Supporto vitale di base (BTLS) e avanzato (ALS) al paziente traumatizzato

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Il supporto vitale di base al paziente traumatizzato, (da cui l’acronimo SVT) in inglese basic trauma life support (da cui l’acronimo BTLF), è un protocollo di soccorso utilizzato generalmente dai soccorritori del 112 e finalizzato al primo trattamento di infortunati che hanno subito un trauma, cioè un evento causato da una considerevole quantità di energia che agisce sull’organismo provocandone danni. Questo tipo di soccorso è quindi rivolto non solo a infortunati politrauma che hanno subito ad esempio incidenti stradali, ma anche a persone annegate, folgorate, ustionate, o che hanno subito ferite da arma, poiché in tutti questi casi le lesioni sono provocate dalla dissipazione di energia sul corpo.

Golden hour: la rapidità salva una vita

Un minuto in più o in meno è spesso la differenza che c’è tra la vita e la morte del paziente: ciò è ancor più vero in caso di pazienti che hanno subito gravi traumi: è di grande importanza il tempo che intercorre tra l’evento del trauma e il soccorso, poiché ovviamente minore è l’intervallo di tempo dall’evento all’intervento e maggiore è la possibilità che il traumatizzato possa sopravvivere o comunque riportare i minori danni possibili. Per tale motivo è importante il concetto della golden hour (ora d’oro), che sottolinea come il tempo tra l’evento e l’intervento sanitario non debba essere superiore ai 60 minuti, limite oltre il quale si ha netto aumento delle possibilità di non salvare la vita del paziente. L’espressione “golden hour” non si riferisce tuttavia necessariamente ad un’ora, bensì esprime il concetto generale che: “prima si interviene, più possibilità ci sono di salvare la vita del paziente”.

Per approfondire: Golden hour: “Un’ora, una sola ora, può cambiare tutto, per sempre”

Elementi di dinamica maggiore del trauma

Quando un cittadino chiama il Numero Unico per le Emergenze 112, l’operatore gli pone alcune domande sulla dinamica dell’evento, che servono per:

  • valutare la gravità del trauma;
  • stabilire un codice di priorità (verde, giallo o rosso);
  • inviare la squadra di soccorso più per le necessità.

Esistono degli elementi che predicono una supposta maggiore gravità del trauma: tali elementi prendono il nome di “elementi di dinamica maggiore”. I principali elementi di dinamica maggiore, sono:

  • età del paziente: l’età minore di 5 e maggiore di 55 anni è generalmente indice di maggiore gravità;
  • violenza dell’impatto: uno scontro frontale o l’eiezione di una persona fuori dall’abitacolo sono ad esempio indici di maggiore gravità;
  • scontro tra mezzi di dimensioni opposte: bicicletta/camion, auto/pedone, auto/moto sono ad esempio indici di maggiore gravità;
  • persone decedute sullo stesso veicolo: ciò innalza l’ipotetico livello di gravità;
  • estricazione complessa (tempo di estricazione previsto superiore ai venti minuti): qualora il soggetto sia incastrato ad esempio tra le lamiere, l’ipotetico livello di gravità si innalza;
  • caduta da altezze maggiori di 3 metri: ciò innalza l’ipotetico livello di gravità;
  • tipo di incidente: traumi da folgorazione, ustione di secondo o terzo grado molto estesa, annegamento, ferite d’arma da fuoco, sono tutti incidenti che innalzano il livello di gravità previsto;
  • traumi estesi: politraumi, fratture esposte, amputazioni, sono tutte lesioni che innalzano il livello di gravità;
  • perdita di coscienza: qualora uno o più soggetti abbiano perdita di coscienza o vie aeree non pervie e/o arresto cardiaco e/o arresto polmonare, il livello di gravità di alza considerevolmente.

