Corpi estranei nel tratto digerente: rischi e cosa fare in bambini e adulti

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I corpi estranei possono essere

  • ingeriti e rimanere bloccati nel tratto digerente superiore, specialmente esofago e stomaco, oppure transitare e rimanere bloccali nelle zone più inferiori.
  • inseriti attraverso l’ano e rimanere bloccati nel retto, nel sigma o nel colon discendente.

La pericolosità di un oggetto e la difficoltà nel rimuoverlo, sono estremamente variabili in base a vari fattori:

  • facilità nella rottura di un oggetto (ad esempio oggetti di vetro);
  • parti appuntite o taglienti;
  • forma;
  • grandezza;
  • posizione in cui l’oggetto è bloccato;
  • età del paziente;
  • collaborazione del paziente;
  • presenza di patologie;
  • bravura del medico o del chirurgo.

Pazienti pediatrici

Tra tutti i pazienti con oggetti nelle vie digerenti, 8 su 10 sono bambini al di sotto dei 5 anni, con un picco intorno ai due anni di età. I bambini affetti da ritardo mentale sono mediamente più a rischio. I bambini ingeriscono, accidentalmente o volutamente, vari tipi di oggetti: da quelli meno pericolosi (monete, piccoli giocattoli smussi) a quelli più pericolosi come batterie ed altri oggetti tossici, ma anche spille ed altri oggetti appuntiti, che possono determinare danni gravissimi ed anche la morte del piccolo paziente e perciò richiedono l’immediata rimozione per via endoscopica.

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Pazienti adulti

Nella popolazione adulta, i pazienti più a rischio sono:

  • pazienti affetti da malattie dell’esofago (organiche o funzionali);
  • anziani;
  • alcolisti;
  • pazienti affetti da malattie psichiatriche come schizofrenia o picacismo;
  • pazienti affetti da malattie neurologiche;
  • pazienti affetti da ritardo mentale;
  • detenuti;
  • pazienti che usano oggetti come giocattoli sessuali.

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Sintomi in bambini ed adulti

La sintomatologia è fortemente correlata al tipo di oggetto, alla sede dello stop ed all’età del paziente. L’ingestione orale di corpi estranei ed il loro arresto nell’esofago o nello stomaco può manifestarsi con vari quadri clinici che vanno da una completa assenza di sintomi ad un quadro gravissimo con soffocamento del paziente o segni di perforazione e mediastinite. Nel caso il corpo estraneo abbia soltanto lesionato la mucosa il quadro sarà caratterizzato da una sensazione di fastidio a livello del faringe e di corpo estraneo, talvolta associato ad una scialorrea ematica. Rarissima è la comparsa di gravi emorragie, talvolta secondarie a fistolizzazione nei grossi vasi (aorta e grossi vasi del collo).

Nei bambini l’ingestione di corpi estranei è generalmente caratterizzata da:

  • rifiuto del cibo;
  • scialorrea (eccessiva produzione di saliva);
  • stridore respiratorio.

Nei casi più gravi si può verificare invece dispnea o soffocamento che possono purtroppo portare rapidamente al decesso del piccolo paziente.

Gli adulti presentano generalmente

  • odinofagia (deglutizione dolorosa);
  • disfagia ai solidi e/o ai liquidi (difficoltà a deglutire);
  • rigurgito salivare.

Nel caso dei boli carnei la sintomatologia compare improvvisamente durante il pasto. Se l’ostruzione è alta può determinare  anche una compressione tracheale con chiari disturbi respiratori e sensazione di soffocamento (steakhouse syndrome).

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Diagnosi

Oltre all’esame obiettivo, nella diagnosi di presenza di corpo estraneo riveste ovviamente primaria importanza la diagnostica per immagini. Nel sospetto di un corpo estraneo esofageo, va sempre eseguita una radiografia del collo e torace senza contrasto, in proiezione sia antero-posteriore che laterale. La radiografia del torace e dell’addome è importante per la conferma dell’oggetto nel tratto digestivo in quanto in circa il 20% dei casi il corpo estraneo penetra nell’albero tracheobronchiale.

