Immunoterapia specifica: metodiche di somministrazione, dosaggi

MEDICINA ONLINE IMMUNOTERAPIA SPECIFICA VACCINO IPOSENSIBILIZZAZIONE SPECIFICA INIEZIONE SPALLA SOTTOCUTANEA.jpgL’immunoterapia specifica (acronimo “ITS”, anche chiamata “vaccino antiallergico”, “immunoterapia allergene specifica” o “iposensibilizzazione specifica”) è un trattamento immunologico che consiste nella somministrazione di un estratto allergenico a dosi scalari progressivamente crescenti, al fine di modificare la risposta del sistema immunitario ed ottenere una riduzione della sensibilità del paziente verso quello specifico allergene. In parole semplici si tenta di “abituare” gradatamente il paziente all’esposizione di un allergene. L’immunoterapia specifica è utile per vari tipi di allergie ed è generalmente efficace.

Metodiche di somministrazione dell’immunoterapia specifica

La metodica più nota, e più comunemente adottata, di esecuzione dell’immunoterapia specifica prevede la somministrazione degli estratti allergenici per via sottocutanea. Le iniezioni sottocutanee, che debbono essere sempre effettuate da un medico, vanno praticate nella faccia laterale del braccio (vedi figura in alto nell’articolo) impiegando siringhe da tubercolina, graduate al centesimo (siringhe monouso, con ago incorporato).

Per una corretta esecuzione dell’immunoterapia specifica il medico deve rispettare scrupolosamente alcune avvertenze:

  1. Agitare il flacone di estratto allergenico prima di aspirare nella siringa l’esatto quantitativo di estratto da iniettare (l’agitazione va però omessa per gli allergeni coniugati con alginato, in quanto potrebbe provocare la denaturazione del complesso allergene-alginato).
  2. Compiere sempre, dopo aver introdotto l’ago nel sotto cutaneo, una manovra di aspirazione, allo scopo di escludere che l’ago sia penetrato accidentalmente in un vaso sanguigno (se nella manovra di aspirazione dovesse entrare sangue nella siringa, bisognerà estrarre l’ago dal sottocutaneo, gettare la siringa, prelevare l’esatta dose di estratto allergenico con una nuova siringa e ripetere l’iniezione in altra sede).
  3. Al termine dell’iniezione, ritirare l’ago, astenendosi poi dal praticare qualunque massaggio.
  4. Tenere il paziente sotto osservazione per almeno 30′ dopo ogni iniezione, onde poter intervenire tempestivamente in caso di reazioni indesiderate.
  5. Istruire opportunamente il paziente sulla necessità di non svolgere attività sportive o fisiche di altro genere e di non sottoporsi a massaggi, bagni caldi, saune, etc. per almeno 3-4 ore dopo ciascuna seduta di immunoterapia specifica: queste pratiche, infatti, indurrebbero vasodilatazione, con conseguente accelerato assorbimento dell’estratto allergenico.
  6. Istruire il paziente sulla necessità di non assumere alcolici nelle ore che precedono e seguono l’immunoterapia specifica, in quanto l’alcol, oltre a produrre vasodilatazione e ad accelerare l’assorbimento dell’estratto allergenico, svolge un antagonismo competitivo con la diaminossidasi, ostacolando in tal modo il catabolismo dell’istamina eventualmente liberata nel corso di una reazione indesiderata da immunoterapia specifica.
  7. Registrare sempre, sulla scheda di ciascun paziente, la data dell’iniezione, la dose di estratto allergenico somministrata, il braccio su cui è stata praticata l’iniezione, nonché eventuali reazioni indesiderate, anche se di scarso rilievo.

Le vie non iniettive (orale, sublinguale, inalatoria) si prestano all’autosomministrazione, che deve essere praticata dal paziente seguendo scrupolosamente le istruzioni allegate alle preparazioni dell’estratto allergenico, salvo eventuali modifiche suggerite dallo specialista allergologo.

Per queste modalità di somministrazione deve essere raccomandato al paziente e/o ai suoi familiari di registrare sempre sulla scheda allegata all’estratto allergenico la data di ciascuna somministrazione, la dose di estratto allergenico assunta ed eventuali reazioni indesiderate, anche se minime.
Occorre, inoltre, che sia sempre mantenuto un diretto rapporto medico-paziente, anche se periodico. Al paziente vanno fornite tutte le istruzioni per eventuali emergenze (telefoni e indirizzi del medico e degli ambulatori medici e servizi ospedalieri più vicini, etc.) e debbono essere consigliati periodici controlli specialistici, sia per un corretto monitoraggio clinico che per l’adeguamento delle dosi di estratto allergenico alla reattività individuale o per stabilire le dosi in caso di temporanea interruzione dell’immunoterapia specifica.

Dosaggi degli estratti allergenici da impiegare nel corso dell’immunoterapia specifica

Per quanto riguarda i dosaggi degli estratti allergenici da usare nel corso dell’immunoterapia specifica, deve essere ricordato che non è sempre possibile attenersi allo schema standard fornito dalla ditta produttrice, in quanto le dosi debbono essere aggiustate in base al grado di sensibilità del paziente, alla sua età ed alla natura dell’allergene. Alle confezioni di estratti allergenici per iposensibilizzazione
specifica è annesso uno schema di trattamento che può servire quale base
per l’esecuzione dell’immunoterapia specifica, sia pure con gli opportuni adattamenti individuali. Gli schemi di trattamento variano a seconda della titolazione dell’estratto.
A scopo esemplificativo, riportiamo nella seguente figura alcuni dosaggi che possono essere impiegati nell’immunoterapia specifica per via sottocutanea:

MEDICINA ONLINE IMMUNOTERAPIA SPECIFICA VACCINO IPOSENSIBILIZZAZIONE SPECIFICA INIEZIONE SPALLA SOTTOCUTANEA SCHEMA DI TRATTAMENTO A DOSI SCALARI CON ESTRATTI ALLERGENICI RITARDO DOSATI IN U ML.jpg

La dose iniziale raccomandata dalle ditte produttrici può essere ridotta nei bambini più piccoli e nei pazienti che presentino una sensibilità molto pronunciata.