Obiettivi dell’operatore del 112

Gli obiettivi dell’operatore telefonico saranno quelli di:

  • interpretare la descrizione dell’accaduto e dei segni clinici, spesso esposti in modo piuttosto impreciso del cittadino che chiama, che ovviamente non sempre avrà basi di medicina;
  • capire la gravità della situazione nel minor tempo possibile;
  • inviare i soccorsi più adeguati (una sola ambulanza? Due ambulanze? Inviare uno o più medici? Inviare anche pompieri, carabinieri o polizia?);
  • rassicurare il cittadino e spiegargli a distanza cosa può fare durante l’attesa dei soccorsi.

Sono obiettivi facili a dirsi, ma ben complessi vista la concitazione e l’emozione di chi chiama, che spesso si trova davanti ad incidenti traumatici o lui stesso ne è rimasto  coinvolto e quindi la sua stessa descrizione dell’accaduto può essere frammentaria ed alterata (ad esempio in caso di commozione cerebrale, o di uso di alcolici o droghe).

Danni primari e secondari

In questo tipo di eventi, il danno può essere distinto in primario e secondario:

  • danno primario: è il danno (o i danni) che viene causato direttamente dal trauma; ad esempio in un incidente stradale i danni primari che può subire una persona possono essere le fratture o le amputazioni di arto;
  • danni secondari: sono i danni che il paziente riporta a seguito di un trauma; infatti l’energia del trauma (cinetica, termica, ecc…) agisce anche sugli organi interni e può procurare danni più o meno gravi. I danni secondari più frequenti possono essere l’ipossia (mancanza di ossigeno), l’ipotensione (abbassamento della pressione arteriosa dovuta all’instaurarsi di uno stato di shock), l’ipercapnia (aumento dell’anidride carbonica nel sangue) e l’ipotermia (abbassamento della temperatura corporea).

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Catena di sopravvivenza del traumatizzato

In caso di trauma esiste una procedura che serve per coordinare le azioni di soccorso, chiamata catena di sopravvivenza del traumatizzato, la quale si divide in cinque fasi principali:

  • chiamata di emergenza: allertamento precoce tramite numero d’emergenza (in Italia è il Numero Unico di Emergenza 112);
  • triage effettuato per valutare la gravità dell’evento e il numero delle persone coinvolte;
  • supporto vitale di base precoce;
  • centralizzazione precoce presso Trauma Center (entro la golden hour);
  • attivazione supporto vitale avanzato precoce (vedi ultimo paragrafo).

Tutti gli anelli di questa catena sono ugualmente importanti per una buona riuscita dell’intervento.

Squadra di soccorso

Una squadra che agisce su un SVT dovrebbe essere composta da almeno tre persone: Capo Squadra, Primo Soccorritore e Autista Soccorritore. Lo schema seguente è puramente ideale, in quanto l’equipaggio può variare a seconda dell’Organizzazione, della legge regionale in materia di soccorso e del tipo di urgenza.

  • Il Capo Squadra (detto anche con il termine inglese team leader) è in genere il soccorritore con più esperienza o anzianità e gestisce e coordina le operazioni da eseguire durante un servizio. Il capo squadra è inoltre colui che effettua tutte le valutazioni. In una squadra in cui è presente un infermiere o un medico del 112 il ruolo di caposquadra passa automaticamente a loro.
  • L’Autista Soccorritore, oltre a guidare il mezzo di soccorso, si occupa della sicurezza dello scenario ed aiuta gli altri soccorritori nelle manovre di immobilizzazione.[2]
  • Il Primo Soccorritore (detto anche leader di manovra) si posizione alla testa del paziente traumatizzato e ne immobilizza la testa, tenendola in posizione neutra fino al completamento dell’immobilizzazione su tavola spinale. Nel caso in cui il paziente indossi un casco, il primo soccorritore e un collega si occupano della rimozione, mantenendo la testa per quanto possibile ferma.

