Il triage è un sistema utilizzato nei Pronto Soccorso e nei DEA (Dipartimenti d’Emergenza e Accettazione) per selezionare i soggetti coinvolti in infortuni secondo classi di urgenza/emergenza crescenti, in base alla gravità delle lesioni riportate e del loro quadro clinico. Di triage avevamo già parlato QUI, oggi vi spieghiamo invece alcuni sistemi per attuarlo.
Come svolgere il triage?
Il processo di valutazione degli utenti deve prevedere la raccolta di informazioni, l’individuazione di segni e sintomi, la rilevazione di parametri e l’elaborazione dei dati rilevati. Per l’espletamento di questo complesso processo assistenziale l’infermiere triagista si avvale delle proprie competenze professionali, delle conoscenze ed abilità acquisite durante il percorso di formazione e di addestramento alla funzione di triage e della propria esperienza, nonché degli altri professionisti con i quali collabora ed interagisce.
Il triage si sviluppa in tre principali fasi:
- valutazione “visiva” del paziente: si tratta di una valutazione praticamente visiva che si basa su come si presenta il paziente prima ancora di averlo valutato e di aver individuato il motivo di accesso. Questa fase permette di identificare sin dall’ingresso del paziente in Pronto Soccorso una situazione di emergenza che richieda un trattamento tempestivo e immediato: un paziente che giunge al pronto soccorso svenuto, con un arto amputato ed una copiosa emorragia, ad esempio, non necessita di molte altre valutazioni per essere considerato un codice rosso;
- valutazione soggettiva e oggettiva: una volta escluse situazioni di emergenza, si procede con la fase della raccolta dati. La prima considerazione è sull’età del paziente: se il soggetto ha meno di 16 anni si svolge il triage pediatrico. Se il soggetto ha più di 16 anni si svolge il triage riservato agli adulti. La valutazione soggettiva prevede che l’infermiere indaghi il sintomo principale, l’evento presente, il dolore, i sintomi associati e la storia medica passata: il tutto deve avvenire tramite domande anamnestiche mirate ed il più possibile rapide. Una volta identificato il motivo di accesso ed i dati anamnestici, viene condotto l’esame obiettivo (principalmente osservando il paziente), la misurazione dei parametri vitali e la ricerca di informazioni specifiche che possono derivare da un esame del distretto corporeo interessato dal sintomo principale;
- decisione di triage: a questo punto il triagista dovrebbe avere a disposizione tutte le informazioni necessarie per descrivere il paziente con un codice colore. La decisione di tale codice è comunque un processo molto complesso, che si basa su decisioni rapide ed esperienza.
La decisione del triagista si basa spesso su veri e propri diagrammi di flusso, come quello riportato in alto nell’articolo. Uno di questi schemi rappresenta il “metodo S.T.A.R.T.”
Triage tramite metodo S.T.A.R.T.
La sigla S.T.A.R.T. è un acronimo formato da:
- Simple;
- Triage;
- And;
- Rapid;
- Treatment.
Per applicare tale protocollo il triagista deve porsi quattro semplici domande ed eseguire se necessarie solo due manovre, disostruzione delle vie aeree ed arresto di emorragia esterna imponente. Le quattro domande formano un diagramma di flusso e sono:
- il paziente cammina? SI= codice verde; se NON cammina mi pongo la domanda successiva;
- il paziente respira? NO= disostruzione delle vie aeree; se non disostruibili = codice nero (paziente non salvabile); se respira valuto la frequenza respiratoria: se è >30 atti respiratori/minuto oppure <10/minuto = codice rosso
se la frequenza respiratoria è compresa tra 10 e 30 atti, passo alla domanda successiva: - il polso radiale è presente? NO= codice rosso; se il polso è presente, passo alla domanda successiva:
- il paziente è cosciente? se esegue ordini semplici= codice giallo
se non esegue ordini semplici= codice rosso.
L’intero diagramma di flusso è qui riassunto:
Vediamo ora le quattro domande del metodo S.T.A.R.T. singolarmente:
1 IL PAZIENTE PUO’ CAMMINARE ?
- Se il paziente cammina va considerato verde, cioè con bassa priorità di soccorso, e passare al prossimo ferito.
- Se non cammina, si passa alla seconda domanda.
