Porpora trombotica trombocitopenica: diagnosi e terapia

MEDICINA ONLINE LABORATORIO BLOOD TEST EXAM ESAME DEL SANGUE FECI URINE GLICEMIA ANALISI GLOBULI ROSSI BIANCHI PIATRINE VALORI ERITROCITI ANEMIA TUMORE CANCRO LEUCEMIA FERRO FALCIFORME MCon “porpora trombotica trombocitopenica” (PTT o sindrome di Moschcowitz) in medicina si intende una malattia grave e rara del sangue, caratterizzata da dalla formazione patologica di aggregati di piastrine (trombi) che, ostruendo i vasi sanguigni, provocano una pericolosa diminuzione dell’apporto di ossigeno a diversi organi (specie a reni, fegato, cuore e cervello). La PTT è inoltre caratterizzata da anemia emolitica microangiopaticapiastrinopenia da consumo di piastrine e sintomi neurologici. È  Coombs negativa, ha un esordio acuto o subdolo e decorso spesso fulminante. Si accompagnano alterazioni fluttuanti dello stato di coscienza, febbre e deficit della funzione renale. È una sindrome che colpisce prevalentemente il sesso femminile adulto. La forma ereditaria della malattia si manifesta subito dopo la nascita, con valori molto bassi di piastrine; la forma autoimmune si manifesta durante l’adolescenza o in età adulta, con sintomi molto variabili: pallore cutaneo o, al contrario, porpora (colorazione rossastra); piccole emorragie cutanee; perdita di sangue dal naso o dalle gengive; flussi mestruali molto abbondanti; mal di testa; debolezza muscolare; alterazioni della vista. Nei casi gravi possono manifestarsi convulsioni, coma o morte. Il decesso del paziente può essere evitato impostando rapidamente una terapia adeguata. Nel corso della vita, gli episodi di porpora trombotica trombocitopenica possono essere singoli oppure spesso recidivanti.

Patogenesi

All’origine della malattia ci sarebbe un danno endoteliale sistemico a cui consegue il rilascio di elevate quantità di multimeri di fattore Von Willebrand di dimensioni maggiori alla norma per effetto di un deficit di una proteina plasmatica di clivaggio (deficit congenito o acquisito da autoanticorpi). Si ha la successiva formazione di trombi piastrinici microvascolari con alterazione della circolazione.

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La malattia è dovuta al deficit della proteina ADAMTS13 che, in individui normali, agisce riducendo in frammenti un fattore molto importante nella coagulazione del sangue, il fattore di von Willebrand. Se questo non avviene, il fattore si accumula e funge da centro di aggregazione per le piastrine. La carenza di ADAMTS13 può essere causata da mutazioni nel gene codificante per la proteina (forma ereditaria), che si trasmette con modalità autosomica recessiva: i genitori sono portatori sani della mutazione, mentre ciascun figlio della coppia ha il 25 per cento di probabilità di essere malato (1 figlio su 4 è malato). Come già prima anticipato, la carenza di ADAMTS13 può essere anche acquisita durante la vita, in genere per la produzione da parte dell’organismo stesso di anticorpi che si dirigono contro questa proteina (forma autoimmune).

In quali patologie e condizioni si verifica?

La PTT si può verificare in numerose condizioni e patologie, come ad esempio:

  • gravidanza;
  • parto;
  • collagenopatie;
  • infezioni;
  • anemia emolitica da microangiopatia;
  • patologie del midollo osseo;
  • alterata coagulazione del sangue con eccessivo uso di piastrine;
  • uso di farmaci;
  • uso di estroprogestinici;
  • diarrea emorragica;
  • trapianto allogenico di midollo;
  • malattie autoimmuni;
  • sepsi;
  • tumori;
  • uso di eparina ed antiaggreganti (Ticlopidina).

In alcuni casi la PTT non ha alcuna causa nota: in questo caso prende il nome di porpora trombotica trombocitopenica idiopatica .

Segni e sintomi

I pazienti affetti da PTT possono presentare sintomi neurologico come:

  • confusione;
  •  cefalea;
  • alterazione dello stato mentale;
  • perdita focale delle funzioni sensoriali e motorie;
  • convulsioni;
  • coma e decesso.

