Calcoli urinari bloccati in rene, uretere, vescica e uretra: cause e cure

MEDICINA ONLINE APPARATO ESCRETORE URINARIO RENI URETERI VESCICA URETRA URINA STRANGURIA DOLORE CALCOLI VESCICALI CALCOLOSI RENALE CISTITE PROSTATA PROSTATITE INFEZIONE POLLACHIURIA DISURIA GENITALI PENE VAGINA PIURIA PUSI calcoli urinari sono delle formazioni cristalline di varia grandezza, dure, composte principalmente da sali minerali (come calcio ed acido urico) che si possono formare in qualsiasi parte del tratto urinario quindi rene, uretere, vescica ed uretra, andando a determinare calcolosi delle vie urinarie, anche chiamata urolitiasi. A seconda di dove il calcolo si blocca, si parla di:

  • calcolo renale (nel calice e/o nel bacinetto renale, se occupano entrambi si parla di “calcoli a stampo” o “coralliformi”);
  • calcolo ureterale;
  • calcolo vescicale;
  • calcolo uretrale.

Per approfondire i singoli argomenti:

Pur essendo a volte asintomatici, specie se determinano ostruzione incompleta della via urinaria (non impedendo completamente il deflusso dell’urina), nella maggioranza dei casi i calcoli urinari sono alla base di ostruzione con ritenzione urinaria, dolori intensi (coliche renali) e minzione difficoltosa, dolorosa e frequente (disuria, stranguria e pollachiuria).

Etimologia

Il termine “calcolo” proviene dal latino calcolus che significa “sasso”. Urolitiasi è composto da οὖρον, in greco “urina” + -lith- che significa pietra e -iasis che significa malattia. La litiasi (formazione di calcoli) nei reni è chiamata nefrolitiasi, da nefro- che significa rene.

Classificazione in base al loro componente chimico

I calcoli possono essere classificati in base al loro componente chimico principale in:

  • Calcoli di ossalato di Calcio (i più frequenti)
    • monoidrato, Whewellite
    • diidrato, Weddellite
  • Calcoli di fosfato di Calcio, Apatite, Idrossiapatite, Brushite, Whitlockite, Dahllite
  • Calcoli di acido urico, Uricite
  • Calcoli da infezione
    • Calcoli di Ammonio magnesio fosfato, Struvite
    • Calcoli di Carbonato apatite
  • Calcoli di Carbonato di calcio, Aragonite
  • Calcoli di cistina
  • Altri tipi: calcoli di xantina (i più rari), calcoli di farmaci (sulfonamidi, indinavir ecc.).

Calcoli di struvite

Un’infezione del tratto urinario sostenuta da batteri del genere Proteus può essere causa di formazione di cristalli di struvite, causa del 10-15% dei casi nefrolitiasi, con rapporto femmine-maschi di circa 10 a 2. Il calcolo di struvite causato da infezione di Proteus assume spesso la conformazione “a stampo“, ovvero ricalca la forma della pelvi renale, raggiungendo dimensioni anche notevoli. La causa di questa conformazione è da attribuirsi all’essudato infiammatorio, ricco di fibrina, che agisce come cemento nella formazione del calcolo.

Leggi anche: Iperuricemia, iperuricosuria, acido urico nel sangue e nelle urine

Cause e fattori di rischio

L’origine di un calcolo urinario può essere correlata a fattori che aumentano la concentrazione di sali nell’urina (es. riduzione del volume dell’urina prodotta o maggiore eliminazione di sostanze che possono dare origine ai calcoli come sali di calcio, ossalati, urati, fosfati). I calcoli contenenti sali di calcio sono i più comuni; i calcoli di acido urico sono spesso associati alla gotta, o con una elevata acidità dell’urina. Infine i calcoli a composizione mista (es. calcio-fosfato, fosfato ammonico magnesiaco) possono sorgere in seguito a un alto pH urinario o dopo una infezione batterica.

Tipo di calcolo % di frequenza Causa 
Ossalato di calcio 75%-85% Ipercalciuria, disidratazione, sindrome del colon irritabile
Struvite 10%-15% Infezione cronica del tratto urinario
Acido urico solidificato 5%-8% Gotta
Xantina solidificata inferiore all’1% Xantinuria

Fattori di rischio

Fattori di rischio per la formazione dei calcoli sono varie condizioni e patologie, a partire dalla stasi urinaria (per il maggior tempo a disposizione per la cristallizzazione dei sali). Altri fattori predisponenti, sono:

  • maggiore o minore acidità dell’urina;
  • disidratazione dovuta ad una bassa assunzione di liquidi o da eccessiva perdita;
  • sovrappeso e obesità;
  • apporto alimentare di proteine animali, di sodio, di zuccheri raffinati, di fruttosio e sciroppo di fruttosio, di ossalato, di succo di pompelmo e di succo di mela, tutti cibi che il paziente con calcoli urinari dovrebbe limitare;
  • acidosi tubulare distale renale;
  • malattia di Dent;
  • iperparatiroidismo;
  • iperossaluria primaria;
  • rene a spugna midollare;
  • malattia di Crohn;
  • iperossaluria;
  • malassorbimento di magnesio;
  • patologie prostatiche (prostatite, ipertrofia prostatica benigna e tumore della prostata).

