La nortriptilina è il principio attivo contenuto in vari farmaci appartenenti alla classe degli antidepressivi triciclici (TCA). Viene somministrata per Continua a leggere
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La nortriptilina è un principio attivo contenuto in farmaci appartenenti alla classe degli antidepressivi triciclici (TCA). Viene somministrata nei pazienti Continua a leggere
Noritren (nortriptilina) compresse rivestite 10 mg e 25 mg, foglio illustrativo
Noritren è un farmaco in compresse da assumere per via orale, contenente il principio attivo “nortriptilina“, appartenente alla classe degli antidepressivi triciclici (TCA), indicato in Continua a leggere
Dominans (nortriptilina) compresse rivestite 10 mg e 20 mg, foglio illustrativo
Dominans è un farmaco in compresse da assumere per via orale, contenente il principio attivo “nortriptilina“, appartenente alla classe degli antidepressivi triciclici (TCA), indicato nei Continua a leggere
Antidepressivi triciclici: tipi, indicazioni e meccanismo di azione
I triciclici (TCA) sono una classe di farmaci antidepressivi che agiscono attraverso l’inibizione non selettiva (o, in alcuni casi selettiva per la noradrenalina) della ricaptazione dei neurotrasmettitori monoamine. La struttura chimica dei triciclici è analoga a quella delle fenotiazine e inizialmente vennero prodotti come farmaci antipsicotici.
Il principale effetto dei TCA consiste nel blocco della ricaptazione delle ammine dalle terminazioni nervose, probabilmente per competizione con il trasportatore. Molti di questi farmaci, inoltre, interagiscono con recettori neurotrasmettitoriali, tra cui i recettori colinergici muscarinici, i recettori serotoninergici e i recettori istaminici causando vari effetti collaterali. Tra questi i più importanti sono: sedazione (blocco H1); ipotensione ortostatica (blocco recettori adrenergici); secchezza delle fauci, offuscamento della vista, costipazione (blocco muscarinico), nonché ritenzione urinaria, tachicardia, confusione e disfunzioni sessuali.
La tossicità avviene ad approssimativamente 10 volte i dosaggi normali (l’indice terapeutico è relativamente basso); questi farmaci sono spesso letali se assunti in sovradosaggio, dal momento che possono causare aritmie ventricolari, delirio e convulsioni. Sono controindicati in caso di ipertrofia prostatica e glaucoma. Sebbene siano ancora prescritti in condizioni particolari nei tempi più recenti il loro uso è stato largamente rimpiazzato in clinica dai più recenti inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI) e dagli inibitori della ricaptazione di serotonina e noradrenalina (SNRI), che in genere presentano meno effetti collaterali.
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- Antidepressivi triciclici: overdose, tossicità e trattamento
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- Farmaci Inibitori Selettivi della Ricaptazione della Serotonina (SSRI): cosa sono ed a che servono
- Antidepressivi SSRI: meccanismo d’azione e farmacocinetica
Tipologia
Questa categoria di farmaci include:
Antidepressivi Triciclici a tipo Amina Terziaria:
- Amitriptilina (Elavil, Endep, Laroxyl)
- Clomipramina (Anafranil in Italia e USA, poco effetto anticolinergico)
- Doxepina (Adapin, Sinequan)
- Imipramina (Tofranil, Pertofran)
- Trimipramina (Surmontil)
Antidepressivi Triciclici a tipo Amina Secondaria
- Desipramina (Nortimil in Italia, Norpramin in USA)
- Nortriptilina (Pamelor, Aventyl)
- Protriptilina (Vivactil).
