Immunoterapia specifica (iposensibilizzazione): indicazioni, controindicazioni

MEDICINA ONLINE MEDICO PAZIENTE ANAMNESI VISITA ESAME OBIETTIVO IDIOPATICO SINTOMI DOLORE STUDIO OSPEDALE AMBULATORIO CONSIGLIO AIUTO DOTTORE INFERMIERE PRESCRIZIONE FARMACO DIAGNOSIL’immunoterapia specifica (ITS) consiste nella somministrazione di un estratto allergenico a dosi scalari progressivamente crescenti, al fine di modificare la risposta del sistema immunitario ed ottenere una riduzione della sensibilità del paziente verso quello specifico allergene. In parole semplici si tenta di “abituare” gradatamente il paziente all’esposizione di un allergene. È utile per vari tipi di allergie, ad esempio quelle da punture di insetti ed in caso di rinite allergica anche con asma. Il suo vantaggio per le allergie alimentari non è evidente e quindi non viene raccomandata inoltre non è raccomandata come trattamento stand-alone per l’asma.
L’immunoterapia specifica oggi è considerato un trattamento efficace ed i risultati che permette di ottenere possono durare per anni dopo che il trattamento è stato interrotto.
Gli effetti collaterali della immunoterapia specifica sono solitamente lievi e locali; molto raramente si verifica anafilassi. Gli effetti collaterali sono generalmente diminuiti o del tutto eliminati, regolando il dosaggio dell’allergene somministrato.

Scoperta intorno al 1911 da due medici inglesi, Leonard Noon e John Freeman, negli ultimi anni sono stati compiuti ulteriori notevoli progressi nelle tecniche di iposensibilizzazione specifica, con significativi sviluppi nelle indicazioni nelle metodiche radioimmunologiche ed immunoenzimatiche atte a valutare quantitativamente le IgE e le IgG specifiche, nella preparazione degli estratti allergenici, negli schemi terapeutici (metodiche rapide di immunoterapia specifica, vie non iniettive di somministrazione, etc.) e nell’identificazione delle più significative dinamiche in cui si articola il meccanismo d’azione dell’immunoterapia specifica. È evidente che il risultato dell’immunoterapia specifica dipende dall’esatta scelta dell’estratto allergenico e dall’impiego di un estratto di alta qualità, purificato e standardizzato: a tal proposito attualmente sono svolti accurati controlli interni di qualità (sulla materia prima, sui procedimenti di estrazione e di purificazione, sulla caratterizzazione e sulla tipizzazione dei componenti allergenici, sulla determinazione della potenza allergenica degli estratti) che hanno certamente condotto ad un notevole miglioramento globale degli estratti allergenici disponibili.

Altre denominazioni

L’immunoterapia specifica è chiamata anche “vaccino antiallergico”, “immunoterapia allergene specifica”, “iposensibilizzazione specifica”,”immunoterapia ipo-sensibilizzante specifica”, “terapia iposensibilizzante”. In inglese è denominata “allergen immunotherapy”, “desensitization”, “hypo-sensitization”.

Meccanismo d’azione

L’obiettivo della immunoterapia specifica è di ridurre l’attivazione della produzione di IgE in risposta a dosi inizialmente ridotte, poi sempre maggiori, dell’allergene, inducendo desensibilizzazione e tolleranza all’allergene. Tale obiettivo viene raggiunto dirigendo la risposta immunitaria in modo che produca meno anticorpi IgE e più cellule T regolatorie Th1, che secernono IL-10 e / o TGF-beta.