Sintomi

Se non vi è ostruzione completa del flusso dell’urina la presenza di un calcolo può essere asintomatica, cioè non determinare sintomi, o determinare sintomi aspecifici, come senso di tensione a livello di addome e pube e malessere generale. Più spesso un calcolo urinario può provocare una ostruzione severa che porta a colica renale la quale si manifesta con dolore intermittente, molto violento e fastidioso, che origina solitamente al fianco o alla parte bassa della schiena e si irradia attraverso l’addome lungo il decorso dell’uretere (destro o sinistro), frequentemente nella regione dei genitali e nel lato interno della coscia. I calcoli, se presenti nella vescica, possono provocare dolore nell’area sopra i genitali. Altri sintomi possono essere ricorrenti infezioni del tratto urinario, conati di vomito, brividi e febbre. Alla presenza di un calcolo, spesso si associano vari sintomi legati ad alterata minzione, tra cui:

Conseguenze

I calcoli urinari non trattati, causando stasi e ritenzione urinaria, possono aumentare il rischio di sviluppare infezioni del tratto urinario, come cistite e uretrite. Nei casi più gravi possono determinare anche idronefrosi ed insufficienza renale.

Diagnosi

La diagnosi dei calcoli urinari e della patologia eventuale a monte che li ha determinati o favoriti, viene formulata grazie a vari strumenti diagnostici:

Non tutti gli esami sono sempre necessari.

Terapia

Molti piccoli calcoli solitari, non complicati da ostruzione o infezione non hanno bisogno di una terapia specifica e tendono a risolversi da sé. Se invece i calcoli sono associati a ostruzione ed infezione, devono essere asportati chirurgicamente o disintegrati con gli ultrasuoni. A volte è possibile l’estrazione attraverso l’uretra, ma oggi si ricorre sempre più spesso alla distruzione dei calcoli con gli ultrasuoni (litotrissia). In caso di colica renale è necessario il riposo con l’applicazione locale di fonti di calore.

Terapia del dolore

La gestione del dolore spesso richiede la somministrazione di FANS o, nei casi più gravi, oppioidi. Preferibilmente si sceglie una somministrazione orale dei farmaci al fine di garantire un minor disagio per il paziente, ma in alcuni casi è utile quella per via endovenosa. L’uso di antispastici non presenta generalmente ulteriori benefici.

Terapia di espulsione

L’uso di farmaci per velocizzare il passaggio spontaneo dei calcoli attraverso l’uretere è indicato come “terapia medica espulsiva”. Diversi agenti, tra cui gli alfabloccanti adrenergici (come la tamsulosina) e i calcio-antagonisti (come la nifedipina), si sono dimostrati efficaci per tal scopo. Gli alfabloccanti sembrano avere un’azione più veloce, tuttavia, appaiono efficaci solo per i calcoli di dimensioni comprese trai 4 mm e i 10 mm. Una combinazione di tamsulosina e un corticosteroide può risultare migliore rispetto alla sola tamsulosina. Questi trattamenti sembrano essere anche un utile complemento alla litotripsia.

Cistolitolapassi

I calcoli della vescica sono spesso rimossi tramite cistolitolapassi: un piccolo tubo con una telecamera alla fine (cistoscopio) viene inserito attraverso l’uretra e nella vescica per visualizzare il calcolo. Il medico utilizza quindi un dispositivo laser, a ultrasuoni o meccanico per rompere il calcolo in piccoli pezzi. Complicazioni dopo una cistolitolapassi non sono comuni, ma le infezioni delle vie urinarie, febbre, uno strappo nella vescica o il sanguinamento possono verificarsi. Il medico può dare degli antibiotici prima della procedura per ridurre il rischio di infezioni. Circa un mese dopo la Cistolitolapassi, il medico probabilmente effettuerà un controllo per assicurarsi che non rimangano frammenti di calcoli nella vescica.

