Dominique Jean Larrey (in piedi) e la sua “voiture d’ambulance volante” (sulla sinistra)

La medicina d’emergenza-urgenza o semplicemente “medicina d’urgenza” (in inglese “emergency medicine” o “accident and emergency medicine”) è la disciplina medica specifica che si occupa di emergenze o urgenze ed opera in servizi interni all’ospedale (Pronto Soccorso) o servizi esterni all’ospedale, come il 112. La medicina d’emergenza-urgenza (e lo stesso concetto di “primo soccorso“) ha storicamente conosciuto forti sviluppi in coincidenza con i grandi eventi bellici (in particolare Prima e Seconda Guerra Mondiale) ed è ancora oggi molto importante soprattutto in quei luoghi dove vi siano guerre in atto. Storicamente il concetto moderno di medicina d’emergenza-urgenza risale alla Rivoluzione Francese, grazie al contributo del chirurgo Dominique Jean Larrey (Beaudéan, Francia, 8 luglio 1766 – Lione, 25 luglio 1842), che per primo ideò il concetto di ambulanza specificamente attrezzata per il trasporto veloce dei soldati feriti dal fronte alle infermerie da campo e per tale motivo viene considerato il “padre” della medicina d’urgenza.

Medicina d’emergenza-urgenza in Italia

La medicina d’emergenza-urgenza è diventata in Italia solo negli ultimi anni una vera e propria specializzazione medica, attivata nell’anno accademico 2009/2010 in 25 università italiane. Legalmente possono lavorare in Pronto Soccorso medici specializzati in medicina interna o chirurgia generale (ed equipollenti); la possibilità di lavorare come medico del 112 richiede il superamento del “Corso di emergenza territoriale“, o la specializzazione in anestesia e rianimazione.

Obiettivi principali

La medicina d’urgenza si occupa in modo trasversale di una serie di temi clinici abitualmente di pertinenza di molte altre specializzazioni medico-chirurgiche, come neurologia, cardiologia, chirurgia, pneumologia, anestesia e rianimazione, ma che vengono specificatamente declinate nell’ambito dell’intervento su eventi acuti ed in pazienti in condizioni critiche, ad esempio politraumatizzati, con amputazioni, con traumi cranici, emorragie interne. Una applicazione specifica della medicina d’urgenza è l’intervento in ambiti di maxiemergenza, come nella medicina delle catastrofi. (incidenti aerei, ferroviari, grandi incendi, esplosioni, terremoti…).

Rapidità

In medicina d’urgenza una delle componenti più importanti è la rapidità nel raggiungere la diagnosi per poter quindi intraprendere la terapia il più presto possibile: nella medicina d’urgenza il concetto di golden hour è più importante rispetto a tutte le aree di specializzazione medica ed un minuto in più o in meno fanno spesso la differenza tra la vita e la morte del paziente. Anamnesi ed esame obiettivo devono essere estremamente rapidi e ciò è spesso arduo e non sempre possibile, visto che i soggetti gravi che arrivano al pronto soccorso sono frequentemente in stato di incoscienza e da soli, quindi senza parenti o amici a cui chiedere informazioni anamnestiche. In medicina d’urgenza la maggioranza degli esami (come quelli di laboratorio e di diagnostica per immagini) sono svolti in tempi estremamente ridotti perché ogni piccolo ritardo diminuisce le possibilità di recupero del paziente grave.

Esami di laboratorio

Sono numerosi gli esami di laboratorio effettuabili direttamente in urgenza:

• emocromo;
• funzionalità epatica;
• funzionalità renale;
• funzionalità pancreatica;
• indici di lisi muscolare;
• esame delle urine;
• alcolemia;
• test per stupefacenti;
• test della coagulazione PT, INR PTT, aPTT, TT;
• d-dimero;
• enzimi cardiaci (creatina chinasi, mioglobina, troponina, lattato deidrogenasi, aspartato aminotransferasi);
• procalcitonina;
• emogasanalisi (EGA).

