Cancro dell’esofago: trattamento, chirurgia, chemioterapia, radioterapia

MEDICINA ONLINE CHIRURGO CHIRURGIA SALA OPERATORI OPERAZIONE TRAPIANTO ANATOMIA SANGUE BISTURI TAGLIO LAPAROTOMIA LAPAROSCOPIA INTERVENTO CHIRURGICO DIVARICATORE BIOPSIA AUTOPSIA PATOLOGO CANCRO TUMOREI tumori dell’esofago possono essere distinti in tumori benigni e in tumori maligni (cancro dell’esofago o cancro esofageo). Il cancro dell’esofago è quindi, per definizione, una neoplasia (tumore) di carattere maligno, che colpisce l’esofago. Poiché il cancro dell’esofago origina dalle cellule epiteliali, si parla più precisamente di “carcinoma dell’esofago” o “carcinoma esofageo“, espressione che significa appunto “tumore maligno originario dalle cellule epiteliali dell’esofago“. A seconda dell’epitelio di origine si hanno due tipi di carcinoma dell’esofago: il carcinoma squamocellulare (originario dalle cellule epiteliali di pavimentazione) e l’adenocarcinoma (che derivano dall’epitelio cilindrico dell’esofago di Barrett).

Terapia

La terapia di un tumore esofageo è essenzialmente chirurgica. Tra le eccezioni figurano gli adenocarcinomi diagnosticati nei primi stadi, quando cioè sono ancora molto superficiali: in questo caso il tumore viene eliminato con onde radio (ablazione a radiofrequenza) o incise tramite endoscopia. La chemioterapia, in associazione alla radioterapia, può alleviare i sintomi e prolungare la sopravvivenza di alcuni mesi in alcuni pazienti. Prima del trattamento chirurgico, in alcuni casi, viene somministrata radioterapia combinata a chemioterapia: ciò può aumentare la sopravvivenza. I fattori che influenzano le decisioni di trattamento includono:

  • stadiazione e istologia del tumore: caratterizzano la resecabilità del tumore;
  • età, condizioni generali della persona e presenza di eventuali altre patologie: caratterizzano l’operabilità del paziente.

In generale, il trattamento con intento curativo è praticabile solamente nei casi di malattia localizzata, senza metastasi a distanza (stadi fino al terzo): in tali casi un approccio combinato che comprenda l’intervento chirurgico può essere considerato. Tumori diffusi ad altri organi (quarto stadio) vengono di solito gestiti attraverso le cure palliative. In questo caso, la chemioterapia può essere utilizzata per allungare la sopravvivenza, mentre i trattamenti come la radioterapia o lo stenting possono essere utilizzati per alleviare i sintomi e rendere più facile la deglutizione.

Chirurgia

Un tumore esofageo di tipo adenocarcinoma nella sua fase iniziale può essere trattato con la rimozione chirurgica di tutto o parte dell’esofago, grazie ad una operazione che prende il nome di “esofagectomia“. La rimozione esofagea è particolarmente difficile con un rischio relativamente elevato di mortalità o difficoltà di post-operatoria. I vantaggi della chirurgia sono meno chiari per i casi di carcinoma a cellule squamose in stadio primitivo. Dal momento che l’esofagectomia comporta la rimozione parziale o totale dell’esofago, qualche altro segmento del tratto digestivo viene spostato attraverso la cavità toracica e collegato al moncone di esofago restante in modo da creare la necessaria continuità del tubo digerente: a tal proposito si usa lo stomaco o parte dell’intestino crasso (colon) o del digiuno. La riconnessione dello stomaco di un esofago accorciato si chiama anastomosi esofago-gastrica. L’esofagectomia può essere eseguita utilizzando diversi metodi e la scelta del metodo chirurgico ideale per un dato paziente dipende dalle caratteristiche e dalla posizione del tumore e dalla preferenza del chirurgo. La prima decisione, per quanto riguarda il punto di entrata, è tra una procedura transiatale e una transtoracica.

