Aprassia: significato, etimologia, tipi, zone del cervello coinvolte

MEDICINA ONLINE CERVELLO LOBO LOBI DIVISIONE SNC SISTEMA NERVOSO CENTRALE ENCEFALOCon “aprassia” (in inglese “apraxia”),  in medicina ci si riferisce a un disturbo neuro-psicologico acquisito del movimento volontario caratterizzato dalla perdita degli schemi appresi del movimento, in assenza di segni di lesione del motoneurone superiore o inferiore, di atassia o di disturbi extrapiramidali. L’aprassia nei casi più gravi è invalidante: può abbassare di molto la qualità della vita e minare l’autonomia della persona.

Etimologia

Il termine “aprassia” è stato coniato da Liepmann nel 1900. La parola deriva dal greco ἀπραξία (leggi “apraxìa”) che significa “inerzia”; a sua volta ἀπραξία è composto dal greco α- (alfa privativo, che indica “negazione”), e πράσσω (leggi “pràsso”) che significa “operare, fare”, quindi “incapacità di fare”.

Idea di movimento e movimento reale

L’aprassia non è correlata semplicemente al movimento in quanto tale, piuttosto intacca l’organizzazione, la progettazione ed il coordinamento dei gesti e dei movimenti: in alcuni tipi di aprassia il soggetto non solo non riesce a compiere una adeguata sequenza di azioni, ma non riesce neppure ad immaginare mentalmente di compierle. Per comprendere questa particolare condizione, il lettore deve sapere che l’esecuzione di un gesto già appreso richiede fondamentalmente due momenti distinti:

  1. ideazione del movimento: è la fase in cui avviene il preliminare richiamo alla memoria della configurazione generale del gesto con ideazione dello schema motorio che permette di eseguirlo (ad esempio “prima eseguo il movimento 1, poi il movimento 2 ed infine il movimento 3”). In parole povere il soggetto inconsciamente immagina il gesto prima di eseguirlo;
  2. movimento vero e proprio: è la fase in cui avviene la trasformazione dello schema motorio in una serie di comandi codificati da trasmettere ai centri motori, i quali eseguono l’azione. In parole semplici il soggetto esegue i movimenti prima immaginati.

Pensate ad esempio al gesto di allacciarsi le scarpe: un soggetto normale riesce ad immaginare mentalmente i gesti necessari per raggiungere il proprio scopo e riesce a compierli nella giusta sequenza; al contrario un soggetto aprassico potrebbe non essere in grado non solo di allacciarsi la scarpa fisicamente, ma neanche di immaginare mentalmente i movimenti, oppure potrebbe essere capace di immaginare correttamente il gesto, ma non essere in grado di tradurre in gesto ciò che ha immaginato.

Tipi di aprassia

Secondo Liepmann, l’aprassia poteva essere suddivisa in tre diversi tipi:

  • aprassia ideazionale: si rileva l’impossibilità di concepire o formulare atti, sia spontaneamente che su comando: in parole semplici lo schema motorio non riesce neanche ad essere elaborato mentalmente. Si riteneva allora che il substrato anatomico di tale attività risiedesse all’interno del lobo parietale dominante;
  • aprassia ideomotoria: il soggetto può conoscere, ricordare e programmare mentalmente l’azione, ma non riesce a tradurre l’idea di movimento in reale movimento: in pratica riesce a programmare l’azione mentalmente ma non riesce ad effettuarla fisicamente. Ciò avviene presumibilmente a causa dell’interruzione delle connessioni fra il lobo parietale dominante e la corteccia supplementare e premotoria di entrambi gli emisferi cerebrali;
  • aprassia cinetica: consiste nella lentezza di un arto nell’esecuzione di un’azione conosciuta, che non può essere spiegata con paresi, atassia o perdita della sensibilità.

Secondo più recenti classificazioni, si distinguono vari tipi di aprassia, tra cui:

  • aprassia motoria (AM): disorganizzazione del movimento assimilabile ai disturbi motori elementari caratterizzata da una riduzione della spontaneità motoria e da forme di prensione (lesione frontale) ed evitamento (parietale) osservate nell’emicorpo controlaterale alla lesione;
  • aprassia ideatoria o ideativa (AI): la disfunzione è nel processo di rappresentazione mentale del gesto o sequenza di movimenti da compiere. Sembra causata da una lesione del crocicchio temporo-parieto-occipitale dell’emisfero di sinistra. Nelle prove d’uso di oggetti si osservano frequenti errori di omissione, uso erroneo, errata localizzazione, goffaggine, perplessità e errori di sequenza;
  • aprassia ideomotoria (AIM): la disfunzione si verifica nel processo di traduzione del gesto dotato di significato in programma motorio per i singoli gruppi muscolari. La lesione riguarda in genere l’emisfero cerebrale sinistro, in particolare una lesione del lobo parietale causa più di frequente AIM anche grave, rispetto a una lesione frontale dell’area premotoria laterale. Una lesione del corpo calloso può causare AIM degli arti omolaterali all’emisfero dominante. Le difficoltà nelle prove di imitazione mettono in risalto l’AIM in quanto l’idea del gesto è fornita dallo sperimentatore, quindi non c’è AI;
  • aprassia acrocinetica (AAC): comporta lesioni nelle aree premotorie, conservata ideazione, mancanza di fluidità, lentezza e goffaggine, difficoltà di passare in modo sincrono ed organizzato dalla contrazione di un muscolo al successivo rilassamento. In questo tipo di aprassia sono colpiti sia i movimenti spontanei, che quelli volontari, ci sono difficoltà che aumentano in base alla complessità del compito, ma non variano in base alla tipologia di oggetto o su imitazione;
  • aprassia costruttiva o apractognosia (AC): caratterizzata dall’incapacità, in seguito a lesione cerebrale, di produrre correttamente costruzioni tridimensionali o disegni bidimensionali, sia a memoria che su imitazione. Può conseguire sia a lesioni cerebrali sinistre che destre. Di solito, quando la lesione interessa la parte sinistra dell’encefalo il soggetto tende a semplificare il disegno e rimpicciolirlo; quando ci sono lesioni destre, nel disegno si osserva grave disorganizzazione spaziale e perdita di dettagli nella parte sinistra. L’aprassia costruttiva può dipendere da deficit a carico dei sistemi di analisi visuo-spaziale (lobo parietale destro), di pianificazione e monitoraggio dell’azione (lobi frontali), di sensibilità tattile e propriocettiva, di memoria semantica;
  • aprassia orale (o bucco-facciale): si associa ad una lesione degli opercoli frontale e centrale e della porzione anteriore dell’insula; il paziente non riesce ad eseguire movimenti indicativi con bocca, faringe o muscoli del collo, anche sotto stimolo imitatorio;
  • aprassia verbale: il paziente in riesce a coordinare i movimenti della bocca, quindi ha difficoltà nella fonazione, cioè nell’articolare correttamente le parole;
  • aprassia dinamica (AD): sono presenti perseverazioni ed incapacità a sottoporre l’azione ad un progetto motorio. L’insieme di queste difficoltà indica un’alterazione del controllo esercitata sul gesto dai lobi frontali. In caso di lesioni bilaterali infatti la gravità aumenta;
  • aprassia della marcia: diminuzione o perdita della capacità di disporre convenientemente le gambe e ciò porta a diminuzione o perdita della facoltà di utilizzare convenientemente gli arti inferiori nella marcia. E’ espressione di alterazione del tono e della postura e si verifica per alterazioni cortico-sottocorticali ed è frequentemente, ma non necessariamente, associato alla sindrome Parkinsoniana;
  • aprassia del cammino: il paziente è incapace di organizzare adeguatamente il
    programma motorio necessario per la deambulazione;
  • aprassia dell’abbigliamento: elettiva incapacità di eseguire correttamente gli atti
    appropriatamente cioè nell’impossibilità di indossare correttamente gli indumenti.
    Il malato manipola in maniera inadeguata e non riesce ad organizzare i gesti necessari per adeguare i segmenti del corpo alla posizione dei vestiti e viceversa.
    Raramente isolato ma associato a disturbi sensoriali, alterazioni della valutazione spaziale e disturbi del sistema corporeo caratteristici dell’emisfero destro.

A tali forme si associa un tipo di aprassia ancora discusso, l’aprassia del tronco che consisterebbe nell’incapacità del paziente di coordinare i movimenti che coinvolgono il tronco e di eseguirli in modo corretto per raggiungere uno scopo, come ad esempio sedersi o alzarsi da una sedia.

Zone del cervello coinvolte

Le varie forme di aprassia dipendono in genere da lesioni dell’emisfero dominante.  Nella maggior parte dei casi l’aprassia è dovuta a lesione ben localizzata a carico dei lobi parietali o delle loro connessioni, cioè quelle zone del nostro sistema nervoso che conservano memoria degli schemi motori comuni che abbiamo appreso nella nostra vita. Più raramente la lesione interessa altre aree del cervello, come la corteccia premotoria, cioè la parte del lobo frontale anteriore alla corteccia motoria) e/o altre parti del lobo frontale e/o il corpo calloso. In alcuni casi il danno non è localizzato, bensì diffuso ad ampie zone cerebrali, come avviene nelle demenze degenerative.

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