Per approfondire, leggi anche:

• Emocromo: guida completa a tutti i valori del sangue normali e patologici
• Ematocrito (HCT): basso, alto, in gravidanza, valori normali e interpretazione
• Enzimi cardiaci: alti, bassi, tempi, risultati, ogni quante ore
• Funzionalità epatica; cos’è, cosa indica e come si misura
• Esami per valutare funzionalità renale ed insufficienza renale
• Esami per valutare la funzionalità pancreatica
• Emogasanalisi arterioso: procedura, interpretazione, è dolorosa?
• D-dimero alto in tumori, mestruazioni, gravidanza, infezioni
• Fibrina e fibrinogeno: valori, alto, basso e significato
• Coagulazione intravascolare disseminata (CID): cause e terapie
• Tempo di protrombina (PT): valori normali, INR alto, basso, cosa fare
• Tempo di tromboplastina parziale (PTT, aPTT): alto, basso, conseguenze
• Tempo di trombina (TT): valori normali, alto, basso, significato

Diagnostica per immagini

Una delle più importanti componenti nella diagnosi in medicina d’urgenza è la diagnostica per immagini. Gli esami vengono svolti in tempi molto ridotti e sono principalmente:

• radiologia tradizionale (ad esempio nelle fratture e nelle patologie toraciche ed addominali in generale);
• TAC (molto utile nei traumi cranici);
• risonanza magnetica nucleare (molto utile nella traumatologia del rachide);
• ecografia (estremamente utile in caso di danni all’addome).

Ecografia

L’ecografia, inizialmente considerata competenza esclusiva del radiologo ed ora invece diffusa nelle altre specializzazioni (ad esempio in cardiologia e ginecologia), ha numerosissime applicazioni in emergenza-urgenza. L’ecografia è un esame rapido, indolore, non invasivo, economico, effettuabile su donne incinte. Uno dei pochi “difetti” degli apparecchi ad ultrasuoni è che sono “operatore dipendenti”: il medico deve essere molto bravo ad usare la sonda in modo da ricercare esattamente il problema e ciò può essere difficoltoso nei momenti concitati del soccorso in pazienti politraumatizzati. Oltre alle ormai “classiche” applicazioni nell’ambito del trauma (ecografia FAST: Focused Abdominal Sonography for Trauma), all’ecografia in corso di dolori addominali, si è giunti all’ecocardioscopia (valutazione sintetica ed essenziale della funzionalità cardiaca) ed all’ecografia del torace.

Elettrocardiogramma

In medicina d’urgenza, grande importanza risiede nell’elettrocardiogramma: un esame rapido, sicuro, economico e che fornisce indicazioni molto utili al medico d’urgenza. Un elettrocardiagramma, spesso associato ad una ecografia cardiaca con colordoppler, fornisce informazioni preziose sull’attività elettrica del cuore, sulla sua morfologia e sul movimento del sangue al suo interno.

Tecniche, dispositivi e concetti

Tecniche, dispositivi e concetti importanti nella medicina d’urgenza e nel primo soccorso in generale, sono:

• triage;
• BLS (Basic Life Support);
• Golden hour;
• regola ABC;
• manovra GAS;
• manovra AMPIA;
• manovra SAMPLE;
• manovra OPACS;
• scala AVPU;
• Glasgow Coma Scale;
• dispositivo di estricazione KED;
• collarino cervicale;
• defibrillatore;
• supporto vitale di base (BTLS);
• supporto vitale avanzato (ALS);
• respirazione bocca a bocca;
• massaggio cardiaco;
• ossigenoterapia;
• ventilazione meccanica;
• pallone AMBU;
• tracheotomia;
• tracheostomia;
• cricotiroidotomia;
• arresto cardiaco.

Caratteristiche del medico d’emergenza-urgenza

Il medico d’emergenza-urgenza “ideale” deve essere esperto in svariati campi sanitari: medicina interna, sedazione di emergenza, utilizzo di apparecchiature elettroniche per la diagnostica in situazioni critiche, intubazione, massaggio cardiaco, ossigenoterapia, rianimazione cardiopolmonare e piccole operazioni chirurgiche da eseguire al momento dell’urgenza, che vanno da pochi punti usati per suturare piccole ferite, alla tracheotomia in caso di ostruzione delle vie aeree superiori che impediscano la normale respirazione. Il medico d’emergenza-urgenza “ideale”, in base alla nostra esperienza, ha coraggio, rapidità di pensiero e d’azione, razionalità, freddezza, massima conoscenza dell’intero organismo umano (sia di anatomia che di fisiopatologia), estrema resistenza psico-fisica ad eventi stressanti prolungati, capacità di passare dal riposo all’azione frenetica in pochi istanti.

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• Scala AVPU: significato e corrispondenza con Glasgow Coma Scale
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• Soccorso psicologico di base (BPS) negli attacchi di panico e nell’ansia acuta
• Dispositivo di estricazione KED per l’estrazione di traumatizzati
• Collarino cervicale nel traumatizzato in medicina d’urgenza
• Manovra GAS (Guardare Ascoltare Sentire) in medicina d’urgenza
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Dott. Emilio Alessio Loiacono
Medico Chirurgo
Direttore dello Staff di Medicina OnLine

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