Idronefrosi: stadi, bilaterale, conseguenze, dieta

MEDICINA ONLINE IDRONEFROSI ACCUMULO RITENZIONE URINA RENE RENI BILATERALE MONOLATERALE RISTAGNO CALCOLO NEONATO GRAVIDANZA CONGENITO STADI DIETA GLOBO VESCICALE SINTOMI URETRA URETERE BACINETTO PELVI CALICI.jpgCon “idronefrosi” (o “pielectasia”) in medicina si indica la dilatazione del bacinetto renale, ed eventualmente anche dei calici renali, a spese del parenchima renale, dovuto al ristagno di urina. Ricordiamo che il bacinetto (o pelvi) renale, insieme ai calici renali, rappresenta la prima parte delle vie urinarie extrarenali tramite cui l’uri­na prodotta nel rene è convogliata nell’uretere (vedi immagine in alto) che la trasporterà in vescica. Può interessare soggetti di qualsiasi età, bambini, adulti ed anziani e, a seconda della sua gravità, viene distinta in vari gradi dal grado zero (il più lieve) al 4° grado (il più severo).

Cause

Il ristagno dell’urina che determina la dilatazione è causato da un ostacolo cronico a valle che non permette il deflusso del liquido. Il tipo di ostacolo, determina una importante distinzione tra due tipi di idronefrosi:

  • idronefrosi congenita: l’ostacolo al deflusso dell’urina è congenito (ad esempio una malformazione di uretere o uretra);
  • idronefrosi acquisita o secondaria: l’ostacolo è dovuto ad altra patologia (come calcoli bloccati nelle vie urinarie o tumori che comprimono tali vie dall’esterno.

Per approfondire:

Eventuali fattori di rischio che favoriscono – direttamente o indirettamente – l’idronefrosi, sono:

  • gravidanza;
  • sovrappeso;
  • obesità;
  • stipsi cronica;
  • infezioni delle vie urinarie (cistite e uretrite);
  • patologie renali;
  • patologie prostatiche;
  • calcoli vescicali;
  • tumori renali;
  • tumori vescicali;
  • tumori pelvici.

Segni e sintomi di idronefrosi

I segni e sintomi dell’idronefrosi – sia nei bambini che negli adulti – dipendono da molti fattori, come ad esempio se l’ostruzione sia acuta o cronica, parziale o completa, unilaterale o bilaterale.

  • l’idronefrosi unilaterale può presentarsi più spesso in modo asintomatico (senza sintomi) rispetto alla forma che interessa entrambi i reni (bilaterale);
  • l’idronefrosi parziale è più spesso paucisintomatica, mentre quella completa è più spesso sintomatica e dolorosa;
  • l’idronefrosi cronica potrebbe dare sintomi sfumati o totalmente assenti, mentre quella acuta (ad esempio da calcoli bloccati nell’uretere) può causare dolore colico estremamente intenso.

Se la distensione del bacinetto avviene in modo graduale, il paziente spesso non avverte alcun sintomo, tale che addirittura l’idronefrosi può essere diagnosticata casualmente, in occasione d’esami eseguiti per altri problemi. In altri casi la dilatazione, pur crescendo progressivamente, diventa di entità tale che il soggetto avrà lo stesso sintomi dolorosi e di tipo gastroenterico, quali nausea e vomito, oltre a possibili tumefazioni addominali.
Se la distensione del bacinetto avviene in modo improvviso, tipicamente per la presenza di un calcolo urinario che ostruisce improvvisamente il deflusso dell’urina, il soggetto avverte i tipici sintomi di una colica renale con dolore intermittente a livello del fianco (destro o sinistro in base al rene interessato da calcolosi) e della zona lombare della schiena. Il dolore può anche essere continuo e generalmente tende a crescere di intensità diventando insopportabile.

Conseguenze

Una idronefrosi grave e non trattata può determinare gravi danni alle vie urinarie, specie a vescica (globo vescicale), reni (insufficienza renale), ureteri ed uretra (infezioni causate dal prolungato ristagno delle urine nelle vie urinarie). Conseguenze indirette sono a carico della volemia quindi con possibili alterazioni cardiache ed ipertensione arteriosa nefrogenica.

Gradazione: livelli di gravità dell’idronefrosi

L’idronefrosi viene distinta di diversi gradi in base alla gravità:

Grado 0: senza dilatazione della pelvi renale, con diametro anteroposteriore del rene:

  • minore di 4 mm nei feti fino alle 32 settimane di gravidanza;
  • minore di 7 mm nei feti oltre al 32ª settimana di gravidanza;
  • tra 10 e 20 mm negli adulti.

Grado 1: molto lieve dilatazione della pelvi renale (diametro anteroposteriore minore 10 mm nel feto) senza dilatazione dei calici e atrofia parenchimale.