Indicazioni dell’immunoterapia specifica

L’indicazione elettiva dell’TIS è rappresentata dalle sindromi allergiche respiratorie (oculorinite allergica e/o asma bronchiale) da allergeni da inalazione (pollini, acari), sostenute da immunoreazioni IgE-mediate, la cui diagnosi eziologica appaia documentata dalla positività dei test cutanei e/o dei test sierologici per la dimostrazione di IgE specifiche, nelle quali la concordanza di questi dati con quelli anamnestici assegni un indiscutibile significato etiologico alla sintomatologia clinica presentata dal paziente e nelle quali, ancora, la sintomatologia sia di rilevante intensità e durata. È alquanto controverso, invece, se costituiscano indicazioni all’immunoterapia specifica le forme più lievi di pollinosi, con sintomatologia oculorinitica o asmatica di modesta intensità e di breve durata, ben controllate dalla moderna terapia farmacologica, ovvero le sindromi oculorinitiche o asmatiche da allergeni perenni, ad esempio da acari, in cui la sola bonifica igienicoambientale si dimostri efficace ai fini preventivi.
Un’altra indicazione dell’immunoterapia specifica è costituita dalle sindromi da ipersensibilità a veleni di imenotteri (api, vespe, calabroni). L’immunoterapia specifica è indicata soltanto in quei soggetti nella cui anamnesi figurino reazioni sistemiche da punture di imenotteri ed in cui vi sia una positività dei test cutanei e/o sierologici; debbono essere invece esclusi dall’immunoterapia specifica quei soggetti che abbiano presentato esclusivamente reazioni locali, anche se estese. L’immunoterapia specifica con veleni di imenotteri deve essere praticata secondo schemi particolari e, a nostro avviso, soltanto in ambiente ospedaliero.
Per quanto riguarda le allergopatie respiratorie da miceti (funghi), l’immunoterapia specifica può essere attuata solo nei casi (ad esempio, da Altemaria o da Cladosporium) in cui sia dimostrato l’intervento di reazioni IgE-mediate (positività dei test cutanei di tipo immediato e delle indagini radioimmunologiche o immunoenzimatiche per la ricerca di IgE specifiche); viceversa, l’immunoterapia specifica deve essere sconsigliata nei casi (ad esempio, da Aspergillus o da Penicillium) in cui la positività dei test cutanei sia di tipo ritardato o difasico ed in cui sia positiva la ricerca delle precipitine, cioè nei casi non dovuti a reazioni IgE-mediate.

Infine, in merito alle sindromi allergiche respiratorie da forfore o altri derivati animali, in letteratura vi sono soltanto studi controllati che dimostrano l’efficacia dell’immunoterapia specifica per i derivati del gatto. Per quanto concerne i derivati del cane, i dati della letteratura sono contraddittori, mentre non esistono studi controllati sui risultati dell’immunoterapia specifica con altri derivati animali.

Al contrario, non costituiscono indicazioni all’immunoterapia specifica le sindromi allergiche (o da intolleranza) causate da alimenti, farmaci o altre sostanze chimiche. Per quanto concerne gli alimenti, in alcuni pazienti con gravi manifestazioni allergiche sistemiche da arachidi è stata tentata una immunoterapia specifica, che però è stata poi sospesa per alcuni casi di shock anafilattico insorto nel corso del trattamento.
Per i farmaci, un’iposensibilizzazione deve essere effettuata soltanto nei casi, invero eccezionali, in cui il farmaco responsabile (insulina, etc.) non sia sostituibile con altri a diversa struttura chimica. Alcune tecniche di “assuefazione” impiegate in casi isolati di sindromi reattive da farmaci, ad esempio penicillina ed insulina, hanno meccanismi d’azione diversi da quelli dell’immunoterapia specifica.

Controindicazioni dell’immunoterapia specifica

Circa le controindicazioni assolute dell’immunoterapia specifica, appare giustificato limitarle in presenza in particolare di:

  • connettiviti;
  • deficit immunologici congeniti o acquisiti;
  • altre gravi patologie del sistema immunitario;
  • nefropatie;
  • epatopatie croniche;
  • dermatiti estese;
  • gravidanza, salvo casi specifici (vedi prossimo paragrafo).

Controindicazioni temporanee all’inizio o al proseguimento dell’immunoterapia specifica sono rappresentate da stati di attività dell’allergopatia (asma bronchiale, rinite allergica, etc.), dovendo l’immunoterapia specifica essere praticata soltanto nelle fasi di quiescenza della sindrome, da affezioni acute intercorrenti (malattie infettive,etc.) e da terapie in atto con farmaci β-bloccanti (è dimostrato che, in corso di trattamenti con questi farmaci, sono più frequenti le reazioni indesiderate gravi da immunoterapia specifica), nonché da tutte quelle condizioni in cui manchi la garanzia di un sufficiente grado di collaborazione da parte del paziente.

Immunoterapia specifica e vaccini

Poiché l’immunoterapia specifica delle allergopatie agisce con precisi e ben delimitati meccanismi d’azione, non vi sono incompatibilità con vaccinazioni (antitetanica, antidifterica e altre) cui il paziente debba eventualmente essere sottoposto nel corso del trattamento.

Immunoterapia specifica in gravidanza

Per quanto concerne l’immunoterapia specifica in corso di gravidanza, studi controllati non hanno messo in evidenza alcun rischio per il completamento della gravidanza stessa né per il prodotto del concepimento. Tuttavia, anche in considerazione dell’eventualità di reazioni indesiderate in corso di immunoterapia specifica, con liberazione di istamina e di altri mediatori in grado di produrre contrazione della muscolatura uterina, è prudente evitare, soprattutto per motivi di opportunità, l’esecuzione dell’immunoterapia specifica nel corso della gestazione, salvo nei casi
in cui la mancata immunoterapia specifica rappresenti un reale rischio per la paziente ad esempio, nei casi di grave ipersensibilità a veleni di imenotteri in donne a rischio per punture di tali insetti.

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