Litotrissia

La litotrissia extracorporea ad onde d’urto (ESWL) è una tecnica non invasiva per la rimozione dei calcoli urinari, efficace nel circa l’80% dei casi. La maggior parte delle procedure ESWL viene effettuata quando il calcolo si trova in prossimità della pelvi renale e comportano l’impiego di una macchina in grado di creare impulsi ad ultrasuoni concentrati e ad alta energia che, applicati dall’esterno del corpo, siano in grado di spezzare i calcoli in parti più piccole e più facilmente eliminabili, in un tempo di circa 30-60 minuti. Attualmente la ESWL viene utilizzata per la distruzione di calcoli situati principalmente nel rene e nell’uretere superiore, purché la dimensione degli aggregati lapidei sia inferiore a 20 mm e l’anatomia del rene coinvolto sia normale. Nel caso di calcoli di dimensione superiore ai 10 mm l’ESWL non è in grado di romperli in un unico trattamento e quindi è necessario ricorrere a due o tre sedute o alla chirurgia.

Complicanze della litotrissia extracorporea

Gli effetti avversi più comuni includono un trauma acuto ai tessuti coinvolti con danni ai vasi sanguigni, emorragia ed ecchimosi nel punto di applicazione. Oltre al potenziale danno acuto, sembrerebbe che l’onda d’urto applicata sui reni potrebbe, in alcuni casi, determinare una danno che procede fino alla formazione di cicatrici, con conseguente perdita di volume renale funzionale e – in alcuni casi – ipertensione arteriosa nefrogenica. Recenti studi prospettici indicano che anche gli anziani sono a maggior rischio di sviluppare ipertensione di nuova insorgenza dopo la procedura. Inoltre, uno studio retrospettivo caso-controllo pubblicato dai ricercatori della Mayo Clinic nel 2006, ha trovato un aumento del rischio di sviluppare il diabete mellito e l’ipertensione nelle persone trattate con ESWL.

Chirurgia

La maggior parte dei calcoli di dimensioni inferiori ai 5 mm transitano spontaneamente. Un tempestivo intervento chirurgico può, tuttavia, rendersi necessario per le persone con un solo rene funzionante, nei casi di ostruzione bilaterale, quando vi sia un’infezione delle vie urinarie, oppure quando si riscontra un dolore intrattabile. A partire dalla metà degli anni 1980, trattamenti meno invasivi come la litotripsia extracorporea, l’ureteroscopia e la nefrolitotomia percutanea, hanno iniziato a sostituire la chirurgia a cielo aperto come possibile approccio per la calcolosi renale. Più di recente l’ureteroscopia è stata adattata per facilitare procedure di nefrostomia retrograda per la nefrolitotomia percutanea. Questo approccio ha dato risultati incoraggianti.

Consigli dietetici

Poiché le sostanze che formano il calcolo derivano dai componenti alimentari è necessario seguire le seguenti norme igienico-dietetiche, a seconda del tipo di calcolo:

  • calcoli di calcio: dieta carnea, poche verdure, escludere uova, latte e prodotti caseari in genere;
  • calcoli di acido urico: ridurre carni e cibi animali (cervello, rognone, cuore, fegato, reni, oca, selvaggina, acciughe, aringhe, sardine, crostacei, ..). E’ utile bere acque minerali alcaline o alcalinizzate;
  • calcoli di ossalato di calcio: evitare verdura (spinaci, pomodori, ecc.) e frutta soprattutto non matura, cacao, cioccolato. In ogni caso è sempre importante aumentare la quantità di urina prodotta, bevendo almeno 2 litri di liquido al giorno.

Per approfondire: Colica renale: sintomi premonitori, quanto dura, cosa fare e mangiare?

Prevenzione

Le misure preventive dipendono dal tipo di calcolo. Nei casi di calcoli di calcio, assumere molti liquidi, diuretici tiazidici e citrato sono sistemi efficaci come l’allopurinolo nei pazienti con alti livelli di acido urico nel sangue o nelle urine.

Allopurinolo

Tra gli individui che presentano iperuricosuria e calcoli di calcio, l’assunzione di allopurinolo è uno dei pochi trattamenti ad aver dimostrato di poter ridurre le recidive da calcoli urinari. L’allopurinolo interferisce con la produzione di acido urico nel fegato ed è utilizzato anche in persone che soffrono di gotta o iperuricemia (elevati livelli sierici di acido urico). Il dosaggio viene regolato per mantenere una ridotta escrezione urinaria di acido urico. Il livello di acido urico nel siero, pari o inferiore a 6 mg/100 ml, è spesso l’obiettivo terapeutico. La condizione di iperuricemia non è necessaria per la formazione di calcoli di acido urico; l’iperuricosuria può avvenire in presenza di acido urico normale o addirittura inferiore alla media.

Quando andare dal medico?

In presenza di calcoli, il paziente si reca dal medico generalmente quando nota una minzione a gocce, dolorosa, frequente, con bruciore e/o addirittura con presenza di pus (piuria) sangue (ematuria) nell’urina. Motivo di presentazione al Pronto Soccorso legata a calcolosi sono i dolori lancinanti ed intermittenti nella regione lombare, generalmente unilaterali, soprattutto se accompagnati da brividi, febbre, vomito (colica renale), indice di ostruzione severa ed infezione urinaria.

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