Indicazioni terapeutiche
I farmaci antidepressivi triciclici sono usati principalmente nel trattamento dei disturbi dell’umore come depressione maggiore, distimia e disturbi bipolari, in particolare nelle varianti resistenti al trattamento, in molti casi non sono più, infatti, i farmaci di prima scelta. Possono essere impiegati anche nel trattamento di numerosi disordini tra cui i casi di ansia, fobia sociale, disturbo ossessivo-compulsivo, panico, disturbo post traumatico da stress, sindrome da fatica cronica, dismorfofobia, disturbi del comportamento alimentare come anoressia nervosa e bulimia, alcuni disturbi della personalità come il disturbo borderline di personalità e la sindrome da deficit di attenzione e iperattività così come dolore cronico, nevralgie o dolore neuropatico e fibromialgia, cefalea o emicrania, sindrome di Tourette, Tricotillomania, sindrome dell’intestino irritabile, cistite interstiziale, enuresi, narcolessia, insonnia, pianto o riso patologici, singhiozzo cronico, avvelenamento da ciguatera e come adiuvante nella terapia della schizofrenia. L’effetto antidepressivo non si manifesta prima di 15-20 giorni; un miglioramento clinico dopo pochi giorni è da giustificare come un effetto placebo o alla sedazione dell’ansia.
Depressione clinica
Per molti anni gli antidepressivi triciclici sono stati il trattamento farmacologico di prima scelta nella depressione. Sebbene siano considerati ancora oggi molti efficaci, sono stati progressivamente sostituiti da antidepressivi con un migliorato profilo di sicurezza e che presentano meno effetti collaterali come gli SSRI ed altri nuovi antidepressivi come gli inibitori reversibili delle MAO (moclobemide). Gli antidepressivi triciclici rimangono, ad oggi, la classe più efficace nel trattamento della depressione per pazienti ospedalizzati e nella depressione maniacale. Gli antidepressivi più recenti hanno minori e meno gravi effetti collaterali, inoltre è più difficile che causino danni gravi o morte se usati in tentativi di suicidio, poiché l’intervallo terapeutico è molto più esteso e la dose terapeutica è molto inferiore alla dose letale 50. I TCA sono ancora impiegati, occasionalmente, nel trattamento dei pazienti che non sono responsivi alla terapia con i nuovi farmaci, Non danno significativa dipendenza fisiologica e per il loro profilo farmacologico sono preferibili in molti casi agli inibitori della MAO (MAOI). I primi effetti collaterali dei TCA in genere insorgono prima della minima concentrazione terapeutica per il trattamento della depressione e/o dell’ansia e, per questo motivo, possono essere pericolosi in quanto aumentando la volizione possono aumentare il desiderio del paziente di suicidarsi.
Sindrome da deficit di attenzione e iperattività
I TCA sono stati utilizzati nel trattamento della sindrome da deficit di attenzione e iperattività (ADHD) sebbene ad oggi non siano più impiegati in quanto sostituiti da farmaci più efficaci e con meno effetti collaterali come la atomoxetina(nomi commerciali Strattera, Tomoxetin e Attentin) e stimolanti come il metilfenidato (Ritalin, Focalin, Concerta’ ecc.), e amfetamine (Adderall, Dexedrine). Si ritiene che l’ADHD sia causata da una carenza di dopamina e noradrenalinanell’attività cerebrale a livello della corteccia prefrontale del cervello. La maggior parte dei TCA inibisce la ricaptazione di noradrenalina, ma non di dopamina: per questo mostrano dei risultati nel trattamento dell’ADHD ma non sono farmaci di prima scelta. È stato osservato che i TCA curano più efficacemente la componente comportamentale dell’ADHD rispetto a quella cognitiva in quanto limitano l’iperattività e l’impulsività, ma non hanno mostrato benefici significativi sull’attenzione.
Dolore cronico
Gli antidepressivi triciclici hanno mostrato efficacia nel trattamento clinico di diversi tipi di dolore cronico, tra cui nevralgie o dolore neuropatico e fibromialgie. I dettagli del loro meccanismo d’azione per quanto concerne l’effetto analgesico sono poco chiari, ma si ritiene che siano modulatori indiretti del sistema oppioide attraverso neuromodulazione serotoninergica e noradrenergica. I TCA hanno mostrato attività anche nella prevenzione dell’emicrania, ma non danno sollievo immediato nel caso di un attacco acuto.
