Talassemia: cause, sintomi, diagnosi, portatore sano, cura

MEDICINA ONLINE SISTEMA IMMUNITARIO IMMUNITA INNATA ASPECIFICA SPECIFICA ADATTATIVA PRIMARIA SECONDARIA SANGUE ANALISI LABORATORIO ANTICORPO AUTO ANTIGENE EPITOPO CARRIER APTENE LINFOCITI B T HELPER KILLER MACROFAGI MEMORIA Col termine “anemia” in campo medico si intende la riduzione patologica dell’emoglobina (Hb) al di sotto dei livelli di normalità (13 g/dL per gli uomini; 12 g/dL per donne ed adolescenti; 11 g/dL per donne gravide e bambini sotto i 12 anni). Tale riduzione determina una ridotta capacità del sangue di trasportare ossigeno, il che si traduce nei sintomi caratteristici dell’anemia. L’anemia può essere causata da varie condizioni e malattie. Con “talassemia” in medicina si intende un gruppo di malattie ereditarie del sangue caratterizzate da anemia cronica di gravità variabile conseguente a un difetto quantitativo nella produzione di emoglobina, la molecola responsabile del trasporto di ossigeno e anidride carbonica nell’organismo. Nel caso il padre e/o la madre siano affetti da talassemia, la probabilità di trasmettere la malattia alla prole è elevatissima. Non tutte le forme di talassemia esordiscono con una sintomatologia precisa sin alla nascita: in simili frangenti, in caso di sospetta talassemia, è possibile sottoporre il paziente ad una serie di test ed esami specifici, volti all’accertamento diagnostico (come la determinazione dell’emoglobina A2, che si presenta elevata in soggetti sani portatori di geni Beta-talassemici).

Etimologia

Il termine “talassemia” deriva del greco θάλασσα (thàlassa, mare) e αἷμα (àima, sangue). Tale termine è nato per indicare la peculiarità della malattia di essere diffusa tra coloro che vivono in ambienti paludosi o acquitrinosi.

Diffusione

È molto diffusa nelle zone mediterranee come il Nord Africa, la Spagna meridionale, la Puglia, il delta del Po, la Sicilia e la Sardegna (in particolare nella zona meridionale) dove c’è un tasso di talassemia pari al 12%. In queste ultime due regioni i portatori sani sono oltre 700.000 su una popolazione totale di poco meno di 7 milioni di abitanti. Sono circa 7.000 i pazienti in Italia e in altri 600 la talassemia coesiste con la drepanocitosi o anemia falciforme. Nel 2015 la talassemia ha causato 16.800 decessi, un dato in calo rispetto ai 36.000 decessi registrati nel 1990.

Talassemia e malaria

Considerando la diffusione geografica non solo della talassemia, ma di tutti i difetti del metabolismo dell’emoglobina e dei globuli rossi, si può notare come questa sia sovrapponibile a quella della malaria. Ciò si spiega con l’evidenza che la vita più breve dell’eritrocita rende più difficile il completamento del ciclo riproduttivo del plasmodio della malaria; in altre parole, le persone portatrici sane di talassemia sono più resistenti al plasmodio e quindi favorite nelle zone mediterranee nella protezione dalla malaria.

Classificazione

Esistono diversi tipi di talassemia: in Africa è più diffusa l’alfa talassemia (ridotta sintesi di catene alfa), mentre nel bacino del Mediterraneo è più diffusa la beta talassemia (ridotta sintesi delle catene beta), detta per questo anche “anemia mediterranea”.