L’approccio transiatale è più recente ed evita la necessità di aprire il torace: il chirurgo entra attraverso un’incisione nell’addome inferiore e un’altra nel collo. La parte inferiore dell’esofago viene liberata dai tessuti circostanti e tagliata via secondo necessità. Lo stomaco viene poi spinto attraverso lo iato esofageo (il foro dove l’esofago passa attraverso il diaframma) e si unisce alla parte superiore rimanente dell’esofago.

L’approccio tradizionale transtoracico prevede l’accesso attraverso il torace, con numerose varianti:

  • approccio toracico standard: consiste nell’apertura sia della cavità addominale che di quella toracica;
  • la tecnica a due stadi Ivor-Lewis (Lewis-Tanner): comporta una laparotomia iniziale e la costruzione di un tubo gastrico, seguita da una toracotomia dritta per asportare il tumore e creare un’anastomosi esofagogastrica;
  • approccio McKeown a tre fasi: aggiunge una terza incisione nel collo per completare l’anastomosi cervicale;
  • esofagectomia estesa: consiste nella rimozione in blocco del tessuto più circostante compresi i linfonodi.

Dissezione endoscopica

La dissezione endoscopica della sottomucosa è una procedura che comporta la rimozione di piccoli tumori che coinvolgono solo la mucosa o il rivestimento dell’esofago.

Stent

In caso di tumore non resecabile e paziente non operabile (ad esempio paziente molto anziano al quarto stadio), uno stent metallico autoespandibile è spesso utilizzato come cura palliativa, per evitare al paziente la severa disfagia e permettergli la migliore qualità della vita possibile. Uno stent metallico autoespandibile è un tipo di stent utilizzato per mantenere pervia una struttura nel tratto gastrointestinale (in questo caso l’esofago) al fine di consentire il passaggio del cibo, chimo, feci, o altre secrezioni necessari per la digestione. Lo stent esofageo viene inserito mediante endoscopia, in cui una telecamera a fibra ottica giunge sul sito dove il tumore crea la stenosi, attraverso la bocca. Uno stent può anche contribuire a occludere fistole.

Chemioterapia

La chemioterapia dipende dal tipo di tumore, ma tende ad essere a base di cisplatino (o carboplatino e oxaliplatino) ogni tre settimane con fluorouracile (5-FU) in maniera continua o ogni tre settimane. In studi più recenti, l’aggiunta di epirubicina ha evidenziato risultati migliori. La chemioterapia può essere somministrata dopo l’intervento chirurgico (terapia adiuvante, cioè per ridurre il rischio di recidiva), prima di un intervento chirurgico (terapia neoadiuvante) o se l’intervento non è possibile. Al 2014, vi sono sperimentazioni in corso per valutare le vaie combinazioni di farmaci chemioterapici.

Radioterapia

Si può far ricorso alla radioterapia prima (terapia neoadiuvante), durante o dopo (terapia adiuvante) la chirurgia e in associazione o meno con la chemioterapia. Talvolta la radioterapia non è curativa ma solo palliativa, col fine di controllare i sintomi. Nei pazienti con malattia localizzata ma con controindicazioni alla chirurgia la radioterapia radicale può essere utilizzata con intento curativo.

Alimentazione con tubo nasogastrico

Un tubo nasogastrico può essere necessario continuare l’alimentazione mentre vi è in corso un trattamento per il tumore, e alcuni pazienti richiedono una gastrostomia (un foro nella pelle che consente di accedere direttamente allo stomaco). Tubo nasogastrico e gastrostomia sono particolarmente utili se il paziente tende a aspirare cibo o saliva nelle vie aeree, predisponendolo per una polmonite ab ingestis.

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Dott. Emilio Alessio Loiacono
Medico Chirurgo
Direttore dello Staff di Medicina OnLine

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