Encefalite autoimmune da anticorpi anti-NMDA: trattamento, sintomi

MEDICINA ONLINE COMA STATO COMATOSO MINIMA COSCIENZA VEGETATIVO PERSISTENTE PERMANENTE SOPOROSO SONNO CERVELLO ICTUS CEREBRALE RIABILITAZIONE DIFFERENZE CURA FAMIGLIA RIPRESA RISVEGLIO SPERANZA LETTO MORTE MORIRE L’encefalite da anticorpi anti-NMDA è una rara forma di encefalite (infiammazione dell’encefalo), a patogenesi autoimmunitaria solo di recente descritta (nel 2007), che colpisce prevalentemente giovani donne di età inferiore ai 30 anni, più raramente uomini, bambini ed anziani. La patologia è subdola perché i sintomi sono spesso ricondotti ad altra patologia quindi la diagnosi è spesso raggiunta tardi. E’ una malattia potenzialmente letale, ma se diagnosticata precocemente l’esito è positivo e con poche sequele neurologiche. Si parla di questa malattia nel film del 2006 “Brain on fire” diretto da Gerard Barrett e Chloë Grace Moretz, basato su un libro scritto da Susannah Cahalan, una giornalista statunitense che ha sofferto proprio di questa malattia. Il nome del film “Cervello in fiamme” è gioco di parole che fa riferimento all’infiammazione cerebrale tipica della maningite.

Cause

L’encefalite da anticorpi anti-NMDA è una malattia autommunitaria causata da autoanticorpi diretti contro il recettore glutammatergico N-metil-D-aspartato (NMDA-R). Tale recettore appartiene al gruppo dei recettori ionotropici del glutammato, il principale neurotrasmettitore eccitatorio del SNC; questa proteina ricopre un ruolo fondamentale nella trasmissione sinaptica e nella plasticità neuronale. Essa è costituita da dimeri o tetrametri formati dalle isoforme NR1, NR2 (A-D), NR3 (A-B). Gli anticorpi descritti nei pazienti affetti, di isotipo IgG1, IgG2 e IgG3 sono diretti contro la subunità recettoriale NR1, col risultato di determinare un danno a carico di ippocampo, corteccia, nuclei della base e midollo spinale.

Diffusione

La patologia colpisce più frequentemente il sesso femminile (70-80% dei casi) con un’età media di 22-23 anni. Nel 40% dei casi la malattia interessa la popolazione pediatrica.

Sintomi

L’esordio è subdolo poiché è una malattia inizialmente asintomatica che poi si manifesta con sintomi aspecifici o comunque con sintomi che fanno pensare ad una patologia completamente diversa (di solito psichiatrica o neurologica, come schizofrenia o epilessia) e ciò ritarda la diagnosi. I primi sintomi possono essere facilmente confusi con quelli di un raffreddore comune o dell’influenza:

astenia (mancanza di forze);
sinusite;
mal di testa;
febbre.

Con il proseguire della malattia, si riscontrano problemi di natura psicotica:

cambi di umore repentini;
comportamento anomalo ed inappropriato;
sonnambulismo;
scatti d’ira improvvisi;
scarso controllo degli impulsi;
allucinazioni visive ed uditive;
tremori;
convulsioni;
episodi di ipoventilazione;
perdita di coscienza;
catatonia.

Le crisi epilettiche sono presenti in circa l’80% dei casi. Caratteristici sono i movimenti involontari a carico del distretto oro-facciale e degli arti, descritti in quasi il 90% dei casi, che possono essere erroneamente considerati di tipo epilettico.

Sintomi nei bambini

Nei pazienti pediatrici i sintomi d’esordio consistono spesso in modificazioni del carattere e del comportamento, disturbi del sonno e del linguaggio, difficoltà di deambulazione con posture distoniche. Nell’adulto prevalgono i sintomi psichiatrici, mentre prevalgono i sintomi neurologici nel paziente pediatrico.

Diagnosi

Gli esami di routine appaiono tutti inspiegabilmente negativi. Indagini di laboratorio più approfondite, mostrano:

pleiocitosi linfocitaria a livello del liquor
proteinorrachia
bande oligoclonali
nelle fasi precoci aumento della cellularità liquorale
nelle fasi tardive diminuzione della cellularità liquorale

L’elettroencefalogramma è alterato in quasi la totalità dei casi e dimostra un rallentamento generalizzato o segni irritativi di tipo epilettiforme. Circa metà dei pazienti all’esordio presentano anomalie alla risonanza magnetica cerebrale con iperintensità in T2 e FLAIR a livello di corteccia cerebrale e cerebellare o della regione temporo-mesiale. In presenza di tali segnali, la diagnosi di certezza è confermata da puntura lombare (rachicentesi) che porta all’evidenza nel liquor degli anticorpi diretti contro la subunità NR1 dell’NMDAR con tecniche di immunofluorescenza.

Patologie “simulate” dall’encefalite

Questa malattia è difficile da diagnosticare nelle fasi iniziali, dove tutti gli esami di routine di laboratorio e di diagnostica per immagini (TAC, risonanze magnetiche), danno risultato negativo. Spesso i famigliari ed i medici arrivano a pensare che il paziente finga alcuni sintomi. Le patologie e condizioni “simulate” da tale encefalite sono:

influenza;
alcolismo;
uso di droghe;
epilessia;
episodio depressivo maggiore;
psicosi acuta;
ictus cerebrale;
attacco ischemico transitorio (TIA);
intossicazione da sostanze;
sindrome dipolare;
disturbo da personalità multipla;
schizofrenia;

Terapia

La terapia consiste in trattamenti immunomodulanti (steroidi, plasmaferesi, immunoglobuline e.v.) associati alla rimozione dell’eventuale tumore, nei casi paraneoplastici.

Comorbilità

Il 50% dei pazienti donna è anche affetto da teratoma dell’ovaio. In alcuni pazienti si riscontra anche un tumore cerebrale.

Prognosi

Circa il 50% dei pazienti trattati presenta un recupero completo, nel 30% dei casi sono presenti degli esiti moderati, nel 20% sono presenti dei deficit neurologici più gravi.

Recidive

Le encefaliti con anticorpi anti-NMDAR possono recidivare dal 20% al 25% dei casi. La probabilità di recidiva è più alta nei casi idiopatici rispetto ai casi paraneoplastici trattati tempestivamente. Le recidive non sempre dipendono da una ripresa della neoplasia sottostante.