Virilizzazione (mascolinizzazione): tipi, cause, sintomi, diagnosi e terapie

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L’atleta Caster Semenya, affetta da iperandrogenismo

Con “virilizzazione” o “mascolinizzazione” (in inglese “virilization” o “masculinization”) in medicina si indica lo sviluppo biologico di segni e sintomi che rendono un corpo maschile diverso da un corpo femminile, in genere correlati a cambiamenti determinati dagli ormoni androgeni. La virilizzazione non è necessariamente un processo patologico: tale termine viene in genere usato in diversi contesti medici (alcuni fisiologici, altri patologici). Contrariamente a quello che molti credono, la virilizzazione non interessa solo il sesso femminile, bensì anche quello maschile, anche se ovviamente i segni di virilizzazione sono ben più evidenti nella donna.

1) Differenziazione sessuale prenatale

Prima della nascita la virilizzazione è un normale processo che porta a:

chiusura del perineo;
diradamento e rugosità dello scroto;
crescita del fallo;
chiusura del solco uretrale alla punta del pene.

2) Cambiamenti nella pubertà maschile

La virilizzazione durante la pubertà è il normale processo di crescita puberale maschile che determina:

aumento in volume di pene e testicoli;
abbassamento del tono della voce;
sviluppo di peli corporei (su pube, viso, busto e arti);
aumento della muscolatura corporea;
allargamento delle spalle;
ispessimento della mandibola;
formazione della prominenza della cartilagine del collo (pomo d’Adamo).

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3) Virilizzazione medica nelle persone transgender

Le persone transgender nate con sesso femminile, in alcuni casi scelgono di assumere una terapia ormonale sostitutiva per indurre nel corpo un processo di mascolinizzazione simile a quello che si osserva nella pubertà maschile. Gli effetti di questa terapia ormonale sono principalmente quelli visti nel paragrafo precedente; alcuni di tali effetti sono permanenti, mentre altri possono essere interrotti o invertiti qualora il soggetto transgender interrompa il trattamento.

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4) Virilizzazione da iperandrogenismo

La virilizzazione si verifica in presenza di segni e sintomi riconducibili alla presenza di un importante iperandrogenismo (eccessiva quantità di ormoni sessuali maschili nel sangue) nella donna o nell’uomo: il paziente donna si trova a sviluppare caratteri fisici e comportamentali tipicamente maschili, mentre il paziente uomo si trova a veder aumentati le proprie caratteristiche sessuali secondarie (sia fisiche che comportamentali). Tipicamente ciò avviene o per una malattia che determina un eccesso di ormoni maschili, oppure per l’assunzione eccessiva di una terapia farmacologica a base di testosterone.

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5) Virilizzazione da doping

La virilizzazione si verifica in presenza di segni e sintomi riconducibili alla presenza di assunzione farmaci dopanti, usati ad esempio nel body building. I sintomi e segni della virilizzazione farmacologica sono in genere:

aumento dell’aggressività;
calvizie di tipo femminile (alopecia androgenetica);
acne;
massa muscolare aumentata in modo non fisiologico;
massa grassa diminuita in modo non fisiologico;
aumento della vascolarizzazione (con vene superficiali, grandi ed evidenti);
elevata definizione muscolare;
aumento di forza e resistenza;
atrofia del seno;
alterazione della libido;
abbassamento del tono della voce, a tal proposito leggi anche: Dove si trovano le corde vocali: anatomia e funzioni in sintesi
clitoromegalia (ipertrofia clitoridea, cioè aumento delle dimensioni del clitoride), a tal proposito leggi: Che cos’è e dove si trova esattamente il clitoride?
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Cause e fattori di rischio

Come intuibile dalla lettura dei paragrafi precedenti, la virilizzazione è determinata sia da cause patologiche, che da terapie farmacologiche che puntano alla virilizzazione nella donna (individui transgender), che da normali processi dell’organismo come la pubertà e la virilizzazione prenatale. La virilizzazione da cause patologiche è correlata principalmente dall’eccesso di ormoni maschili circolanti (iperandrogenismo) e ciò può essere determinato da varie cause, tra cui:

produzione eccessiva di androgeni a causa dell’ingrossamento di una ghiandola surrenale o di un tumore delle ovaie o della produzione anomala di ormoni da parte delle ovaie;
abuso smodato e mal controllato di derivati del testosterone a scopo terapeutico;
uso di farmaci a scopo anabolizzante (tipico dell’ambiente del body building) e/o sessuale.

