Anemia da insufficienza renale ed eritropoietina bassa: sintomi e terapia

MEDICINA ONLINE RENI RENE URINA APPARATO URINARIO URETRA URETERE AZOTEMIA ALBUMINA SINDROME NEFRITICA NEFROSICA PROTEINURIA POLLACHIURIA UREMIA DISURIA CISTITE INFEZIONE POLICISTICO LABORATORIO Col termine “anemia” in campo medico si intende la riduzione patologica dell’emoglobina (Hb) al di sotto dei livelli di normalità, causata da varie condizioni e malattie. Tale riduzione determina una ridotta capacità del sangue di trasportare ossigeno, il che si traduce nei sintomi caratteristici dell’anemia. L’anemia può essere determinata da varie cause. L’anemia da nefropatia è una forma specifica di anemia determinata dall’insufficienza renale (IR), di cui è una delle più gravi complicazioni. L’anemia si può riscontrare sia nell’insufficienza renale cronica che in quella acuta.

Eziopatologia

L’anemia da insufficienza renale è determinata da due meccanismi diversi:

ridotta produzione di nuovi globuli rossi a livello del midollo osseo (eritropoiesi);
ridotta sopravvivenza dei globuli rossi circolanti.

La riduzione di produzione di nuovi eritrociti è causata dal deficit di eritropoietina (anche chiamata “EPO”) che si verifica nell’insufficienza renale cronica. L’EPO è un ormone glicoproteico prodotto dai reni ed in misura minore dal fegato e dal cervello, che ha come funzione principale la regolazione dell’eritropoiesi (produzione dei globuli rossi da parte del midollo osseo). Venendo a mancare l’EPO, si sviluppa appunto anemia. L’entità dell’anemia è spesso correlata allo stadio ed alla gravità dell’insufficienza renale.

La ridotta sopravvivenza dei globuli rossi circolanti è invece determinata da una rottura dei globuli rossi (emolisi) indotta dalle tossine uremiche, ma anche impurità presenti nell’acqua utilizzata per preparare il bagno di dialisi o errori tecnici nella sua preparazione possono indurre tale evento. L’emolisi si può verificare quando l’acqua utilizzata per la dialisi è contaminata da rame, nitrati e cloro. Nel paziente con insufficienza renale cronica la vita media dei globuli rossi oscilla tra i 60 e i 90 giorni, al posto dei normali 120 giorni dell’individuo sano.

Sintomi

L’entità dell’anemia correla con lo stadio della malattia renale di base, variando da contesti clinici silenti fino ad angina pectoris e ridotta tolleranza allo sforzo. L’anemia è più spesso grave nelle forme di insufficienza renale cronica causate da diabete mellito e mieloma multiplo mentre è lieve o moderata nella malattia policistica renale. I sintomi caratteristici sono:

astenia (stanchezza);
sonnolenza;
facile affaticabilità;
anoressia;
dispnea (difficoltà respiratoria);
palpitazioni;
vertigini;
disturbi del sonno;
ridotta capacità di apprendimento, concentrazione e memoria;
pallore della cute e delle mucose.

Ribadiamo che maggiore è la gravità dell’insufficienza renale e generalmente maggiore è la gravità dell’anemia nefrogenica e relativi sintomi.

Diagnosi

Una insufficienza renale unita ad i sintomi di anemia ed un semplice esame del sangue, sono spesso sufficienti per fare diagnosi con buona certezza. Al contrario delle altre forme di anemia, non essendoci alla base di questa tipologia specifica di anemia un’alterazione del bilancio del ferro, parametri quali ferritina, sideremia, capacità totale di legare il ferro (TIBC) e saturazione della transferrina risultano essere nella norma, benché in corso di trattamento dialitico alcuni pazienti possano sviluppare un’anemia da nefropatia cronica mista ad anemia sideropenica a causa della perdita ematica dovuta al trattamento. In base a quanto detto, il riscontro di un’anemia (cioè di bassi livelli di emoglobina) ipoproliferativa normocromico normocitica moderata-grave caratterizzata da livelli di ferritina normali, sideremia nella norma, TIBC e saturazione nella trasferrina nella norma, con ematocrito e reticolociti (indice della formazione di nuovi globuli rossi a livello del midollo) diminuiti, in un paziente con insufficienza renale è già da solo un quadro altamente suggestivo di anemia da nefropatia cronica. La diagnosi viene confermata dall’esclusione di altre forme di anemia ipoproliferative quali la anemia da flogosi e l’anemia degli stati ipometabolici.