Cause

Le talassemie sono malattie genetiche ereditate dai genitori. Vi sono due tipi principali, alfa talassemia e beta talassemia (o anemia mediterranea). La gravità della alfa e della beta talassemia dipende da quanti dei quattro geni per il gruppo alfa o dei due geni per il gruppo beta mancano. L’emoglobina è una proteina che si trova all’interno dell’eritrocita a cui si lega l’ossigeno, che può venire così trasportato a tutto il corpo. È costituita da quattro parti globulari: due unità α, codificate da 2 geni (4 alleli) sul cromosoma 16, e due unità β codificate da un gene (2 alleli) sul cromosoma 11. Il numero di geni coinvolti e il livello della loro delezione definisce la variante talassemica. Qualunque sia l’alterazione, si ha una riduzione della sintesi dell’emoglobina α2β2, con conseguente anemia ipocromica, cioè con globuli rossi poco colorati perché sono poco ricchi di emoglobina.

Talassemia β (anemia mediterranea)

La forma beta della talassemia si manifesta quando vengono mutati i geni implicati nella composizione delle catene beta (a livello del cromosoma 11): in questo caso, solo sono due i geni che possono essere colpiti. Qualora venisse mutato solo un gene, si parla di beta-talassemia minor, in cui il paziente non lamenta sintomi rilevanti. Similmente alla variante alfa, il coinvolgimento di entrambi i geni costituenti le catene beta dell’emoglobina provoca una beta-talassemia major (o anemia di Cooley), che riflette una sintomatologia grave e severa; in tal caso, però, i sintomi esordiscono, in genere, dopo un paio d’anni dalla nascita. Le alterazioni del gene beta (β) sono eterogenee: possono infatti verificarsi sia delezione sia alterazioni puntiformi, che possono portare a difetti di trascrizionedel DNA o di traduzione. È pertanto possibile distinguere mutazioni β+, difettosa, o β0, assente, a seconda della gravità della compromissione. Nel caso di assenza totale di catene β, si formano solo le catene alfa, che precipitano, con la conseguente distruzione delle emazie (anemia emolitica) e digestione dei detriti da parte della popolazione fagocitaria di fegato e milza, con conseguente ingrossamento dei suddetti organi (epatomegalia e splenomegalia).

Talassemia α

La gravità della talassemia dipende sia dal numero di geni coinvolti che dalla tipologia. Quando viene mutato solo un gene, con ogni probabilità il paziente che ne è affetto non lamenta alcun sintomo apprezzabile, anche se può trasmettere la malattia ai figli. Si parla di alfa- talassemia minor quando nella mutazione vengono coinvolti due geni; in tal caso, la sintomatologia sarà sì presente, ma piuttosto lieve.
Il quadro generale sintomatologico diviene più serio quando sono coinvolti tre o quattro geni: nel primo caso, si parla di “malattia dell’emoglobina H” (con sintomi moderati o severi). Quando vengono coinvolti tutti e quattro i geni, la malattia prende il nome di alfa-talassemia major: in simili frangenti, il neonato muore poco prima di nascere o subito dopo. Per quanto riguarda le alterazioni a carico del gene alfa (α), queste sono più che altro delezioni abbastanza estese dei geni relativi. Abbiamo quindi la possibilità di:

delezione di un allele −α/αα, asintomatico;
delezione di due alleli, nelle forme cis −−/αα e trans −α/−α, detto “tratto α talassemico”;
delezione di tre alleli −−/−α, con un eccesso di catene gamma, fetali, mentre nell’adulto si formano complessi di emoglobina β₄ (malattia da HbH), che precipitano (emolisi);
delezione di tutti e quattro gli alleli −−/−−, che conduce all’idrope fetale, incompatibile con la vita; presenza di sole catene gamma (γ) fetali, a formare l’emoglobina detta di Bart (Hb di Bart, γ₄).

Segni e sintomi precoci legati all’anemia

Nelle fasi iniziali della malattia, specie quando i livelli di emoglobina sono solo lievemente inferiori rispetto al limite inferiore di normalità, generalmente il paziente è asintomatico, cioè non ha alcun segno o sintomo della presenza della patologia. Specialmente se l’anemia si instaura molto lentamente, può fornire sintomi aspecifici come:

malessere generale;
astenia (mancanza di forza);
fragilità delle unghie che tendono a spezzarsi e sfogliarsi;
facile affaticabilità.

