Come svolgere il triage al Pronto Soccorso? Metodi START e CESIRA

MEDICINA ONLINE ALGORITMO DIAGRAMMA DI FLUSSO TRIAGE DECISIONE CODICE ROSSO GIALLO VERDE BIANCO PRONTO SOCCORSO DEA EMERGENZA OSPEDALE INFERMIERE URGENZA.jpgIl triage è un sistema utilizzato nei Pronto Soccorso e nei DEA (Dipartimenti d’Emergenza e Accettazione) per selezionare i soggetti coinvolti in infortuni secondo classi di urgenza/emergenza crescenti, in base alla gravità delle lesioni riportate e del loro quadro clinico. Di triage avevamo già parlato QUI, oggi vi spieghiamo invece alcuni sistemi per attuarlo.

Come svolgere il triage?

Il processo di valutazione degli utenti deve prevedere la raccolta di informazioni, l’individuazione di segni e sintomi, la rilevazione di parametri e l’elaborazione dei dati rilevati. Per l’espletamento di questo complesso processo assistenziale l’infermiere triagista si avvale delle proprie competenze professionali, delle conoscenze ed abilità acquisite durante il percorso di formazione e di addestramento alla funzione di triage e della propria esperienza, nonché degli altri professionisti con i quali collabora ed interagisce.

Il triage si sviluppa in tre principali fasi:

  1. valutazione “visiva” del paziente: si tratta di una valutazione praticamente visiva che si basa su come si presenta il paziente prima ancora di averlo valutato e di aver individuato il motivo di accesso. Questa fase permette di identificare sin dall’ingresso del paziente in Pronto Soccorso una situazione di emergenza che richieda un trattamento tempestivo e immediato: un paziente che giunge al pronto soccorso svenuto, con un arto amputato ed una copiosa emorragia, ad esempio, non necessita di molte altre valutazioni per essere considerato un codice rosso;
  2. valutazione soggettiva e oggettiva: una volta escluse situazioni di emergenza, si procede con la fase della raccolta dati. La prima considerazione è sull’età del paziente: se il soggetto ha meno di 16 anni si svolge il triage pediatrico. Se il soggetto ha più di 16 anni si svolge il triage riservato agli adulti. La valutazione soggettiva prevede che l’infermiere indaghi il sintomo principale, l’evento presente, il dolore, i sintomi associati e la storia medica passata: il tutto deve avvenire tramite domande anamnestiche mirate ed il più possibile rapide. Una volta identificato il motivo di accesso ed i dati anamnestici, viene condotto l’esame obiettivo (principalmente osservando il paziente), la misurazione dei parametri vitali e la ricerca di informazioni specifiche che possono derivare da un esame del distretto corporeo interessato dal sintomo principale;
  3. decisione di triage: a questo punto il triagista dovrebbe avere a disposizione tutte le informazioni necessarie per descrivere il paziente con un codice colore. La decisione di tale codice è comunque un processo molto complesso, che si basa su decisioni rapide ed esperienza.

La decisione del triagista si basa spesso su veri e propri diagrammi di flusso, come quello riportato in alto nell’articolo. Uno di questi schemi rappresenta il “metodo S.T.A.R.T.”

Triage tramite metodo S.T.A.R.T.

La sigla S.T.A.R.T. è un acronimo formato da:

  • Simple;
  • Triage;
  • And;
  • Rapid;
  • Treatment.

Per applicare tale protocollo il triagista deve porsi quattro semplici domande ed eseguire se necessarie solo due manovre, disostruzione delle vie aeree ed arresto di emorragia esterna imponente. Le quattro domande formano un diagramma di flusso e sono:

  1. il paziente cammina? SI= codice verde; se NON cammina mi pongo la domanda successiva;
  2. il paziente respira? NO= disostruzione delle vie aeree; se non disostruibili = codice nero (paziente non salvabile); se respira valuto la frequenza respiratoria: se è >30 atti respiratori/minuto oppure <10/minuto = codice rosso
    se la frequenza respiratoria è compresa tra 10 e 30 atti, passo alla domanda successiva:
  3. il polso radiale è presente? NO= codice rosso; se il polso è presente, passo alla domanda successiva:
  4. il paziente è cosciente? se esegue ordini semplici= codice giallo
    se non esegue ordini semplici= codice rosso.

L’intero diagramma di flusso è qui riassunto:

MEDICINA ONLINE TRIAGE METODO START PRONTO SOCCORSO TRIAGISTA SCHEMA ALGORITMO DIAGRAMMA DI FLUSSO CODICE ROSSO GIALLO VERDE NERO MORTE NON SALVABILE.jpg

Vediamo ora le quattro domande del metodo S.T.A.R.T. singolarmente:

1 IL PAZIENTE PUO’ CAMMINARE ?

  • Se il paziente cammina va considerato verde, cioè con bassa priorità di soccorso, e passare al prossimo ferito.
  • Se non cammina, si passa alla seconda domanda.

2 IL PAZIENTE RESPIRA? QUAL E’ LA SUA FREQUENZA RESPIRATORIA?

  • Se la respirazione è assente, si tenta con la disostruzione delle vie aeree ed il posizionamento di cannula orofaringea.
  • Se ancora assente il respiro, si prova a disostruire e se non si riesce il paziente viene considerato non salvabile (codice nero). Se invece riprende a respirare dopo una temporanea assenza di respiro, si considera codice rosso.
  • Se la frequenza è maggiore di 30 atti respiratori/minuto si considera codice rosso.
  • Se inferiore a 10 atti/minuto si considera codice rosso.
  • Se la frequenza è compresa tra 30 e 10 atti respiratori, passo alla domanda successiva.

3 E’ PRESENTE IL POLSO RADIALE?

  • L’assenza di polso significa una ipotensione dovuta a diversi fattori, con scompenso cardiocircolatorio quindi si considera il paziente rosso, si posiziona in antishock rispettando l’allineamento del rachide. Se il polso radiale è assente e non ricompare, si considera codice rosso. Se il polso ricompare si considera comunque rosso.
  • Se presente il polso radiale, si può attribuire al paziente una pressione sistolica di almeno 80mmHg, quindi passo alla domanda successiva.

4 IL PAZIENTE E’ COSCIENTE ?

  • Se il paziente risponde a richieste semplici come: apri gli occhi o tira fuori la lingua vuol dire che la funzione celebrale è sufficientemente presente e si considera giallo.
  • Se il paziente non risponde alle richieste si categorizza rosso, si pone in posizione laterale di sicurezza rispettando l’allineamento del rachide.

Metodo C.E.S.I.R.A

Il metodo C.E.S.I.R.A è un metodo alternativo al metodo S.T.A.R.T. Il diagramma del metodo C.E.S.I.R.A è qui raffigurato:

MEDICINA ONLINE TRIAGE METODO CESIRA PRONTO SOCCORSO TRIAGISTA SCHEMA ALGORITMO DIAGRAMMA DI FLUSSO CODICE ROSSO GIALLO VERDE NERO MORTE NON SALVABILE.jpg

Altri compiti dell’infermiere triagista

Il triagista comunque non assegna “solo” il codice colore, ma inoltre:

  • decide il percorso adeguato per il paziente;
  • attiva le risorse necessarie da mettere in campo per fronteggiare alle situazioni che di volta in volta si presentano;
  • eroga la prima assistenza;
  • pianifica per l’attesa del paziente;
  • attua tutte le attività necessarie a ridurre il rischio derivante dal prolungarsi dell’attesa;
  • informa il paziente sui tempi d’attesa;
  • controlla il paziente mentre è in sala d’attesa, intervenendo se la situazione peggiora.

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