2 IL PAZIENTE RESPIRA? QUAL E’ LA SUA FREQUENZA RESPIRATORIA?
- Se la respirazione è assente, si tenta con la disostruzione delle vie aeree ed il posizionamento di cannula orofaringea.
- Se ancora assente il respiro, si prova a disostruire e se non si riesce il paziente viene considerato non salvabile (codice nero). Se invece riprende a respirare dopo una temporanea assenza di respiro, si considera codice rosso.
- Se la frequenza è maggiore di 30 atti respiratori/minuto si considera codice rosso.
- Se inferiore a 10 atti/minuto si considera codice rosso.
- Se la frequenza è compresa tra 30 e 10 atti respiratori, passo alla domanda successiva.
3 E’ PRESENTE IL POLSO RADIALE?
- L’assenza di polso significa una ipotensione dovuta a diversi fattori, con scompenso cardiocircolatorio quindi si considera il paziente rosso, si posiziona in antishock rispettando l’allineamento del rachide. Se il polso radiale è assente e non ricompare, si considera codice rosso. Se il polso ricompare si considera comunque rosso.
- Se presente il polso radiale, si può attribuire al paziente una pressione sistolica di almeno 80mmHg, quindi passo alla domanda successiva.
4 IL PAZIENTE E’ COSCIENTE ?
- Se il paziente risponde a richieste semplici come: apri gli occhi o tira fuori la lingua vuol dire che la funzione celebrale è sufficientemente presente e si considera giallo.
- Se il paziente non risponde alle richieste si categorizza rosso, si pone in posizione laterale di sicurezza rispettando l’allineamento del rachide.
Metodo C.E.S.I.R.A
Il metodo C.E.S.I.R.A è un metodo alternativo al metodo S.T.A.R.T. Il diagramma del metodo C.E.S.I.R.A è qui raffigurato:
Altri compiti dell’infermiere triagista
Il triagista comunque non assegna “solo” il codice colore, ma inoltre:
- decide il percorso adeguato per il paziente;
- attiva le risorse necessarie da mettere in campo per fronteggiare alle situazioni che di volta in volta si presentano;
- eroga la prima assistenza;
- pianifica per l’attesa del paziente;
- attua tutte le attività necessarie a ridurre il rischio derivante dal prolungarsi dell’attesa;
- informa il paziente sui tempi d’attesa;
- controlla il paziente mentre è in sala d’attesa, intervenendo se la situazione peggiora.
Continua la lettura con:
- Medicina d’emergenza-urgenza: obiettivi, esami, tecniche, concetti importanti
- Primo soccorso: definizione, significato, simboli, obiettivi, protocolli
- Primo soccorso e BLS (Basic Life Support): cos’è e come si fa
- Pronto Soccorso, Dipartimento d’Emergenza e Accettazione, Sala Rossa
- Triage in Pronto soccorso: codice rosso, giallo, verde, bianco, nero, blu, arancione, azzurro
- Codice nero al Pronto Soccorso: cosa significa in Italia e all’estero?
- Blocco barelle al Pronto Soccorso: cosa significa?
- Sala Rossa del Pronto soccorso: cos’è, a cosa serve, quando è necessaria?
- Regola ABC, ABCD e ABCDE in medicina d’urgenza: cosa deve fare il soccorritore
- Scala AVPU: significato e corrispondenza con Glasgow Coma Scale
- Supporto vitale di base (BTLS) e avanzato (ALS) al paziente traumatizzato
- Soccorso psicologico di base (BPS) negli attacchi di panico e nell’ansia acuta
- Dispositivo di estricazione KED per l’estrazione di traumatizzati
- Collarino cervicale nel traumatizzato in medicina d’urgenza
- Manovra GAS (Guardare Ascoltare Sentire) in medicina d’urgenza
- Manovra OPACS in medicina d’urgenza: significato, esecuzione e vantaggi
- AMPIA e SAMPLE in medicina d’urgenza: significato, esecuzione e vantaggi
- Medicina delle grandi emergenze e delle catastrofi: strategie, logistica, strumenti, triage
- Psicologia dell’emergenza: significato, ambiti, applicazioni, formazione
Leggi anche:
- Chiamare il Pronto Soccorso: quale numero e cosa fare in attesa dell’ambulanza
- Arresto cardiaco: conseguenze, cause, coma, terapia, cosa fare
- Respirazione artificiale bocca a bocca: quando farla e come farla
- Massaggio cardiaco: quando farlo e come farlo [LINEE GUIDA]
- Massaggio cardiaco: quante compressioni al minuto?