Segni e sintomi tardivi legati all’anemia

L’entità della sintomatologia non dipende tanto dai valori assoluti di emoglobina ma dalla velocità con cui si instaura l’anemia e di conseguenza dal tempo che l’organismo ha per adattarsi alle variazioni dei suoi livelli. Quando i livelli di emoglobina sono fortemente inferiori ai limiti di normalità e/o soprattutto quando l’anemia si instaura in modo molto rapido, i segni e i sintomi sono più marcati e generalmente più gravi, ad esempio:

sensazione di forte stanchezza e debolezza;
dispnea (difficoltà a respirare);
difficoltà a compiere esercizi anche lievi;
tachicardia (aumento della frequenza cardiaca);
tachipnea (aumento della frequenza respiratoria);
vertigini;
difficoltà nella concentrazione;
aumento della sete;
vista offuscata;
splenomegalia (milza aumentata di volume);
dolori all’altezza della milza (fianco sinistro);
claudicatio intermittens: difficoltà di deambulazione;
stato confusionale;
sensazione di svenimento;
basso calore corporeo, specie alle estremità (mani e piedi);
aspetto notevolmente pallido della cute
crescita lenta nei bambini.

Diagnosi

La diagnosi viene in genere formulata grazie ad esame fisico, esami del sangue, inclusi test speciali sull’emoglobina e test genetici. La diagnosi può essere fatta anche prima della nascita grazie a test prenatali. Tra gli esami fisici, la palpazione medica della milza può accertare, alle volte, una talassemia: la splenomegalia, come precedentemente accennato, costituisce un primo segnale d’allarme per l’anemia mediterranea. Più specifiche e precise sono le analisi del sangue: in un campione ematico di un talassemico, i globuli rossi, quando osservati al microscopio, appaiono piccoli e presentano una forma anomala. Ancora, un attento esame emocromocitometrico di un paziente affetto da talassemia rivela anemia grave: questo test è utile per la conta del ferro nel sangue, per eseguire l’analisi del DNA per l’accertamento diagnostico della malattia e per valutare l’eventuale mutazione dell’emoglobina.
L’elettroforesi delle emoglobine rivela, invece, la forma anormale delle proteine trasportatrici dell’ossigeno. Alcune varianti della talassemia non possono essere diagnosticate con l’elettroforesi: in tal caso, si provvederà a sottoporre il paziente al test “analisi mutazionale”, utile per rilevare ed accertare la talassemia.

Terapia

Il trattamento dipende dal tipo e dalla gravità. Per coloro che soffrono di una grave malattia spesso è necessario ricorrere a regolari trasfusioni di sangue, alla chelazione del ferro e/o somministrazione di acido folico. La chelazione del ferro può essere ottenuta con l’assunzione di deferoxamina o deferasirox. Occasionalmente, anche un trapianto di midollo osseo può essere un’opzione da considerare.

Terapia a seconda della gravità

Nella variante lieve di talassemia (in cui viene mutato, per esempio, solamente un gene) non sono necessari farmaci, dal momento che il paziente non lamenta sintomi. In simili circostanze, è comunque consigliato effettuare regolarmente i dovuti controlli; talvolta, sono utili trasfusioni occasionali di sangue (specie in caso di interventi chirurgici e parto). Per le forme sintomatiche, di moderata o seria entità, l’approccio terapico è diverso, e può richiedere frequenti trasfusioni di sangue o, nei casi più gravi, trapianto di midollo osseo.

Complicanze legate alla terapia

Le complicanze possono includere il sovraccarico di ferro dalle trasfusioni con conseguente malattia cardiaca o epatica, infezioni e osteoporosi. Se la milza diventa eccessivamente allargata (splenomegalia), può essere necessaria la sua rimozione chirurgica.