Ernia iatale: rimedi, dieta, farmaci, da scivolamento, dolore, diagnosi

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Tipi di ernia iatale

In base alle strutture coinvolte ed al modo in cui sono coinvolte, si distinguono vari tipi di ernia iatale:

  • Ernia iatale da scivolamento (Tipo I): più frequente, spesso nelle persone obese. La pressione nell’area addominale supera la pressione diaframmatica e lo stomaco tende ad essere spinto verso l’alto, nel mediastino, attraverso lo hiatus diaframmatico. Non è necessariamente una condizione permanente, poiché la parte di stomaco interessata si sposta spesso su e giù in base alla pressione esistente nell’addome: uno sforzo, un colpo di tosse, il sollevamento delle gambe in posizione sdraiata o qualunque contrazione dei muscoli addominali possono facilitare il fenomeno che in certi casi può essere reversibile. Questo avviene più facilmente in persone che congenitamente hanno i tessuti collagenosi più deboli, che oppongono meno resistenza. In questi soggetti sono anche più frequenti: emorroidi, ernia inguinale e abbassamento del rene (ptosi renale).
  • Ernia paraesofagea o da rotolamento (Tipo II): consiste in una rotazione dello stomaco lungo la grande curvatura in modo tale che la parte superiore della stessa erni attraverso lo hiatus esofageo. Questo tipo è meno comune, ma è più temibile poiché la giunzione gastro-esofagea rimane nella sua posizione naturale e l’erniazione del fondo dello stomaco porta alla sua compressione tra la parete dello iato e l’esofago. Può talvolta derivare da un intervento chirurgico correttivo di un’ernia iatale da scivolamento.
  • Ernia iatale da esofago corto: l’angolo di His è allargato. Esiste anche l’esofago corto da alterazione chimica della parete esofagea (ingestione accidentale di acidi), che comporta retrazione cicatriziale dell’esofago.
  • Ernia di tipo III (Mista o “Combined sliding-rolling”): ha caratteristiche sia di tipo I sia di tipo II, in cui erniano la giunzione gastro-esofagea e il fondo dello stomaco.
  • Ernia di tipo IV: all’erniazione dello stomaco, si associano anche ernie di altri visceri come il colon e la milza.

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Diffusione

L’incidenza dell’ernia iatale non è ben definita, ma si stima intorno al 5 – 10% della popolazione, anche se alcune ricerche indicano ad almeno una incidenza del 60%, calcolando anche i numerosissimi casi di ernia iatale asintomatica (che è presente senza dare sintomi) o paucisintomatica, in cui il paziente ha sintomi lievi che vengono in genere sottostimati. L’ernia da scivolamento è la più diffusa tra le ernie iatali (9 casi su 10). E’ diffusa soprattutto dai 50 anni di età e non mostra preferenze di sesso mostrandosi in percentuale uguale in uomini e donne.

Cause e fattori di rischio

Varie condizioni e patologie causano, direttamente o indirettamente, un aumentato rischio di ernia iatale. Fattori importanti sono:

  • fumo di sigaretta;
  • sovrappeso e obesità;
  • gravidanza;
  • tumori addominali;
  • pregressi interventi a stomaco e/o esofago;
  • pasti cronicamente abbondanti;
  • uno sforzo eccessivo effettuato durante l’esercizio fisico (come ad esempio il sollevamento pesi);
  • tensione durante la defecazione (ad esempio in caso di stipsi);
  • lesioni del diaframma;
  • iato particolarmente ampio dalla nascita;
  • età > 50 anni.

Nel caso dell’obesità la presenza di grasso preme contro le fasce muscolari dell’addome creando problematiche sia a livello del diaframma che un aumento del reflusso. Per lo stesso motivo, qualsiasi condizione o patologia che determini un aumento della pressione intra-addominale, come gravidanza o tumori degli organi addominali, può determinare l’instaurarsi di una ernia iatale. Sforzi fisici di intensa rilevanza, anche se di breve durata, possono dar origine all’ernia iatale oppure ad uno dei sintomi collegati.

