Anemia aplastica: cause, sintomi, cure, prognosi e conseguenze

MEDICINA ONLINE BLOOD TEST EXAM ESAME DEL SANGUE ANALISI GLOBULI ROSSI BIANCHI PIATRINE VALORI ERITROCITI ANEMIA TUMORE CANCRO LEUCEMIA FERRO FALCIFORME MEDITERRANEA EMOGLOBINA Col termine “anemia” in campo medico si intende la riduzione patologica dell’emoglobina (Hb) al di sotto dei livelli di normalità, causata da varie condizioni e malattie. Tale riduzione determina una ridotta capacità del sangue di trasportare ossigeno, il che si traduce nei sintomi caratteristici dell’anemia. Con “anemia aplastica” (anche chiamata “aplasia midollare” o “pancitopenia aplastica“) ci si riferisce ad una forma specifica di anemia caratterizzata dall’insufficiente emopoiesi, cioè diminuita produzione nel midollo osseo di cellule ematiche che porta a “pancitopenia” cioè alla riduzione del numero di tutte le cellule presenti nel sangue. Se la patologia non viene trattata, in tempi relativamente brevi può portare al decesso del paziente.

Cause di anemia aplastica

La malattia non ha una causa unica ed in realtà si può parlare di una rosa di malattie diverse in cui il passaggio tra una e l’altra è sfumato. Nel 50% dei colpiti infatti non si può arrivare a stabilire con precisione l’evento scatenante, che può essere genetico, ambientale e misto, perché la quantità di sostanze di sintesi a cui oggi siamo esposti inconsapevolmente è tale da non permetterci di prevedere la loro azione mielotossica su soggetti geneticamente predisposti. Si conoscono tutta una serie di farmaci che possono avere effetti tossici sull’emopoiesi:

gli antibiotici come il cloramfenicolo e la chinacrina;
gli analgesici come il fenilbutazone e metamizolo;
gli anticonvulsivanti come la metilfenilidantoina ed il trimetadione;
gli antidiabetici come la tolbutamide;
gli antireumatici come i sali d’oro e l’acido acetilsalicilico;
gli antiblastici.

La tossicità di questi farmaci di solito è dipendente dalla dose e l’anemia che ne deriva è transitoria e dipendente dalla dose assunta, altre volte la mielotossicità è idiosincrasica e si dimostra indipendente dalla concentrazione del farmaco nel sangue, come se avesse dato l’avvio a dei processi che si autosostengono.
L’anemia aplastica può sorgere anche come conseguenza diretta o indiretta dell’infezione da virus. Il 10% di casi risulta essersi sviluppato da 5 a 8 mesi dopo una epatite sia da virus B che da virus C. Nonostante gli sforzi non è stato possibile determinare l’agente eziologico causa dell’anemia. La malattia può avere come causa la pancitopenia di Fanconi, la discheratosi congenita o altre malattie.
Molto recentemente, tuttavia, sono state identificate mutazioni a carico di componenti del complesso della telomerasi (TERC E TERT), l’enzima che svolge azione costruttiva e riparatrice sui telomeri. Queste strutture fungono da “cappuccio” terminale dei cromosomi e ne promuovono la stabilità. La loro lenta erosione è parzialmente responsabile dell’invecchiamento cui le cellule vanno incontro fisiologicamente. Si sospetta che le cellule midollari vadano incontro, in tal modo, ad un precocissimo invecchiamento che le uccide per morte cellulare programmata (apoptosi).

Patogenesi

La patogenesi è mista e non sembra direttamente legata alle cause, si riconoscono tre principali modi per cui il midollo diventa insufficiente:

Alterato potenziale di crescita e differenziamento delle cellule del comparto staminale.
Alterato ambiente midollare, sia dal punto di vista chimico che dal punto di vista cellulare, come ad esempio una elevata percentuale di cellule staminali inefficienti in proliferazione o cellule della filiera linfoide proliferanti.
In associazione al secondo punto e ad avvalorare la tesi autoimmune, si riscontrano nel fluido midollare trasmettitori ad azione inibitoria di origine immunitaria come l’interferone-γ e il TNF-α.