Le dosi successive verranno stabilite in rapporto al risultato delle iniezioni precedenti: se queste non hanno prodotto alcuna reazione o soltanto lievi reazioni locali, la dose successiva potrà essere aumentata del 50-70% o anche del 100%, cioè raddoppiata; se si sono verificate, invece, reazioni locali o generali di un certo rilievo ovvero reazioni tardive, è necessario che, alla successiva somministrazione, la dose dell’estratto allergenico venga opportunamente ridotta, eventualmente ripetendo l’ultima dose in precedenza ben tollerata. Poiché si è osservato che molte reazioni indesiderate intervengono in occasione del cambio di flacone di estratto allergenico , anche ad eguale concentrazione, è buona norma, quando si passi da un flacone all’altro, ridurre, ad esempio del 50%, la dose standard prevista. Tale riduzione non è indispensabile ove si tratti di estratti allergenici standardizzati, titolati in mcg/ml.

La dose massima tollerata è quella sopportata dal paziente senza che si verifichino reazioni indesiderate; in ogni caso, la dose massima non deve mai superare quella raccomandata dalla Ditte produttrici. Nei bambini e nei soggetti particolarmente sensibili la dose massima può essere inferiore, all’incirca della metà; l’esperienza clinica insegna, peraltro, che i pazienti in età pediatrica tollerano in genere dosi di molto superiori, se rapportate al peso corporeo, a quelle ben tollerate dagli adulti.  Per i veleni di imenotteri la dose massima è di 100 mcg; soltanto in casi particolari ed in ambiente ospedaliero si può raggiungere una dose massima di 200 mcg.

Alla fine del ciclo di somministrazione a dosi progressivamente crescenti è utile praticare una terapia di mantenimento, mediante iniezioni di richiamo, ad esempio ogni mese, con dosi pari alla dose massima tollerata dal paziente. Quando si usino estratti allergenici standardizzati in mcg dell’allergene maggiore, la dose di mantenimento ottimale rientra nel range di 5-15 mcg dell’allergene maggiore (3-10 mcg per il Der p1 del Dermatophagoides pteronyssinus, 5-15 mcg per il Der f1 del Dermatophagoides farinae, 15 mcg per il Fel d1 dei derivati del gatto, 10 mcg per l’Amb a1 dell’Ambrosia).

Associazione dell’immunoterapia specifica con altre misure a carattere preventivo

Estremamente importante è l’associazione dell’immunoterapia specifica con bonifiche igienico ambientali, in particolare nelle allergopatie respiratorie da acari
o da derivati di animali domestici (vedi prossimo paragrafo). La protezione offerta dall’immunoterapia specifica dipende, infatti, dalle concentrazioni allergeni che alle quali è esposto il paziente, per cui l’attuazione dell’immunoterapia specifica non può e non deve esimere in alcun caso dall’adozione delle abituali misure preventive volte a ridurre l’esposizione del paziente ad elevate cariche allergeniche.

Bonifica igienico-ambientale nelle allergopatie respiratorie da allergeni ambientali

Di seguito riportiamo sinteticamente una lista di consigli generali utili per una accurata bonifica igienico-ambientale, validi per i pazienti affetti da tutte le allergopatie respiratorie da allergeni ambientali, come acari e derivati animali (ad esempio da cane o gatto):

  • Aerazione frequente degli ambienti o uso di impianti di condizionamento d’aria, in modo da ridurre l’umidità al di sotto del 50%.
  • Rimozione accurata della polvere dai pavimenti e dai mobili, con aspiratore elettrico o con un panno umido, in modo da non sollevare polvere.
  • Eliminazione di moquette e tappeti, di divani e sedie imbottite.
  • Rimozione di tendaggi pesanti e loro sostituzione con tende lavabili o con tendine di materiale sintetico, alla veneziana.
  • Eliminazione di altri ricettacoli di polvere (scaffali di libri, giocattoli di peluche, eccetera).
  • Sostituzione di materassi e cuscini di lana o di piume con altri, ad esempio in derivati sintetici della gomma, da rinnovare comunque frequentemente, anche ogni anno od ogni 2 – 3 anni. Ancora più affidabili sono i materassi ortopedici in poliuretano denso (densità pari a 30-40 kg/m³), che rappresenta un habitat sfavorevole alla riproduzione ed allo sviluppo degli acari.
  • Rivestimento dei materassi e dei cuscini con particolari federe “anti-acari”, confezionate con tessuti di cotone a trama spessa e rivestite all’interno da una sottile pellicola sintetica, da chiudere poi ermeticamente con cerniere lampo. Una misura più economica è costituita da un semplice rivestimento di Goretex, sigillato con nastro adesivo, intorno al materasso ed al cuscino.
  • Esposizione frequente all’aria ed al sole di materassi, cuscini, federe e biancheria da letto e loro accurata sbattitura con un battipanni, come si usava fare in passato.
  • Pulizia frequente (anche più volte alla settimana) della superficie esterna dei materassi, dei cuscini e delle federe con un aspirapolvere (tale pulizia deve essere particolarmente accurata in corrispondenza delle cuciture delle federe, dove maggiore è la concentrazione degli acari).
  • Lavaggio frequente, anche bisettimanale, ad alta temperatura, di federe, lenzuola ed altra biancheria da letto.

Per approfondire:

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