Farmacologia
La maggior parte dei TCA agiscono principalmente come inibitori non selettivi della ricaptazione di serotonina e noradrenalina (SNRI) bloccando il trasportatore della serotonina (SERT) e della noradrenalina (NET) rispettivamente. Ciò provoca un aumento della concentrazione sinaptica di questi neurotrasmettitori e pertanto un incremento nella trasmissione nervosa. I TCA hanno affinità trascurabile per il trasportatore della dopamina (DAT) e pertanto non hanno alcuna azione come inibitori della ricaptazione di dopamina. Si ritiene che sia la serotonina sia la noradrenalina svolgano un ruolo nella depressione e nell’ansietà, ed è dimostrato che un aumento della loro attività ha effetti positivi su questi disordini mentali.
Oltre all’attività inibitoria sulla ricaptazione di neurotrasmettitori, molti TCA hanno anche alta affinità come antagonisti recettoriali sui recettori serotoninergici 5-HT2 5-HT2A e 5-HT2C, 5-HT6 e 5-HT7, sui recettori adrenergici α1e sui recettori NMDA e come agonisti del recettore σ e σ2, alcuni dei quali possono contribuire al loro effetto terapeutico così come agli effetti collaterali.
I TCA hanno anche una affinità variabile ma generalmente alta nell’antagonizzare i recettori istaminici H1 ed H2, così come i recettori muscarinici. Il risultato sono potenti azioni antistaminiche e anticolinergiche. Questi effetti sono generalmente indesiderati nell’azione antidepressiva e contribuiscono ai significativi effetti collaterali di questa classe di farmaci. La gran parte, se non tutti, i TCA sono anche potenti inibitori dei canali del sodio e dei canali del calcio di tipo L e pertanto agiscono come bloccanti del canale del sodio e del calcio rispettivamente. La prima attività è responsabile dell’alta mortalità nei casi di sovradosaggio a causa della cardiotossicità.
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Antidepressivi triciclici: overdose, tossicità e trattamento
I triciclici (TCA) sono una classe di farmaci antidepressivi che agiscono attraverso l’inibizione non selettiva (o, in alcuni casi selettiva per la noradrenalina) della ricaptazione dei neurotrasmettitori monoamine. Sono usati principalmente nel trattamento dei disturbi dell’umore come depressione maggiore, distimia e disturbi bipolari, in particolare nelle varianti resistenti al trattamento, in molti casi non sono più, infatti, i farmaci di prima scelta. Possono essere impiegati anche nel trattamento di numerosi disordini tra cui i casi di ansia, fobia sociale, disturbo ossessivo-compulsivo, panico, disturbo post traumatico da stress, cefalea ed emicrania.
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Overdose
L’overdose da TCA costituisce una significativa causa di tossicità fatale da farmaci. La grave mortalità e morbilità associate all’uso di questa classe di farmaci è ben documentata e dipende dalla tossicità cardiovascolare e neuronale. Particolarmente problematico l’effetto della potenzial mortalità nella popolazione pediatrica in quanto i TCA possono essere presenti in casa in seguito a enuresi o depressione.
Diversi trattamenti possono essere efficaci nel caso di un’overdose da TCA. L’overdose da TCA è particolarmente fatale in quanto questi farmaci, grazie alla loro lipofilia, sono rapidamente assorbiti nel tratto gastrointestinale, in particolare in corrispondenza dei pH basici dell’intestino tenue. La tossicità può comparire, pertanto, anche nella prima ora successiva all’assunzione. I sintomi possono però comparire anche più tardivamente, in particolare se un’overdose mista (ovvero con l’assunzione contemporanea di più farmaci) ha causato un rallentamento dello svuotamento gastrico.