Terapia e conseguenze

Data la peculiare fisiopatologia, l’anemia da nefropatia risponde bene alla somministrazione di EPO e ferro. Nei casi di anemia grave in pazienti che presentino infezioni sistemiche acute o affetti da gravi cardiopatie o pneumopatie, può essere necessario ricorrere a terapia trasfusionale. Ovviamente lo scopo del medico sarà, se possibile, curare le cause a monte che hanno determinato l’insufficienza renale: ripristinando la funzionalità renale, l’eritropoiesi dovrebbe normalizzarsi. Quando la funzione renale riprende spesso sono necessare varie settimane (anche 3 mesi) per la risoluzione dell’anemia.

Trattamento con EPO nel paziente con IR

Il trattamento con eritropoietina nel paziente con insufficienza renale viene iniziato non appena i valori di emoglobina scendono al di sotto di 11 g/dl e ha lo scopo di mantenere stabilmente dei valori tra 11 e 12 g/dl. La via di somministrazione sono:

la via endovenosa per epoetina alfa (Eprex),
la vie endovenosa e sottocutanea per epoetina beta (Neorecormon) e darbepoetina alfa (Nespo, Aranesp).

La somministrazione sottocute è preferibile nei pazienti con insufficienza renale che non abbiano ancora iniziato la dialisi, può essere praticata a domicilio dallo stesso paziente. L’assunzione di eritropoietina sottocute risulta inoltre più efficace rispetto a quella endovenosa, infatti stimola maggiormente l’eritropoiesi, si ha una maggiore sopravvivenza dei globuli rossi tra una somministrazione e l’altra, è necessaria una minore quantità di eritropoietina per mantenere gli stessi livelli di emoglobina.
La somministrazione di eritropoietina per via endovenosa è utilizzata nei pazienti che fanno dialisi e viene somministrata dal personale sanitario durante la seduta.
Tutte le eritropoietine sono efficaci, esistono 2 tipi di preparati:

eritropoietina ad azione breve (Eprex, Neorecormon);
eritropoietina ad azione lunga (Nespo, Aranesp) .

Le eritropoietine ad azione breve (Eprex, Neorecormon) vengono somministrate 2-3 volte a settimana, le dosi successive vengono stabilite in base alla risposta. L’uso dell’eritropoietina a breve azione è particolarmente indicato nei pazienti dializzati in quanto consentono una facile somministrazione del prodotto endovena.
I pazienti in dialisi peritoneale, per i quali la somministrazione in vena è più disagevole, e i pazienti con insufficienza renale cronica che non effettuano la dialisi, usano preferibilmente eritropoietina a lunga azione (Nespo, Aranesp), per evitare la necessità di punture frequenti. In tal modo la somministrazione, preferibilmente sottocutanea, di eritropoietina viene fatta ogni 2-3 settimane e talvolta anche ogni mese.

Terapia con EPO, ferro, vitamina B12 e acido folico

E’ molto importante che nei pazienti sottoposti a trattamento con eritropoietina le scorte di ferro (sideremia, transferrinemia, ferritinemia,), vengano controllate periodicamente (ogni 3-4 mesi). Infatti l’eritropoietina , stimolando la produzione di nuova emoglobina, molecola contenente un atomo di ferro, può portare ad un consumo di ferro che può rendere inutile la terapia. Quando i valori indicano che c’è carenza di ferro (sideremia inferiore a 50 mg/dl, transferrinemia inferire a 200 mcg/dl) è necessario provvedere alla somministrazione di ferro per bocca (Ferrograd, Cromatonferro, Glucoferro) oppure meglio per vena (Ferlixit). La somministrazione per vena è delicata e deve essere effettuata in ambiente medico.
Il ferro può essere somministrato per via orale 1 o 2 ore prima dei pasti, a distanza di almeno 30 min da tè o caffè, di 3-4 ore da chelanti del fosforo (Renagel) usati per ridurre l’assorbimento del fosforo, antiacidi (Maalox) e gastroprottetori (Nexium, Pariet, Lucen), migliorando in questo modo il suo assorbimento. Il principale limite alla terapia orale è la scarsa tolleranza (dolori addominali, nausea, vomito, diarrea) che determina sospensione spontanea della terapia in almeno il 30% dei pazienti. La somministrazione del ferro per via endovenosa è indicata in pazienti che non tollerano la terapia orale, quando si inizia il trattamento con eritropoietina, nei pazienti in dialisi.
Considerata la frequente carenza di vitamina B12 e acido folico è utile l’assunzione quotidiana di tali vitamine sotto forma di compresse (Benexol B12, Folina).
Il ricorso alle trasfusioni dovrebbe essere ridotto al minimo e riservato solo ai casi di calo improvviso e importante dei valori dell’emoglobina.