“Stay & play” o “scoop & run”

Esistono due strategie di approccio al paziente e vanno scelte in base alle caratteristiche del paziente e della realtà sanitaria locale:

  • strategia dello scoop & run (“raccogli e corri”): questa strategia va applicata a pazienti critici che non gioverebbero di intervento sul luogo, seppure in presenza di Advanced Life Support (ALS), ma necessitano di ospedalizzazione immediata e trattamento in sede ospedaliera. Tra le condizioni che necessita di Scoop & run vi sono le ferite penetranti al tronco (torace, addome), radice degli arti e collo, ovvero siti anatomici le cui ferite non sono comprimibili in modo efficace;
  • strategia dello stay & play (“stai e agisci”): questa strategia è indicata a quei pazienti che necessitano di stabilizzazione sul posto prima di essere trasportati (è il caso delle emorragie massive comprimibili o situazioni più gravi che urgenti).

Supporto vitale al traumatizzato: le due valutazioni

Il supporto vitale di base al traumatizzato parte dagli stessi principi del normale BLS. Il BLS al traumatizzato prevede due valutazioni: quella primaria e quella secondaria. È fondamentale l’immediata valutazione della Coscienza del traumatizzato, qualora questa sia assente deve essere applicato immediatamente il protocollo BLS. Nel caso di infortunati incarcerati è determinante una rapida valutazione delle Funzioni Vitali di Base (ABC) che è necessaria per indirizzare l’équipe di soccorso verso un’estricazione rapida (in caso di incoscienza o compromissione di una delle FV) o un’estricazione convenzionale utilizzando il dispositivo di estricazione KED.

Valutazione primaria: la regola ABCDE

Dopo aver effettuato la valutazione rapida ed una eventuale estricazione se necessario, si esegue la valutazione primaria che è suddivisa in cinque punti: A, B, C, D ed E.

A – Airway and Spine Control (vie aeree e stabilizzazione del rachide cervicale)

Il Primo Soccorritore si posiziona alla testa stabilizzandola manualmente mentre il Capo Squadra applica il collare cervicale. Il capo squadra valuta lo stato di coscienza chiamando la persona e stabilendo un contatto fisico, per esempio toccandole le spalle; se lo stato di coscienza risulta alterato è fondamentale darne rapida comunicazione al 112. Sempre in questa fase il team leader scopre il torace del paziente e controlla le vie aeree, posizionando, se il paziente è incosciente, una cannula oro-faringea. È importante somministrare sempre ossigeno ad alti flussi (12-15 litri/minuto) al traumatizzato, poiché il medesimo è sempre da considerarsi in shock ipovolemico.

B – Breathing (respirazione)

Se il paziente risulta incosciente, dopo aver allertato il 112, il capo squadra procede con la manovra del GAS (Guardare, Ascoltare, Sentire) che serve per valutare se la persona respira. In caso di respiro assente viene eseguito il classico BLS effettuando due ventilazioni (possibilmente collegando il pallone autoespandibile alla bombola dell’ossigeno facendola erogare ad alti flussi) e si passa poi alla fase C. Nel caso in cui il respiro sia presente o nel caso in cui il paziente sia cosciente si posiziona la mascherina somministrando ossigeno e si esegue l’OPACS (Osservo, Palpo, Ascolto, Conto, Saturimetro). Il capo squadra con questa manovra valuta diversi parametri del paziente: infatti osserva e palpa il torace verificando che non vi siano avvallamenti o anomalie, ascolta il respiro controllando che non vi siano gorgoglii o rumori, conta la frequenza respiratoria ed usa il saturimetro per valutare l’ossigenazione nel sangue.

C – Circulation (circolazione)

In questa fase viene verificato se il paziente ha riportato emorragie massive che necessitano quindi un’emostasi immediata. Se non vi sono emorragie massive, o comunque dopo averle tamponate, vengono valutati diversi parametri riguardanti la circolazione, il battito cardiaco e il colorito e la temperatura della cute. Se il paziente nella fase B è incosciente e non respira – dopo avergli effettuato due ventilazioni – si passa alla fase C che consiste nel controllo della presenza del polso carotideo, posizionando due dita sulla carotide e contando fino a 10 secondi. Se non c’è polso si passa alla rianimazione cardiopolmonare praticata nel BLS effettuando massaggi cardiaci. Se c’è polso e non c’è respiro si assiste la respirazione effettuando circa 12 insufflazioni al minuto con il pallone autoespandibile collegato alla bombola dell’ossigeno che eroga ad alti flussi. Se il polso carotideo risulta assenta la valutazione primaria si ferma a questo punto. Il paziente cosciente viene trattato in maniera differente. Viene valutata la pressione arteriosa tramite lo sfigmomanometro e il polso radiale: se quest’ultimo risulta assenta significa che la massima (sistolica) è minore di 80 mmHg. Dal 2008 le fasi B e C sono state unificate in un’unica manovra, per cui la verifica di presenza del polso carotideo è contemporanea a quella del respiro.