Molti dei sintomi iniziali sono associati agli effetti anticolinergici dei TCA, come secchezza delle fauci, visione disturbata, costipazione, ritenzione urinaria, nausea e vomito. A causa della localizzazione diffusa dei recettori noradrenergici si possono osservare anche molti sintomi fisici, tra cui:
- Effetti anticolinergici: stato mentale alterato (es. agitazione, confusione, letargia, ecc.) tachicardia a riposo, secchezza delle fauci, midriasi, febbre.
- Effetti cardiaci: ipertensione (breve e reversibile, non dovrebbe essere trattata), tachicardia, ipotensione ortostatica, aritmie (incluse tachicardia ventricolare e fibrillazione ventricolare, con conseguenze anche fatali) variazioni all’ECG(intervalli QRS, QT e PR prolungati).
- Effetti sul Sistema Nervoso Centrale (SNC): sincope, convulsioni, coma, mioclono, iperreflessia
- Effetti polmonari: ipoventilazione secondaria alla depressione del SNC.
- Effetti gastrointestinali: borborigmo ridotto o assente.
Trattamento
Il trattamento dipende dalla gravità dei sintomi. Se è presente acidosi metabolica può essere consigliata l’infusione di bicarbonato di sodio. Sono stati ipotizzati due possibili meccanismi d’azione. Per il primo il legame alle proteine seriche degli antidepressivi triciclici risente del pH, ed è minore a pH più acidi. Pertanto somministrando bicarbonato, con conseguente alcalosi sistemica, si aumenta il legame proteico dei TCA riducendone la concentrazione di farmaco libero. L’altro meccanismo d’azione proposto coinvolge il sodio, e suggerisce che l’aumentata concentrazione di Na+ aiuti a contrastare l’effetto antagonizzante dei TCA sui canali del sodio. In assenza di acidosi il trattamento è generalmente sintomatico.
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Antidepressivi triciclici: tipici effetti collaterali dei farmaci
I triciclici (TCA) sono una classe di farmaci antidepressivi che agiscono attraverso l’inibizione non selettiva (o, in alcuni casi selettiva per la noradrenalina) della ricaptazione dei neurotrasmettitori monoamine. Sono usati principalmente nel trattamento dei disturbi dell’umore come depressione maggiore, distimia e disturbi bipolari, in particolare nelle varianti resistenti al trattamento, in molti casi non sono più, infatti, i farmaci di prima scelta. Possono essere impiegati anche nel trattamento di numerosi disordini tra cui i casi di ansia, fobia sociale, disturbo ossessivo-compulsivo, panico, disturbo post traumatico da stress, cefalea ed emicrania.
Effetti collaterali
Molti effetti collaterali sono correlati alle proprietà antimuscariniche dei TCA. Questi effetti sono piuttosto comuni e possono includere secchezza delle fauci, naso asciutto, visione sfuocata, motilità gastrointestinale ridotta o costipazione, ritenzione urinaria, difetti di memoria o cognitivi ed aumento della temperatura corporea.
Altri effetti collaterali possono includere ansietà, confusione, apatia, debolezza muscolare, variazioni nel peso e nell’appetito, ipersensibilità, disfunzioni sessuali, debolezza, nausea e vomito, ipotensione e tachicardia riflessa e, raramente, aritmie. Convulsioni, allucinazioni, deliri e coma sono alcuni degli effetti tossici causati da un sovradosaggio. Sono stati riportati rari casi di rabdomiolisi dovuti a questa classe di farmaci. Se il trattamento viene continuato spesso si sviluppa tolleranza nei confronti degli effetti collaterali. L’insorgenza di effetti collaterali, poi, può essere ridotta se il trattamento è iniziato con basse dosi, gradualmente aumentate fino a raggiungere le concentrazioni terapeutiche, sebbene ciò possa ritardare la comparsa degli effetti benefici.
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