Patologie che possono determinare iperandrogenismo e di conseguenza virilizzazione, sono ad esempio la sindrome dell’ovaio policistico (PCOS) o l’iperplasia surrenalica. parlando in generale, qualsiasi tumore androgeno-secernente è capace di indurre iperandrogenismo e quindi virilizzazione, sia nella donna che nell’uomo.

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Sintomi e segni

I sintomi della virilizzazione consistono:

nella donna: comparsa di caratteri, segni, sintomi e comportamenti tipicamente maschili;
nell’uomo: accentuazione di caratteri, segni, sintomi e comportamenti tipicamente maschili già presenti.

Segni e sintomi di mascolinizzazione, sono:

ipertricosi (eccesso di peli in cui sono normalmente presenti nella donna, eccesso di peli in qualsiasi zona del corpo nell’uomo);
irsutismo (eccesso di peli in zone in cui non sono normalmente presenti nella donna, come guance e mento);
aumento dell’aggressività;
aumento della libido sessuale;
defemminilizzazione della donna;
abbassamento del tono della voce;
aumento della massa muscolare;
diminuzione della massa grassa;
clitoromegalia (ipertrofia clitoridea, cioè aumento delle dimensioni del clitoride);
disturbi sessuali con alterazioni della libido;
alopecia androgenetica (perdita di capelli);
eccessiva secrezione di sebo, con tendenza a comedoni (punti neri), seborrea, acne;
atrofia mammaria (riduzione del seno);
riduzione delle dimensioni dell’utero;
diminuzione o arresto totale dei flussi mestruali.

Inoltre:

i depositi di grasso corporeo nei pazienti donne, che normalmente sono disposti nei glutei e nelle cosce, cambiano distribuzione e tendono ad accumularsi in luoghi di deposito adiposo tipicamente maschili e cioè in zona toracica ed addominale;
i peli più sottili (“peli folletto”) possono diventare più spessi, duri e scuri (“peli terminali“);
negli uomini, gli ormoni surrenalici in eccesso possono sopprimere la funzionalità gonadica e causare ipogonadismo (riduzione nella dimensione dei testicoli) ed infertilità o sterilità.

Tali sintomi e segni possono variare enormemente tra paziente e paziente in funzione di sesso del paziente, età, eventuali altre patologie e gravità/tipo della malattia.

Sintomi e segni in neonati e bambini

I genitali delle neonate con iperplasia surrenale congenita, tendono ad avere un aspetto simile a quelli dei neonati maschi. Nei bambini si può assistere a una crescita molto più rapida del normale, tuttavia le cartilagini di accrescimento possono chiudersi prematuramente e determinare bassa statura: in parole povere il bimbo cresce rapidamente e tende ad essere più alto degli altri prima della pubertà, ma tale crescita si arresta presto e da adulto avrà una statura più bassa della media. I bambini maschi colpiti possono anche riscontrare maturazione sessuale prematura (prima della pubertà).

Diagnosi

L’insieme di tutte queste alterazioni somatiche, ben visibili soprattutto nel corpo di una donna, può facilitare il medico a sospettare la virilizzazione durante l’anamnesi (raccolta dei dati del paziente, dei suoi sintomi, delle sue abitudini, dei farmaci che assume specie se dopanti, delle malattie dei suoi famigliari…) e soprattutto durante l’esame obiettivo (osservazione diretta del corpo del paziente, con raccolta dei segni). Una volta che il medico sospetta la virilizzazione, richiede esami del sangue per il dosaggio ormonale. Se dagli esami del sangue emerge iperandrogenismo (eccessiva quantità di ormoni sessuali maschili), allora il medico dovrà individuare la causa a monte che l’ha determinato.