- Il massaggio cardiaco si esegue in assenza di…
- Politrauma: definizione, gestione, stabile ed instabile
- Golden hour: “Un’ora, una sola ora, può cambiare tutto, per sempre”
- Glasgow Coma Scale per la classificazione del coma
- Pediatric Glasgow Coma Scale in italiano: scala pediatrica del coma
- Fibrillazione ventricolare: cos’è, terapia, cause scatenanti, frequenza
- Insufficienza cardiaca: sintomi iniziali, sinistra, acuta, cronica
- Scompenso cardiaco: cause, sintomi iniziali, tipi, cure
- Emorragia interna: definizione, cause, sintomi, diagnosi, gravità, terapia
- Emorragia interna: rischi, morte per dissanguamento, compressione, danni
- Emorragia interna: diagnosi, colore del sangue, sintomi e segni
- Differenza tra emorragia interna, esterna, capillare, arteriosa, venosa
- Aneurisma dell’aorta addominale: cause, sintomi, diagnosi e terapie
- Rottura di aneurisma dell’aorta addominale: intervento chirurgico
- Differenza tra ferita, contusione e ferita lacero-contusa
- Tachicardia improvvisa: cosa fare, ansia, rimedi, valori, dopo i pasti
- Extrasistole: a riposo, ansia, sono pericolose, cure e gravidanza
- Fibrillazione atriale: terapia, rischi, cosa fare, ECG, quando preoccuparsi
- Fibrillazione atriale: parossistica, persistente e cronica
- Fibrillazione atriale: farmaci e terapia dell’aritmia cardiaca
- Intubazione: rischi, anestesia, rianimazione, dolore alla gola
- Posizione laterale di sicurezza: come, quando e perché può salvare una vita
- Posizione di Trendelenburg (antishock): cos’è e quando è consigliata
- Posizione di Trendelenburg inversa: cos’è e quando è consigliata
- Differenza tra Trendelenburg e Trendelenburg inversa
- Sindrome da disfunzione multiorgano: cause, sintomi, stadi e cure
- Danno da riperfusione: cos’è, cause, sintomi, terapie, prevenzione
- Ipotensione arteriosa: cause, rischi e cura della pressione bassa
- Anossia: definizione, cause, sintomi, sinonimo, cure
- Sapresti riconoscere un infarto del miocardio? Impara ad identificarlo e salverai una vita (anche la tua)
- Cos’è un infarto e quanti tipi di infarto conosci?
- Differenza tra attacco di cuore (infarto del miocardio) ed arresto cardiaco
- Differenza tra infarto cardiaco, infarto miocardico e attacco di cuore
- ECG: cosa indicano le onde P, T, U, il complesso QRS ed il segmento ST
- Come, dove e quando si misura la frequenza cardiaca?
- Frequenza cardiaca normale, alta, bassa, a riposo e sotto sforzo
- Differenza tra arteria brachiale, radiale, ulnare e della mano
- Come si misura la frequenza respiratoria?
- Frequenza respiratoria normale, alta, bassa, a riposo e sotto sforzo
- Valori di temperatura corporea normali ed in caso di febbre
- Differenza tra congelamento, assideramento ed ipotermia
- Apparato respiratorio: anatomia in sintesi, struttura e funzioni
- Differenza tra dispnea, apnea e tachipnea
- Muscoli respiratori volontari ed involontari
- Differenze tra respiro normale e patologico
- Respiro patologico: le alterazioni del ritmo respiratorio normale
- Gabbia toracica: dove si trova, a che serve e da cosa è composta
- Differenza tra tachicardia, aritmia, bradicardia e alloritmia
- Aritmia cardiaca: cause e fattori di rischio, sintomi, diagnosi e cura
- Differenza tra cardioversione spontanea, elettrica e farmacologica
- Commozione cerebrale: cos’è, cosa fare, conseguenze, tempi di recupero
- Differenza tra commozione cerebrale, trauma cranico e contusione cerebrale
- Trauma cranico: ematoma, commotivo, sintomi tardivi, cosa fare
- Il defibrillatore non funziona: muore a 51 anni per un infarto
- Ritmo sinusale ECG: normofrequente, tachicardico, valori, ai limiti della norma
- Pugno precordiale sul petto: significato, quando farlo, linee guida
- Defibrillatore: cos’è, come funziona, prezzo, voltaggio, manuale ed esterno
- Bradicardia: sintomi, conseguenze, rimedi, notturna e grave
- Differenza tra fibrillazione ventricolare ed arresto cardiaco
- Farmaci antiaritmici: meccanismo d’azione ed effetti collaterali
- Elettrocardiogramma (ECG) a riposo e sotto sforzo: cos’è ed a che serve?