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D – Disability (disabilità)

A differenza della valutazione iniziale in cui viene valutato lo stato di coscienza tramite la scala AVPU (gli infermieri e i medici utilizzano la Scala di Glasgow, la Glasgow Coma Scale), in questa fase viene valutato lo stato neurologico della persona. Il soccorritore effettua delle semplici domande al paziente valutando:

  • memoria: si domanda se si ricorda l’accaduto;
  • orientamento spazio-temporale: si domanda al paziente in che anno siamo e se sa dove si trova;
  • danni neurologici: si valutano tramite la scala di Cincinnati.
E – Exposure (esposizione)

In questa fase si valuta se il paziente ha riportato lesioni più o meno gravi. Il capo squadra spoglia il paziente (tagliando i vestiti se necessario) e fa una valutazione dalla testa ai piedi, controllando eventuali lesioni o emorragie. I protocolli prevedono di controllare anche i genitali, ma spesso ciò non risulta possibile sia per volontà del paziente, sia perché risulta più semplice chiedere al paziente se sente egli stesso dei dolori. La stessa cosa vale per quanto riguarda la parte in cui andrebbero tagliati i vestiti; può capitare che il paziente sia contrario e alcune volte gli stessi soccorritori decidono di non farlo se il paziente non riporta dolori, muove bene gli arti e assicura di non aver subito colpi in una determinata zona del proprio corpo. A seguito del controllo testa-piedi il paziente viene ricoperto con un telo termico per evitare una possibile ipotermia (in questa eventualità, l’aumento della temperatura deve essere graduale). Al termine di questa fase, se il paziente è sempre stato cosciente, il team leader comunica tutti i parametri dell’ABCDE alla centrale operativa del 112, la quale gli dirà che cosa fare e in quale ospedale trasportare il paziente. Ogniqualvolta avvengano dei cambi sostanziali nei parametri del paziente, il capo squadra deve comunicarli subito al 112.

Per approfondire: Regola ABC, ABCD e ABCDE in medicina d’urgenza: cosa deve fare il soccorritore

Valutazione secondaria

Valutare:

  • dinamica dell’evento;
  • meccanismo del trauma;
  • anamnesi del paziente.Dopo aver completato la valutazione primaria ed aver avvertito il 112 delle condizioni, la centrale operativa decide se far trasportare il paziente in ospedale oppure se inviare un altro mezzo di soccorso, come ad esempio un’automedica.

Per il protocollo PTC, il caricamento sulla spinale deve essere fatto con la barella cucchiaio; altre letterature e i costruttori delle barelle affermano invece che si devono fare meno movimenti possibile e quindi il caricamento sulla spinale dovrebbe essere effettuato con il Log roll (legare prima i piedi), in modo da poter ispezionare anche la schiena.

Leggi anche: Triage in Pronto soccorso: codice rosso, giallo, verde, bianco, nero, blu, arancione, azzurro

Supporto vitale avanzato (Advanced life support o ALS)

Con supporto vitale avanzato (SVA), in inglese advanced life support (ALS) è il protocollo utilizzato dallo staff medico e infermieristico come estensione, e non sostituzione, del BLS (Basic Life Support). La finalità di questo protocollo è il monitoraggio e la stabilizzazione del paziente, anche attraverso la somministrazione di farmaci e l’attuazione di manovre invasive, fino all’arrivo in ospedale. In Italia questo protocollo è riservato a medici ed infermieri, mentre in altri stati, questo protocollo, può essere applicato anche da personale detto “paramedico”, figura professionale assente in Italia.

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