Anamnesi

All’anamnesi il medico dovrà indagare:

età d’insorgenza dei sintomi e dei segni;
anamnesi mestruale (ed esempio presenza di amenorrea);
eventuale presenza di infertilità o sterilità;
casi famigliari di virilizzazione o tumore secernente ormoni;
eventuale recente aumento dell’aggressività o cambi nel comportamento;
eventuali recenti alterazioni del desiderio sessuale (specie se è improvvisamente aumentato);
eventuale uso di farmaci (anche in campo sportivo, cioè doping).

All’anamnesi è importante evidenziare inoltre l’eventuale presenza di:

pollachiuria;
diabete;
bulimia nervosa;
anoressia nervosa;
perdita di appetito/peso;
cambio di dieta recente;
febbre ricorrente;
patologie endocrine;
patologie surrenaliche;
patologie tiroidee;
patologie ovariche;
cancro (soprattutto tumori secernenti ormoni);
eccessiva crescita di peli in altri membri della famiglia (genitori, fratelli…).

Esame obiettivo

L’esame obiettivo deve indagare:

la presenza di peluria anomala (estensione, distribuzione, tipo di pelo, acuzie della crescita di peli…);
la presenza di ogni possibile segno di virilizzazione, come calvizie di tipo femminile (alopecia androgenetica nelle donne), acne, massa muscolare aumentata in modo non fisiologico (ad esempio donna culturista), atrofia del seno, clitoromegalia (aumento delle dimensioni del clitoride), aumento dell’aggressività e calo della voce.

L’habitus generale deve essere esaminato per la distribuzione del grasso (in particolare il viso rotondo e l’accumulo di grasso alla base del collo posteriormente). La cute deve essere esaminata per ricercare una pigmentazione nera, vellutata in ascelle, collo e sotto il seno (acantosi nigricans) e smagliature. Devono essere esaminati gli occhi valutando i movimenti extraoculari e il campo visivo. Le mammelle devono essere esaminate ricercando galattorrea. L’addome (compreso l’esame pelvico) deve essere esaminato per la ricerca di masse palpabili.

Indagare sull’uso di doping

Per prima cosa, qualora sia evidente all’anamnesi che il paziente sia un atleta e che abbia masse muscolari non-fisiologiche, il medico dovrà indagare sull’eventuale uso/abuso di anabolizzanti. Dal momento che assumere doping (per non professionisti) è legale, ma non lo è la commercializzazione di tali farmaci, capita spesso che il paziente tenda a non ammettere l’uso di questi farmaci, per paura delle conseguenze legali delle proprie affermazioni: il medico dovrà però indagare a fondo la questione, specie se l’aspetto fisico del soggetto lascia pochi dubbi (individuo con massa muscolare evidente, acne, calvizie, bassa % di massa grassa, iper-vascolarizzazione…).

Medicina di laboratorio

La medicina di laboratorio si focalizza sui livelli sierici di alcuni ormoni, tra cui:

testosterone libero e totale;
deidroepiandrosterone solfato;
ormone follicolo-stimolante (FSH);
ormone luteinizzante (LH);
androstenedione;
prolattina;
cortisolo nelle urine per 24 ore (se si sospetta sindrome di Cushing o la presenza di una massa surrenalica).