Pazienti negativi alla radiografia

Un quadro radiologico negativo non esclude al 100% la presenza di un oggetto: alcuni corpi estranei sono radiotrasparenti ed anche piccoli oggetti metallici possono non essere rilevati facilmente o non esserlo affatto. E’ utile generalmente sottoporre ad endoscopia tutti qui pazienti che hanno sintomi, anche quelli che sono risultati negativi alla radiografia.

Segni di perforazione

La presenza di aria libera sottodiaframmatica, pneumomediastino ed enfisema sottocutaneo sono segni di perforazione: essa è una complicanza relativamente frequente e va sospettata anche nel caso in cui il corpo estraneo appaia al di fuori dei limiti dell’esofago. La presenza di un addensamento circostante l’oggetto può indicare una perforazione coperta o la formazione di un ascesso.

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Chi si deve sottoporre a rimozione endoscopica?

Diagnosticata l’ingestione di un corpo estraneo, con esame obiettivo ed RX, bisogna decidere se sia necessario un intervento operativo, con quale grado di urgenza ed in quale modo si debba operare. Generalmente solo in pochi casi è richiesta la rimozione del copro estraneo. La decisione di intervenire endoscopicamente è legata a più fattori, come:

  • sintomi;
  • sede del corpo estraneo;
  • dimensione, forma e composizione del corpo estraneo;
  • esperienza dell’endoscopista.

In presenza sintomi acuta da ostruzione delle vie respiratorie superiori, non si deve aspettare un solo istante: l’intervento endoscopico deve essere immediato per evitare fatali conseguenze legate al soffocamento. Una tale situazione si può verificare in seguito all’impatto di uno bolo carneo a livello del cricofaringeo. Se il paziente ha mangiato da poco e l’oggetto non è tossico né appuntito/tagliente, si può decidere di lasciare in sede l’oggetto per almeno 6 ore per consentire lo svuotamento gastrico. Ad esempio, se l’arresto di una moneta nell’esofago non è accompagnato da sintomatologia, si può ragionevolmente attendere 6 ore prima di intervenire endoscopicamente. Al contrario, in presenza di una batteria che si è arrestata in esofago, è giustificata l’anestesia generale con intubazione tracheale per la rimozione dell’oggetto, visto il rischio di determinare importanti lesioni esofagee.

Preparazione del paziente adulto e bambino

Se il corpo estraneo è localizzato a livello del faringe o dello sfintere esofageo superiore, può essere consigliata una rimozione in laringoscopia con una pinza di Kelly o di McGill. Nei bambini e nei pazienti non collaboranti, ad esempio gli psicotici, è necessario eseguire l’indagine in narcosi, con il paziente intubato. Nel caso di pazienti collaboranti l’esame può essere invece eseguito con un normale endoscopio flessibile, premedicando il paziente con benzodiazepine e/o oppiacei (sedazione cosciente).

