anca (“amputazione dell’intero arto inferiore in corrispondenza dell’articolazione dell’anca”).

L’emipelvectomia è l’asportazione chirurgica di metà del bacino e dell’arto inferiore omolaterale, praticata spesso in caso di tumori maligni o metastasi ossee estese ad anca e osso sacro. L’amputazione con rotazione di Van-Ness prevede che il piede venga ruotato di 180° e così suturato: ciò consente l’uso dell’articolazione della caviglia come se fosse un ginocchio e garantisce maggior efficacia della protesi.

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Possibili complicanze

Le possibili complicanze dell’amputazione di un arto, comprendono:

• mancata guarigione del moncone;
• infezioni;
• progressione della patologia di base nonostante l’amputazione;
• difficoltà nella mobilizzazione;
• trauma psicologico.

Altra possibile complicanza dell’amputazione è l’ossificazione eterotopica: il cervello segnala all’osso di crescere invece che di formare tessuto cicatriziale, per cui noduli ed altre escrescenze possono formarsi sul moncone, determinare dolore ed interferire con le protesi ed aver bisogno, a volte, di ulteriori operazioni chirurgiche. Alcune di queste complicanze possono essere prevenute mediante sedute di fisioterapia in combinazione con terapia del dolore e con psicoterapia (in alcuni casi in combinazione con farmaci antidepressivi). Per ridurre il dolore da arto fantasma possono essere usare particolari presidi con specchi (mirror box).

Arto fantasma

Una gran quantità di “amputati” (50-80%), prova il fenomeno detto “dell’arto fantasma”,  cioè avvertono la parte del corpo che non esiste più come ancora presente e dolorante. Questi “arti” possono infatti prudere, far male e dare addirittura l’impressione di muoversi. Il fenomeno non è stato ancora del tutto spiegato: si pensa che abbia a che fare con una “mappa dei neuroni” che il cervello ha del corpo, la quale manda informazioni sugli arti senza curarsi della loro esistenza. Sensazioni fantasma e dolori fantasma possono manifestarsi dopo la rimozione di parti del corpo diverse dagli arti, l’amputazione del seno, l’avulsione di un dente (mal di denti fantasma), o la rimozione di un occhio (Sindrome dell’occhio fantasma). Un fenomeno simile è un’inspiegabile sensazione in una parte del corpo non collegata con l’arto amputato. È stato ipotizzato che la porzione di cervello responsabile dell’elaborazione degli stimoli dell’arto amputato, venendo privata dell’input, in realtà si espande al cervello circostante così che l’individuo proverà un’inspiegabile pressione o movimento sulla faccia o sulla testa. In molti casi l’arto fantasma aiuta ad adattarsi alla protesi, perché permette alla persona di provare la propriocezione dell’arto protesico. Per approfondire: Sindrome dell’arto fantasma

Protesi

La protesi di un arto inferiore o superiore consiste in un’invasatura posta all’interno di un telaio rigido (interfaccia), di componenti e di un rivestimento. L’interfaccia consente alla protesi di essere fissata al corpo; i componenti comprendono dispositivi terminali (come mani, piedi, dita di mani o piedi artificiali) ed articolazioni artificiali.

Amputazione di arto inferiore: protesi e riabilitazione

Dopo l’amputazione di arto inferiore, la maggior parte dei soggetti si muove in carrozza a ruote e viene preparata per l’applicazione di una gamba artificiale (protesi di arto inferiore). I componenti possono comprendere dita, piede e, per l’amputazione sopra il ginocchio, un gruppo ginocchio. Le protesi di nuova generazione controllate da microprocessori e ad azione mioelettrica o quelle con componenti bionici consentono al soggetto di controllare i movimenti con maggiore precisione. La riabilitazione comprende esercizi di allenamento generale, trazione dell’anca e del ginocchio e potenziamento di tutti i muscoli degli arti superiori e inferiori. Il soggetto viene incoraggiato a iniziare esercizi in posizione eretta e di equilibrio con sbarre parallele non appena possibile. Sono necessari esercizi di resistenza. Il programma specifico prescritto dipende dall’amputazione di uno o entrambi gli arti e dal livello di amputazione, sopra o sotto il ginocchio. I muscoli attigui all’arto amputato o circostanti l’articolazione dell’anca o del ginocchio tendono a contrarsi. Queste contratture derivano solitamente dal prolungato tempo trascorso in posizione seduta su una sedia o sulla sedia a rotelle o dall’allettamento con il corpo non allineato. Le contratture limitano la gamma dei movimenti. In caso di contrattura grave, la protesi può non essere adattabile, oppure il paziente può perdere la capacità di utilizzarla. Il terapista o l’infermiere insegna al soggetto modi per prevenire le contratture. I terapisti aiutano i pazienti a imparare a trattare il moncone, per facilitare il naturale processo di riduzione. Il moncone deve restringersi prima che si possa applicare la protesi. Una maglia o un bendaggio elastico per ridurre le dimensioni del moncone, indossati 24 ore al giorno, possono contribuire a dargli forma e a prevenire l’accumulo di liquido nei tessuti. Subito dopo l’amputazione, è possibile applicare una protesi temporanea in modo tale da consentire una deambulazione precoce e pertanto agevolare la riduzione delle dimensioni del moncone. Un soggetto con protesi temporanea può iniziare con esercizi di deambulazione alle parallele e continuare camminando con le stampelle o con un bastone finché non sia disponibile la protesi permanente. A volte il soggetto usa una protesi con componenti permanenti ma con un’invasatura e un telaio temporanei. Poiché alcune parti rimangono uguali, il soggetto potrà adattarsi alle nuove parti più rapidamente. Se la protesi permanente è pronta prima che il moncone assuma le dimensioni necessarie, potranno essere apportate le necessarie modifiche per rendere l’applicazione agevole e consentire al soggetto di camminare bene. La protesi permanente viene realizzata in genere diverse settimane dopo l’amputazione, per dare al moncone il tempo di restringersi completamente. Quando il soggetto riceve la protesi, gli vengono impartite le istruzioni di base per usarlo:

• come indossare la protesi;
• come toglierla;
• come camminare con la protesi;
• quali interventi e cure applicare alla protesi e alla cute del moncone.

Gli esercizi solitamente continuano, preferibilmente a cura di una equipe di specialisti. Un fisioterapista svilupperà un programma di esercizi volto a migliorare la forza, l’equilibrio, la flessibilità e la forma cardiovascolare. Il terapista insegna al soggetto ulteriori metodi per camminare con la protesi. La deambulazione inizia con l’assistenza diretta e progredisce con la deambulazione con deambulatore e quindi con bastone. Entro poche settimane molti soggetti sono in grado di camminare senza bastone. Il fisioterapista insegna loro a usare le scale, a salire e scendere tratti in pendenza e ad attraversare altre superfici irregolari. Ai pazienti più giovani si può insegnare anche a correre: alcuni infatti svolgono molte attività atletiche. I progressi sono più lenti e limitati nei soggetti con amputazione sopra al ginocchio, negli anziani e nei pazienti deboli o poco motivati. La protesi necessaria per un’amputazione sopra il ginocchio è più pesante di quella usata in caso di amputazione al di sotto del ginocchio e il controllo di tale protesi articolare richiede una certa abilità. La deambulazione richiede un supplemento di energia, superiore del 10-40% dopo un’amputazione al di sotto del ginocchio e superiore del 60-100% dopo un’amputazione al di sopra.

Amputazione di arto superiore: protesi e riabilitazione

L’arto superiore può essere amputato sotto o sopra il gomito o a livello della spalla o possono essere amputate una mano o uno o più dita. Dopo l’amputazione del braccio, la maggior parte dei soggetti è pronta per l’inserimento di un braccio artificiale (protesi dell’arto superiore). I componenti possono comprendere dita, gancio o mano, unità polso per un’amputazione sopra il gomito, un’unità gomito. Il movimento dell’uncino o della mano è controllato dal movimento dei muscoli della spalla. L’uncino può essere funzionale, ma la maggioranza dei soggetti dà più importanza all’aspetto estetico della mano. Il controllo di una protesi sopra il gomito è più complesso di quello di una protesi al di sotto di esso. Sono state sviluppate protesi di nuova generazione controllate da microprocessori e ad azione mioelettrica (attraverso l’energia prodotta dai muscoli del soggetto), che consentono al soggetto di controllare i movimenti con maggiore precisione. I componenti bionici, che cominciano adesso ad essere disponibili, possono consentire al soggetto un ulteriore miglioramento della qualità della vita. La riabilitazione comprende esercizi di allenamento generale, trazioni della spalla e del gomito e potenziamento dei muscoli del braccio. Possono anche essere necessari esercizi di resistenza. Il programma di esercizi specifici prescritti si basa su due fattori: se è stato amputato uno o entrambi gli arti e se l’amputazione è stata eseguita sopra o sotto il gomito. Il soggetto impara a svolgere le attività quotidiane mediante l’impiego della protesi, dispositivi adattativi o altre parti del corpo (ad esempio, bocca e piedi).

Continua la lettura con: Amputazione di arto: le conseguenze psicologiche del paziente e della sua famiglia

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Dott. Emilio Alessio Loiacono
Medico Chirurgo
Direttore dello Staff di Medicina OnLine

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