Come accennato in apertura non si può considerare univocamente una sola di queste patogenesi ma vanno considerate con peso variabile a seconda del paziente.

Segni e sintomi di anemia aplastica

I segni e sintomi sono determinati:

dalla mancanza di globuli rossi, che causa i sintomi classici sintomi dell’anemia;
dalla mancanza di piastrine, che causa tutti i segni di una alterazione della coagulazione quali petecchie, ecchimosi, ematomi;
dalla mancanza di leucociti, che causa uno stato di immunodeficienza la quale determina un maggior rischio di infezioni.

Segni e sintomi precoci relativi all’anemia

Nelle fasi iniziali della malattia generalmente il paziente è asintomatico, cioè non ha alcun segno o sintomo della presenza della patologia. Specialmente se l’anemia si instaura molto lentamente, può fornire sintomi aspecifici come:

malessere generale;
astenia (mancanza di forza);
fragilità delle unghie che tendono a spezzarsi e sfogliarsi;
facile affaticabilità.

Segni e sintomi tardivi relativi all’anemia

L’entità della sintomatologia non dipende tanto dai valori assoluti di emoglobina ma dalla velocità con cui si instaura l’anemia e di conseguenza dal tempo che l’organismo ha per adattarsi alle variazioni dei suoi livelli. Quando i livelli di emoglobina sono fortemente inferiori ai limiti di normalità e/o soprattutto quando l’anemia si instaura in modo molto rapido, i segni e i sintomi sono più marcati e generalmente più gravi, ad esempio:

sensazione di forte stanchezza e debolezza;
dispnea (difficoltà a respirare);
difficoltà a compiere esercizi anche lievi;
tachicardia (aumento della frequenza cardiaca);
tachipnea (aumento della frequenza respiratoria);
vertigini;
difficoltà nella concentrazione;
aumento della sete;
vista offuscata;
splenomegalia (milza aumentata di volume);
dolori all’altezza della milza (fianco sinistro);
claudicatio intermittens: difficoltà di deambulazione;
stato confusionale;
sensazione di svenimento;
basso calore corporeo, specie alle estremità (mani e piedi);
aspetto notevolmente pallido della cute.

Segni e sintomi relativi alla mancanza di piastrine

La piastrinopenia (o trombocitopenia) determina la sindrome emorragica piastrinica, caratterizzata da porpora, epistassi, ecchimosi in sede di traumi, gengivorragie, emorragie gastrointestinali e urinarie, menorragie; temibili, ma molto rare, le emorragie cerebrali. Ematomi profondi ed emartri sono più caratteristici per una patologia plasmatica piuttosto che per una sindrome piastrinica. La comparsa delle manifestazioni cliniche può avvenire a livelli diversi di conta piastrinica; alcuni soggetti possono non manifestare segni emorragici fino a conte inferiori a 20.000/mm3. L’ampia variabilità in tal senso è conferita dal fatto che l’emorragia dipende non solo dal numero assoluto di piastrine, ma anche dalla loro funzionalità, dalla presenza di alterazioni vasali, di carenze di fattori coagulativi, e di patologie concomitanti (infezioni, tumori); inoltre sono importanti il meccanismo patogenetico della piastrinopenia e la rapidità con la quale essa si instaura.

Segni e sintomi relativi alla mancanza di leucociti

Al deficit di leucociti si possono attribuire gli effetti peggiori, in quanto il paziente si trova in uno stato di immunodeficienza complicata dalla pancitopenia, questo porta all’infezione opportunistica di molte specie batteriche e di alcuni funghi come il ceppo patogeno di Candida albicans che per via ematica infetta l’apparato respiratorio, dando gravi polmoniti.

Diagnosi di anemia aplastica

La diagnosi viene effettuata, oltre all’anamnesi ed all’esame obiettivo, grazie ad un semplice esame del sangue in cui si valuta soprattutto emoglobina, ematocrito, indici corpuscolari, reticolociti. Solo in casi specifici molto dubbi è necessario un esame del midollo osseo.