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Corpi estranei frequenti

  • BOLO CARNEO: è il più frequentemente riscontrato nell’adulto ed è spesso associato ad una patologia esofagea che determina una riduzione del lume. Va estratto quanto prima possibile, in quanto la permanenza in esofago ne riduce la consistenza rendendone difficoltosa la rimozione con ansa da polipectomia o cestello di Dormia. Ad ogni modo il bolo non deve essere lasciato in sede per più di 12 ore per prevenire eventuali complicanze. Un esame radiologico preventivo è utile per verificare la presenza di frammenti ossei al suo interno.
  • CORPI ESTRANEI  APPUNTITI E VULNERANTI: spesso i pazienti giungono all’osservazione riferendo l’ingestione accidentale di stuzzicadenti, frammenti ossei o lische di pesce; più rara è l’ingestione, accidentale o voluta, di altri oggetti quali spille, aghi, strumenti odontoiatrici, protesi con uncini metallici, orecchini, lamette, ecc. Tali corpi estranei costituisco una vera emergenza endoscopica e sebbene alcuni di questi oggetti possono superare lo stomaco essi possono provocare complicanze nel 35% dei casi Per tale motivo è bene considerare immediatamente la possibilità di una rimozione endoscopica.
  • OGGETTI  LUNGHI: corpi estranei allungati (cucchiai, spazzolini da denti, ecc.) di 6 cm di lunghezza nei bambini e 10 cm di lunghezza nell’adulto, raramente superano l’angolo di Treitz. Bisogna, quindi, procedere alla loro rimozione facendo uso degli opportuni accessori endoscopici.
  • OGGETTI ROTONDI E SMUSSI: gli oggetti rotondi e smussi che hanno raggiunto il lume gastrico possono essere trattati conservativamente in quanto, solitamente, superato il piloro entro 4-5 giorni. Ad ogni modo è consentita un’attesa di 3-4 settimane prima di decidere di intervenire endoscopicamente.     Nell’adulto, oggetti superiori ai 2,5 cm di diametro difficilmente sperano il piloro. Per oggetti più piccoli, viene consigliato  ai pazienti di seguire  una dieta normale e di controllare le feci per valutare l’avvenuto passaggio del corpo estraneo. L’oggetto dovrà essere rimosso se non ha superato lo stomaco dopo tre-quattro settimane.
  • BATTERIE: le batterie alcaline discoidi sono attualmente molto diffuse e facilmente alla portata dei bambini che spesso le ingeriscono, determinando quindi un’improvvisa emergenza endoscopica. Radiologicamente sono facilmente identificabili in quanto presentano un aspetto caratteristico. Quelle con un diametro inferiore ai 2 cm passano rapidamente nello stomaco : in questo caso non è necessario alcun trattamento endoscopico, ma va solo seguita radiologicamente la loro progressione, che avviene normalmente in percentuale superiore all’85%. Le batterie che rimangono nel lume gastrico per 36-48 ore dovranno essere rimosse; come pure bisogna intervenire se il paziente diventa sintomatico con dolori epigastrici.  Il rischio della loro presenza in esofago è legato soprattutto alla possibilità di determinare ulcerazioni, fistole o stenosi.  Le batterie di tipo cilindrico passano facilmente nello stomaco, ma devono ugualmente essere rimosse endoscopicamente entro le 36-48 ore per evitare  il rischio di rottura e di danni tissutali per il contatto con la sostanza lesiva.
  • SOSTANZE STUPEFACENTI: si tratta di “corpi estranei” ingeriti volontariamente per eludere eventuali controlli della polizia. Nella maggior parte dei casi si utilizza un condom, rivestito da carta stagnola, per la protezione della sostanza stupefacente. Tale involucro è individuabile radiologicamente nel 70-90% dei casi. Il tentativo di rimozione endoscopica di tali involucri è abbastanza pericoloso (per la cocaina non esistono sostanze antagoniste) per cui la via preferita è quella chirurgica. Le indicazioni seguite negli Stati Uniti per la rimozione chirurgica sono le seguenti: a) paziente sintomatico; segni di occlusione intestinale; c) mancata emissione dopo 48 ore dall’ingestione; d) sospetta rottura o danneggiamento dell’involucro.

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Corpi estranei nel tratto digerente inferiore

Come anticipato all’inizio dell’articolo, un corpo estraneo bloccato nel tratto digerente inferiore può essere:

  • inserito volontariamente attraverso l’ano e rimanere bloccato ad esempio nel retto (cosa che accade spesso quando si usano sex toys o oggetti di vario tipo usati come giocattoli sessuali, tipicamente bottiglie, spazzole, pennarelli, deodoranti, lattine e cibi solidi);
  • oppure raggiungere il tratto digestivo inferiore e rimanervi bloccato, dopo ingestione orale.

Cosa fare?

  • In presenza di corpi non appuntiti e se il paziente è asintomatico è ragionevole un’attesa  non superiore ai 7 giorni. Superato tale periodo si procederà all’estrazione endoscopica
  • In presenza di corpi acuminati o taglienti, l’oggetto va rimosso immediatamente per via endoscopica, dopo adeguata preparazione intestinale.

In caso di insuccesso della manovre endoscopiche, l’oggetto viene rimosso chirurgicamente.

Rischi e complicanze

Il rischio principale è legato all’emorragia e, in secondo luogo, alle possibili infezioni. L’incidenza delle complicanze legate all’endoscopia rigida è compresa tra l’1% e 4% con una mortalità compresa tra lo 0.05% ed il 3.8%, tuttavia – grazie all’endoscopia flessibile – tali rischi si sono estremamente ridotti.

Foto di radiografie che mostrano corpi estranei

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