- Tracheotomia possibilità di parlare, durata, conseguenze, quando si fa
- Tracheostomia: complicanze, parlare, percutanea, cibo e gestione
- Differenza tra tracheostomia percutanea e tradizionale (a cielo aperto)
- Differenza tra tracheotomia e tracheostomia
- Cricotiroidotomia: urgenza, complicanze, procedura ed indicazioni
- Differenza tra tracheotomia e cricotiroidotomia
- Com’è fatto il cuore, a che serve e come funziona?
- Come si muove l’impulso elettrico cardiaco nel cuore?
- Perché il cuore si trova a sinistra e non a destra nel torace?
- Malattie cardiovascolari: i 10 comandamenti del cuore in salute
- Differenza tra pacemaker e defibrillatore ICD
- I dubbi su pacemaker e ICD: carica, impulsi, cellulare, banca ed aereo
- Quanto pesa e quanto sangue contiene un cuore?
- Differenza tra pressione arteriosa e venosa
- Differenza tra pressione massima (sistolica), minima (diastolica) e differenziale
- Differenza tra sintomo e segno con esempi
- Pressione arteriosa: valori normali e patologici
- Pressione alta (ipertensione arteriosa): sintomi, cause, valori e cure
- Perché la pressione arteriosa alta (ipertensione) è pericolosa?
- Ecocolordoppler: cos’è, a che serve e come funziona?
- Ecocolordoppler arterioso e venoso degli arti inferiori e superiori
- Effetto Doppler: cos’è e come viene usato in campo medico?
- Ecocardiogramma per via transesofagea: preparazione, è doloroso?
- Differenza tra ecocardiografia ed elettrocardiogramma
- Ecocardiogramma da stress (ecostress) fisico e farmacologico: come si svolge, è pericoloso?
- Endocardite batterica: profilassi in bambini ed adulti
- Riduzione della riserva coronarica: cos’è e come si studia
- Ecocolordoppler dei tronchi sovraortici: come si effettua e quali patologie studia
- Doppler transcranico: a che serve, è pericoloso o doloroso?
- Ipertensione: cibi consigliati e da evitare per abbassare la pressione sanguigna
- Qual è la differenza tra arteria e vena?
- Come si muove il sangue all’interno del cuore?
- Fattori di rischio cardiovascolare modificabili e non modificabili
- Sistole e diastole nel ciclo cardiaco: fasi durata e spiegazione
- Che differenza c’è tra sistole e diastole?
- Insufficienza della valvola mitralica lieve, moderata, severa: sintomi, diagnosi e terapia
- Shock ipovolemico, emorragico, allergico, anafilattico, cardiogeno, ostruttivo, distributivo, settico
- Shock cardiogeno: cause, sintomi, rischi, diagnosi, terapie, prognosi, morte
- Shock ipovolemico emorragico: cause, sintomi, rischi, diagnosi, terapie, prognosi, morte
- Shock ipovolemico non emorragico: cause, sintomi, rischi, diagnosi, terapie, prognosi, morte
- Shock ostruttivo: cause, sintomi, rischi, diagnosi, terapie, prognosi, morte
- Shock settico e tossico: cause, sintomi, rischi, diagnosi, terapie, prognosi, morte
- Shock neurogeno: cause, sintomi, rischi, diagnosi, terapie, prognosi, morte
- Shock spinale: cause, sintomi, rischi, diagnosi, terapie, prognosi, morte
- Shock settico e sepsi: sintomi, terapia, conseguenze, si può guarire
- Shock anafilattico (shock allergico): cause, fattori di rischio, patogenesi
- Shock anafilattico: sintomi, diagnosi, prognosi, gravità, morte
- Shock anafilattico: terapia, cosa fare, consigli per prevenirlo
- Shock da ustione: cos’è, quando si verifica, sintomi e cure
- Le 6 fasi del decorso clinico di una ustione
- Differenza tra ustione di primo, secondo, terzo e quarto grado
- Causticazione, folgorazione, calore e radiazioni: i diversi tipi di ustione
- Ustioni: trattamento, tempi di recupero e prognosi
- Ustione di primo grado: cosa fare e tempi di guarigione della pelle
- Ustione di secondo grado: cosa fare e tempi di guarigione della pelle
- Ustione di terzo grado: cosa fare e tempi di guarigione della pelle
- Calcolare la superficie di una ustione: la regola del 9 in neonati, bambini ed adulti
- Quanto sangue possiamo perdere prima di morire dissanguati?