Sintomi

Una ernia iatale può essere asintomatica (cioè non dare alcun sintomo) specie nelle fasi iniziali, oppure dare sintomi aspecifici come malessere generale. Con la progressione dell’ernia, il sintomo di gran lunga più frequente è l’eruttazione: dal momento che parte dello stomaco risale in cavità toracica, esso tende a riempirsi d’aria durante la normale respirazione (inspirazione) e ciò causa aumento della pressione intragastrica e dilatazione gastrica cui fa seguito – quando la pressione intragastrica ha finalmente eguagliato quella esterna – l’espulsione dell’aria, che si manifesta con la caratteristica eruttazione. L’eruttazione causa un netto sollievo dalla sintomatologia dolorosa: tuttavia il ciclo dolore-eruttazione si ripresenta spessissimo durante l’arco della giornata. In pratica, lo stomaco si riempie e si svuota d’aria continuamente.

Altri sintomi sono:

  • pesantezza gastrica;
  • dolore epigastrico e toracico (che a volte viene scambiato per infarto del miocardio);
  • pirosi retrosternale (bruciore avvertito dietro lo sterno);
  • reflusso gastro-esofageo (rigurgito acido in bocca);
  • disfagia (difficoltà nella deglutizione);
  • odinofagia (dolore durante la deglutizione);
  • bolo faringeo (la sensazione di un corpo estraneo o di un “nodo” in gola non collegata alla deglutizione);
  • scialorrea (aumento della salivazione);
  • extrasistole (soprattutto dopo i pasti).

Tutti i sintomi elencati tendono a presentarsi o peggiorare, dopo i pasti, specie se abbondanti.

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Complicazioni

L’acido che refluisce in esofago per incontinenza dello sfintere esofageo inferiore, oltre ad essere irritante per la mucosa esofagea (esofagite), può provocare delle lesioni infiammatorie talvolta erosive e, nei casi più gravi, delle vere e proprie ulcere a carico della parte inferiore dell’esofago e quindi produrre i fastidiosi sintomi quali soprattutto bruciori retrosternali, “alla gola” e talvolta dolori toracici. In qualche caso il reflusso dell’acido provoca infiammazione alla faringe ed alla trachea e perfino delle crisi d’asma. In qualche caso l’esofagite può determinare metaplasia (epitelio di Barrett), il che determina un maggior rischio di cancro all’esofago; per approfondire, leggi anche: Esofago di Barrett: sintomi iniziali, diagnosi, terapia, dieta e chirurgia

L’ernia paraesofagea può coesistere senza alcun sintomo, ma lo stomaco può essere “strangolato”, ciò può creare ischemia da mancato afflusso di sangue con passibile grave necrosi del tessuto interessato. Quando l’ernia è molto grande e comprime una parte del torace adiacente si possono avere anche fenomeni di insufficienza respiratoria e di sintomi cardiaci (extrasistoli). Altre complicazioni sono infine l’anemizzazione per le lesioni dell’esofago sia ischemiche che infiammatorio/ulcerose e la stenosi esofagea benigna.

Diagnosi e gravità dell’esofagite

La diagnosi viene sospettata con l’anamnesi, specie indagando le abitudini del paziente (dieta, fumo…) e l’esame obiettivo. La conferma diagnostica viene posta con una RX con mezzo di contrasto del tratto superiore del tubo digerente. La radiografia viene eseguita ponendo il paziente in posizione di Trendelenburg oppure con un’indagine endoscopica o esofagogastroscopia particolarmente utile nel verificare l’eventuale concomitante presenza di un’esofagite da reflusso di cui sono descritti 4 gradi di gravità:

  • GRADO I: presenza nella mucosa esofagea di una o più aree eritematose (arrossate), non confluenti, con o senza essudato
  • GRADO II: presenza di lesioni essudative e/o erosive senza l’interessamento di tutta la circonferenza esofagea
  • GRADO III: presenza di lesioni essudativo-emorragiche e/o pseudomembranose (materiale essudativo rappreso) coinvolgenti tutta la circonferenza esofagea
  • GRADO IV: presenza di complicanze quali stenosi cicatriziali, ulcere, metaplasia cilindrica.