Esami di laboratorio

In base agli esami di laboratorio eseguiti sul sangue periferico, l’anemia aplastica è caratterizzata da tali fattori:

è una anemia normocromica (cioè il globulo rosso contiene normale quantità di emoglobina);
è una anemia lievemente macrocitica (cioè il globulo rosso è più grande del normale);
riduzione di tutte le cellule del sangue;
percentuale bassa di reticolociti <1% (indica una insufficienza rigenerativa della linea);
è aumentata la ferritina ma sono diminuiti i suoi recettori sulle cellule e questo comporta un conseguente abbassamento della captazione del ferro che quindi ha un’alta concentrazione nel sangue;
riduzione sia di piastrine che dei leucociti (globuli bianchi);
inversione della formula leucocitaria;
spiccata neutropenia (diminuzione del numero dei granulociti neutrofili, uno dei 5 tipi di globuli bianchi).

Anatomia patologica

Sebbene sia già diagnostico il solo ago aspirato, le probabilità di punctio sicca è elevata data la ridotta cellularità midollare che si riscontra in questa malattia. L’esame definitivo è quindi la biopsia midollare che dimostra una cellularità ridotta fino al 30% e l’assenza consensuale di tutte le filiere ematopoietiche, si possono notare dei noduli iperplastici spesso eritroidi, e una presenza diffusa di cellule della linea linfoide insieme a linfociti maturi.

Diagnosi differenziale di anemia aplastica

Va posta molta attenzione alla differenziazione da citopenie selettive e dalla anemia mieloftisica che tuttavia presenta anisopoichilocitosi e blasti circolanti, assenti nel nostro caso. Una difficile diagnosi differenziale si ha in caso di leucemie acute ipoplastiche e oligoblastiche che si differenziano per la presenza di blasti e per il fenotipo immunologico delle leucemie acute come l’espressione di CD10.

Cure dell’anemia aplastica

Le terapie consistono in:

una terapia di supporto con frequenti trasfusioni di sangue o di piastrine associata con l’infusione di eritropoietina o androgeni per stimolare la residua attività midollare;
un trattamento antibiotico si instaura contro i patogeni opportunisti;
una terapia immunosoppressiva mista con immunoglobuline antilinfocitarie e un immunosoppressore come la ciclosporina. Ultimamente è stato introdotto un anticorpo monoclonale verso l’antigene linfocitario CD52, chiamato alemtuzumab, che combinato alla ciclosporina ha allungato la sopravvivenza di una coorte di pazienti fino a due anni;
possibilità di trapianto di midollo osseo allogenico, specie nei pazienti più giovani.

Complicanze dell’anemia aplastica

La complicanza più frequente è l’emocromatosi, cioè l’accumulo di notevoli quantità di ferro in diversi organi e tessuti quali: fegato, pancreas, cute, cuore ed alcune ghiandole endocrine. L’emocromatosi è legata alle trasfusioni ed al surplus di ferro introdotto con esse, oltre al diminuito uptake dello ione che si accumula nei tessuti. In questo caso è fortemente consigliata la terapia con deferoxamina.

Prognosi e sopravvivenza

La più importante domanda che riceve l’ematologo dal paziente affetto da anemia anaplastica è “si muore di anemia anaplastica?”. Anche se ogni paziente ha una prognosi soggettiva, basata su vari parametri (come età e stato di salute generale), non si può nascondere al lettore il fatto che la prognosi, se la patologia non viene tratta adeguatamente, è purtroppo spesso infausta. La sopravvivenza:

a 3 mesi è del 50%, cioè a 3 mesi dalla diagnosi, 5 pazienti su 10 non trattati, sono morti;
a 6 mesi è del 20% , cioè a 3 mesi dalla diagnosi, 5 pazienti su 10 non trattati, sono morti.

Fortunatamente l’interruzione del contatto con l’agente eziologico e soprattutto la terapia riescono ad essere risolutive nel 90% dei casi.