- Cosa si prova a morire annegati, dissanguati, decapitati… Morti diverse, sensazioni diverse
- Vomitare sangue: l’emorragia dell’apparato gastroenterico superiore
- Riconoscere i differenti tipi di vomito a seconda del colore
- Cianosi in volto, mani o labbra: significato, cause, rischi, cure
- Pallore in viso: significato, sinonimo, cause, ansia, cosa mangiare
- Differenza tra emorragia cerebrale, intra-assiale e extra-assiale
- Emorragia cerebrale: cause, sintomi premonitori, diagnosi e cura
- Emorragia subaracnoidea: cause, sintomi, diagnosi e cura
- Ematoma subdurale: cos’è, da quale malattia è provocata, recidivo, decorso
- Ictus, emorragia cerebrale cerebrale e TIA: cosa fare e cosa assolutamente NON fare
- Emorragia cerebrale da caduta e trauma cranico: sintomi, diagnosi e cure
- Emorragia cerebrale: non operabile, coma, morte, si può guarire?
- Emorragia cerebrale: operazione e tempi di riassorbimento
- Morte cerebrale: diagnosi, sintomi, risveglio, durata, si può guarire?
- Commozione cerebrale: cos’è, cosa fare, conseguenze, tempi di recupero
- Differenza tra commozione cerebrale, trauma cranico e contusione cerebrale
- Differenza tra emorragia cerebrale e subaracnoidea
- Differenza tra emorragia cerebrale ed aneurisma
- Differenza tra ictus ischemico ed emorragico
- Differenza tra emorragia cerebrale ed ictus
- Differenza tra ictus cerebrale ed attacco ischemico transitorio (TIA)
- Differenza tra trombo, embolo, coagulo, embolia e trombosi
- Lesioni da decubito: prevenzione, stadi, classificazione e trattamento
- Piede diabetico: gradi di rischio, sintomi, diagnosi e terapia
- Decubito prono, supino, laterale: significato, posizione e lesioni
- Piede di Charcot: quali sono le cause della neuro-osteoartropatia?
- Tetraplegia: significato, cause, cure e riabilitazione
- Differenza tra paraplegico e tetraplegico
- Paraplegia: etimologia, significato, sintomi, cura e riabilitazione
- Diplegia: definizione, cause e sintomi
- Differenza tra ipossiemia e ipercapnia
- Differenza tra ipossiemia, ipossia, anossiemia ed anossia
- Sindrome da distress respiratorio (ARDS): definizione e linee guida
- Insufficienza epatica lieve, acuta e cronica: dieta e rischio di morte
- Funzionalità epatica; cos’è, cosa indica e come si misura
- Insufficienza renale acuta: sintomi, terapia, linea guida, morte
- Esami per valutare funzionalità renale ed insufficienza renale
- Aritmia cardiaca: cause e fattori di rischio, sintomi, diagnosi e cura
- I migliori saturimetri professionali per uso ospedaliero e casalingo
- Catetere vescicale: misure, tipi, permanenza, ostruito, infezioni
- Differenza tra catetere venoso tunnellizzato e non tunnellizzato
- Catetere venoso centrale: posizionamento, gestione e linee guida
- Cos’è la pressione venosa centrale e perché si misura?
- Emogasanalisi arterioso: procedura, interpretazione, è dolorosa?