Tali manifestazioni sono state attribuite a lesioni microtrombotiche dei vasi cerebrali che non causano l’occlusione completa del vaso. Inoltre sono presenti altri segni e sintomi:

  • alterata coagulazione;
  • aumentato rischio di emorragie;
  • segni di insufficienza renale con aumento della creatinina e dell’azotemia;
  • alterazioni delle urine come albuminuria e macroematuria;
  • dolore addominale variabile;
  • sintomi e segni indicanti coinvolgimento splenico;
  • sintomi e segni indicanti coinvolgimento pancreatico (pancreatite acuta).

La maggior parte dei pazienti con PTT non ha sintomi cardiaci, tuttavia sono possibili alcune alterazioni dell’elettrocardiogramma con segni di difetto di conduzione e aritmie. All’esame istologico si possono riscontrare estese lesioni microvascolari a carico del miocardio. La biopsia renale mostra generalmente un interessamento prevalente dei capillari glomerulari parzialmente occlusi.

PTT in gravidanza

La PTT non è comune ma è necessaria una diagnosi differenziale con complicazioni della gravidanza come la preeclampsia; la HELLP Syndrome (Hemolisis, Elevated liver enzymes, low platelet count); insufficienza post partum. Outcome della gravida con PTT poco favorevole anche se c’è una buona risposta al plasma exchange.

Esami di laboratorio

Gli esami di laboratorio mostrano un quadro di anemia microangiopatica moderata, con valori di emoglobina di solito maggiori di 10 g/dl ed ovviemente piastrinopenia (generalmente grave con meno di 20 mila trombociti per mm³). Si osservano inoltre segni di emolisi (aumento della LDH, della bilirubina indiretta e riduzione dell’aptoglobina) con aumento della eritropoiesi (produzione di globuli rossi) nel midollo osseo e aumento dei reticolociti. Nel sangue c’è una percentuale variabile (0-18%) di schistociti. Il livello diagnostico non è definito: >2 per campo a grande ingrandimento oppure 1% dei globuli rossi. Schematicamente:

  • Anemia emolitica Coombs negativa con tutti i segni di emolisi;
  • Trombocitopenia anche severa con <20000 piastrine/mm³;
  • Presenza di emazie frammentate (schistociti) nel sangue periferico;
  • Aumento delle LDH;
  • Insufficienza renale;
  • PT, PTT e fibrinogeno normali;
  • Aumento del fattore VIII circolante.

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Terapia

Prima della terapia sono possibili due strade: effettuare test speciali che ricerchino: ULVWF, attività ADAMTS e gli anticorpi anti ADAMTS per poi effettuare una terapia immunosoppressiva, oppure effettuare il plasma exchange e osservare se si verifica un miglioramento oppure non c’è nessuna risposta. Nel caso non dia nessuna risposta terapeutica iniziare con una terapia immunosoppressiva. Terapie disponibili:

  • plasma-exchange ripetuto quotidianamente fino al recupero piastrinico.
  • corticosteroidi.
  • aspirina/antiaggreganti.
  • Anticoagulanti ACO
  • splenectomia-vincristina nei casi resistenti al PE.
  • Immunoadsorbimento su colonne.

Plasma exchange

L’episodio acuto di PTT può essere trattato con plasma-exchange, una procedura trasfusionale che consiste nella sostituzione del plasma del paziente con plasma di donatori, oppure con l’infusione diretta di plasma congelato, sempre derivato da donatori. A queste procedure si possono associare trattamenti con farmaci cortico-steroidei o altri farmaci immunosoppressori. In alcuni casi si può intervenire con l’asportazione della milza. Trattamenti tempestivi ed efficaci permettono di ridurre significativamente la mortalità.

Fattori prognostici

Attività della molecola ADAMTS13:

  • se <5% senza inibitori: c’è un’alta probabilità di remissione duratura.
  • se <5% con inibitori: la mortalità è al 25% e la recidiva al 75%.

Se persistenza degli inibitori e si osserva un mancato recupero dell’attività ADAMTS è necessario iniziare una terapia immunosoppressiva precoce. Parametri predittivi per un successo del PE (plasma exchange):

  • età < 40anni;
  • emoglobina >12g/L.

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