Indagare su tumori androgeno-secernenti

In caso di esclusione certa dell’uso di doping, sarà necessario indagare sulla presenza di un tumore androgeno-secernente o sulla presenza di eventuali disfunzioni delle ovaie o delle ghiandole surrenali ed a riguardo si usa un test di soppressione con desametasone: in caso d’iperplasia surrenalica, il desametasone sopprimerà la produzione di ormoni androgeni da parte di queste ultime, cosa che invece non accade qualora la causa risieda in una neoplasia. Livelli elevati di testosterone con livelli normali di deidroepiandrosterone solfato indicano che le ovaie (non i surreni) sono le responsabili della produzione eccessiva di androgeni. Alti livelli di testosterone con moderato aumento del deidroepiandrosterone solfato, suggeriscono invece una origine surrenale dell’irsutismo. Nelle donne con ovaio policistico, i livelli di ormone luteinizzante sono spesso aumentati mentre quelli di ormone follicolo-stimolante sono ridotti (rapporto LH/FSH elevato, in genere maggiore di 3 per la sindrome ovarica policistica). In queste indagini possono rientrare numerosi altri tipi di esami sia di laboratorio, che di diagnostica per immagini (ecografia, risonanza magnetica, radiografia, TAC…). Ad esempio può essere utile eseguire una TAC o una risonanza magnetica per visualizzare le ghiandole surrenali.

Trattamento

Non esiste una terapia unica che valga per tutti i tipi di virilizzazione: il trattamento dipende dalla causa a monte che l’ha determinato. Ad esempio, in caso di iperplasia del surrene si somministrano corticosteroidi (come il desametasone), mentre nei casi su base disfunzionale si somministra ciproterone acetato, affiancato ciclicamente a etinilestradiolo a scopo contraccettivo e preventivo per l’osteoporosi. Può essere assunto dello spironolattone per via sistemica dal 16° al 25° giorno del ciclo, abbinato ad un estroprogestinico. Se presente un tumore androgeno-secernente, (adenomi che producono androgeni e carcinomi del surrene) la terapia è generalmente chirurgica e consiste nell’asportazione della massa, a volte associata a chemioterapie o radioterapie antitumorali neoadiuvanti (prima dell’intervento) e/o adiuvanti (dopo l’intervento).

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Terapia di ipertricosi e irsutismo

La terapia dipende dalla causa a monte: se la causa dell’anomalia pilifera è un farmaco, potrebbe essere sufficiente la sua sospensione per fare in modo che l’anomalia della pelosità scompaia o almeno diminuisca. In caso di causa infettiva potrebbe essere utile un antibiotico; in caso di tumore secernente potrebbe essere necessario un intervento chirurgico; in caso di sindrome dell’ovaio policistico si interviene con una diminuzione della secrezione androgenica ovarica tramite resezione ovarica cuneiforme o contraccezione orale e con l’aumento della produzione di FSH (ad esempio con terapia con clomifene), oltre a correzione dello stile di vita mediante dieta e attività fisica adeguata ed eventualmente l’assunzione di multivitaminici multiminerali. Il trattamento dell’irsutismo di per sé, in assenza di altri sintomi e qualora sia lieve, è necessario solo se la paziente trova esteticamente discutibile l’eccessiva peluria. I pazienti con irsutismo dipendente da androgeni richiedono una combinazione di rimozione dei peli e terapia antiandrogena. In caso di ipertricosi ed in generale per tutte le condizioni caratterizzate da eccessiva crescita di peli non dipendente da androgeni, è indicata principalmente l’asportazione fisica dei peli (ad esempio con rasatura, creme depilatorie da banco, come quelle contenenti solfato di bario e tioglicolato di calcio triidrato, o luce pulsata medicale). Un irsutismo che deriva da eccesso di androgeni in genere richiede una terapia a lungo termine con:

contraccettivi orali: riducono la secrezione di androgeni ovarici e aumentano la globulina legante gli ormoni sessuali, diminuendo i livelli di testosterone libero;
terapia antiandrogena: ad esempio finasteride (5 mg PO 1 volta/die) o spironolattone.

Agonisti dell’ormone rilasciante gonadotropina come leuprolide acetato, nafarelina e triptorelina possono essere usati per forme gravi di iperandrogenismo ovarico.

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