L’RX del torace è generalmente sufficiente a formulare la corretta diagnosi, tuttavia per comprendere la possibilità di complicanze come l’esofagite, è importante eseguire una esofagogastroscopia. Nei casi asintomatici all’emocromo ottenuto tramite un semplice esame del sangue venoso, si può riscontrare una anemia ipocromica e microcitica, determinata da sanguinamento cronico dalle lesioni esofagee. Ciò deve spingere ad un approfondimento diagnostico (ad esempio cercando sangue occulto nelle feci) anche per escludere altre possibili cause di sanguinamento cronico, come epistassi, emorroidi, retto-colite ulcerosa, polipi gastrici e neoplasie del colon.

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Trattamento

Il reflusso di acido e la progressione dell’ernia possono essere diminuiti grazie a:

  • farmaci antiacidi di barriera, come il sucralfato, che formano un film a livello dell’esofago e dello stomaco riducendo l’effetto dell’acido sulla mucosa;
  • inibitori di pompa protonica (omeprazolo e successivi) che inibiscono la secrezione acida da parte della mucosa gastrica;
  • farmaci che facilitano lo svuotamento gastrico o procinetici (domperidone);

E’ utile seguire anche alcuni consigli:

  • sollevare la testiera del letto (aggiungere cuscini: la forza di gravità rende più difficile il reflusso durante il sonno);
  • dormire sul lato sinistro del corpo;
  • non adoperare cinture o pancere troppo strette o indumenti che comprimono l’addome;
  • smettere di fumare;
  • non bere alcolici;
  • evitare di chinarsi;
  • evitare di fare esercizi per gli addominali;
  • evitare la tosse.

In alcuni casi, potrebbe aiutare anche un trattamento osteopatico.

Ernia esofagea e dieta

I sintomi dell’ernia esofagea possono essere ridotti, usando alcune accortezze relative all’alimentazione:

  • abolire il consumo di cibi grassi, alcol, cioccolato, caffè e menta;
  • riduzione del consumo calorico giornaliero;
  • consumare piccoli pasti frequenti anziché pochi pasti molto abbondanti;
  • perdere peso se si è in sovrappeso o obesi;
  • evitare di coricarsi prima che siano passate 3 ore dall’ultimo pasto;
  • evitare spuntini notturni.

Per approfondire, leggi anche: La dieta per prevenire l’ernia iatale ed evitare il reflusso gastroesofageo

Se malgrado i provvedimenti medici i sintomi non migliorano, può essere presa in considerazione la necessità di un intervento che riduca l’ernia ed abolisca il reflusso o intervento di “fundoplicatio” che può essere fatto anche per via laparoscopica, il quale spesso è risolutivo.

Trattamento chirurgico

L’intervento chirurgico non è necessario per la maggior parte dei casi, perché riguardano la forma più conosciuta il tipo I. Invece le altre forme possono portare a complicanze pericolose e quindi risulta al contrario utile l’intervento. Esso si compone di più fasi:

  1. riduzione in cavità della parte erniata;
  2. liberazione del fondo gastrico dai vasi brevi della milza;
  3. sutura dei pilastri diaframmatici o posizionamento di protesi quando necessario;
  4. confezionamento della plastica antireflusso con duplicazione e sutura del fondo gastrico intorno all’esofago distale (e qui esistono numerose tecniche fra cui le più utilizzate quella proposta da Nissen-Rossetti e quella di Dor) o la fissazione dello stomaco al diaframma, detta gastropessi.

Per approfondire i vari tipi di ernia, leggi:

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