- Cos’è l’anamnesi? Significato medico e come si fa con esempi
- Fare diagnosi in medicina: significato ed esempi
- Eziologia, patogenesi ed eziopatogenesi: definizione e significato
- Anatomia, fisiologia e fisiopatologia: definizione e significato
- Anatomia umana macroscopica, microscopica e patologica: cos’è ed a che serve
- Epidemiologia: definizione, significato, sinonimo, etimologia
- Prognosi: significato, tipi, etimologia, giorni, sinonimi
- Addome acuto: linee guida, assistenza, come si indaga e trattamento
- Quadranti addominali: semeiotica, anatomia ed organi contenuti
- Regioni addominali: semeiotica, anatomia ed organi contenuti
- La zona del dolore addominale indica la patologia corrispondente
- Esame obiettivo generale: come farlo, importanza ed esempi
- Esame obiettivo cardiovascolare: guida completa all’esecuzione
- Semeiotica del cuore: i focolai di auscultazione cardiaca
- Semeiotica del cuore: i 4 toni cardiaci ed i toni aggiunti
- Semeiotica del cuore: i soffi cardiaci sistolici e diastolici
- Semeiotica del cuore: l’esame obiettivo cardiaco completo
- Elettrocardiogramma: posizionamento degli elettrodi dell’ECG
- Manovra di Valsalva in medicina (tachicardia e nervo vago)
- Aritmia cardiaca: cause e fattori di rischio, sintomi, diagnosi e cura
- Differenza tra stato vegetativo, di minima coscienza, coma, sonno e stato soporoso
- Sindrome locked-in: cause, riabilitazione, respirazione, cure
- Stato di minima coscienza: evoluzione, risveglio, riabilitazione
- Stato vegetativo: risveglio, riabilitazione, durata e caratteristiche
- Differenza tra sindrome locked-in e stato vegetativo
- Differenza tra stato vegetativo persistente e permanente
- Differenza tra stato vegetativo e stato di minima coscienza
- Coma: cause, risveglio, tipi, quanto dura, fasi, segni, irreversibile
- Morte cerebrale: diagnosi, sintomi, risveglio, durata, si può guarire?
- Commozione cerebrale: cos’è, cosa fare, conseguenze, tempi di recupero
- Trauma cranico: ematoma, commotivo, sintomi tardivi, cosa fare
- Differenza tra coma e coma farmacologico
- Differenza tra morte cerebrale, stato vegetativo, stato di minima coscienza e coma
- Amputazione traumatica e non traumatica: significato, tipi, conseguenze
- Amputazione chirurgica: quando si effettua, tecniche, rischi, complicanze
- Differenza tra amputazione e disarticolazione con esempi
- Moncone dopo amputazione: caratteristiche, complicanze, cura
- Amputazione di arto: le conseguenze psicologiche del paziente e della sua famiglia
- Sindrome dell’arto fantasma
- Incidente alla mano: cosa fare? Le dita amputate si possono riattaccare?
- Pallone AMBU: a cosa serve, componenti, scadenza, percentuale di ossigeno
- Pallone va e vieni: cos’è, come funziona, a che serve
- Differenza tra pallone AMBU e va e vieni: vantaggi e svantaggi
- Ossigenoterapia: uso, controindicazioni, domiciliare, con maschera
- I migliori saturimetri professionali per uso ospedaliero e casalingo
- Cannula nasale per ossigenoterapia: cos’è, come è fatta, quando si usa
- Sondino nasale per ossigenoterapia: cos’è, come è fatta, quando si usa
- Ventilazione meccanica o artificiale: tipi ed indicazioni
- Differenza tra ventilazione meccanica e ossigenoterapia
- Differenza tra NIV, CPAP e BIBAP
- Ipossiemia: significato, valori, sintomi, conseguenze, rischi, cure
- Ipercapnia: valori, terapia, conseguenze e trattamento
- Ipossia: valori, conseguenze, sintomi, cure
Dott. Emilio Alessio Loiacono
Medico Chirurgo
Direttore dello Staff di Medicina OnLine
Se ti è piaciuto questo articolo e vuoi essere aggiornato sui nostri nuovi post, metti like alla nostra pagina Facebook o unisciti al nostro gruppo Facebook o ancora seguici su Twitter, su Instagram, su YouTube, su LinkedIn e su Pinterest, grazie!
MEDICINA ONLINE 