Grado 2: lieve dilatazione della pelvi renale (diametro anteroposteriore tra 10 e 15 mm nel feto) con lieve dilatazione dei calici e parenchima normale.

Grado 3: moderata dilatazione della pelvi renale con moderata dilatazione omogenea dei calici e parenchima normale.

Grado 4: severa dilatazione della pelvi renale con parenchima renale assottigliato.

Idronefrosi nel neonato (congenita)

È la più comune condizione congenita evidenziabile nel corso di un’ecografia prenatale (1% di tutte le gravidanze è caratterizzata da idronefrosi del bimbo). Le cause possono essere distinte rispetto alla vescica in ostruzioni sopravescicali ed ostruzioni sottovescicali. Le ostruzioni sopravescicali sono più frequenti, e tra queste le più diffuse sono l’ostruzione del giunto pielo-ureterale e l’ostruzione del giunto uretero-vescicale. Nelle ostruzioni sopravescicali l’aumento della pressione si trasmette immediatamente alla pelvi ed ai tubuli renali, compromettendo la funzionalità renale: si ha, di conseguenza una riduzione della velocità di filtrazione glomerulare, nonché della capacità di concentrare, diluire ed acidificare l’urina.

  • L’ostruzione del giunto pielo-ureterale è la più frequente. Quasi sempre presente in un solo rene, ha una prevalenza di 1:2000 nati vivi, perlopiù maschi. I segni che questa da possono essere una voluminosa massa renale, da crisi dolorose (talora con nausea e vomito) spesso scatenate da abbondanti ingestioni di acqua, o da episodi di ematuria.
  • L’ostruzione della giunzione uretero-vescicale è la seconda in ordine di frequenza tra le malformazioni sopravescicali, e nel 20% dei casi è bilaterale. Provoca anche un quadro di dilatazione dell’uretere (megauretere). Le infezioni urinarie possono qui essere frequenti, ed in tal caso la funzionalità renale potrebbe esserne compromessa. Generalmente, comunque, i sintomi sono scarsi: a volte potrebbe comparire un’ematuria macroscopica.

Le ostruzioni sottovescicali sono, invece, più rare e più frequenti nei maschi. La più comune di queste è rappresentata dalle valvole dell’uretra posteriore. In queste ostruzioni la valvola vescico-ureterale protegge inizialmente il tratto urinario. Altri tipi di ostruzioni sottovescicali (molto rari) sono l’ipertrofia o fibroelastosi del collo vescicale e la valvola montanale (poco al di sotto del verum-montanum). Nelle valvole dell’uretra posteriore, queste pliche funzionano come lembi valvolari, nel senso che occludono il lume uretrale se gonfiati dalla corrente urinaria, mentre se si introduce un catetere vescicale non oppongono alcuna resistenza. In seguito all’aumento delle resistenze allo svuotamento vescicale, il muscolo detrusore va incontro ad ipertrofia, che provoca un aumento della pressione endocavitaria ed un aumento del residuo postminzionale. I sintomi sono, in questo caso, pollachiuria e (nei casi più gravi) incontinenza urinaria. Il quadro clinico dipende, comunque, dall’entità dell’ostacolo. Se grave, si possono avere alterazioni urinarie e renali già dalla nascita, dove sarà presente un globo vescicale. La terapia, in questi casi è chirurgica: la rimozione dei lembi valvolari può esser fatta per via endoscopica. In caso di insufficienza renale irreversibile, si può optare per un trapianto renale.

Sorveglianza o approfondimento diagnostico

In caso di dilatazione del bacinetto renale, riscontrata prima della nascita o durante l’infanzia, l’urologo pediatrico valuta se eseguire una semplice sorveglianza del fenomeno con ripetute ecografie oppure se eseguire un approfondimento diagnostico tramite:

  • cistografia minzionale: prevede il posizionamento di un catetere vescicale, il riempimento della vescica con un mezzo di contrasto (sostanza visibile ai raggi X) e l’esecuzione di alcune radiografie durante il riempimento della vescica. Costituisce l’esame di scelta per verificare l’eventuale presenza di un reflusso vescico-ureterale consentendo, inoltre, di studiare l’anatomia e il funzionamento della vescica e dell’uretra;
  • urografia endovenosa: prevede la somministrazione in vena di sostanze radiopache, visibili ai raggi X, e l’esecuzione in sequenza di ripetute radiografie. Tale esame fornisce uno studio anatomico e funzionale dei reni e delle vie urinarie;
  • cistoscintigrafia: utilizza sostanze radiomarcate. Se queste sono iniettate in vena la cistoscintigrafia è indiretta, se invece sono instillate in vescica tramite un catetere la cistoscintigrafia si dice diretta. Questi esami consentono di valutare la presenza di un reflusso vescico-ureterale, danno al bambino una minor dose di radiazioni della cistografia, ma non consentono di studiare l’uretra e definiscono il grado del reflusso in modo meno preciso della cistografia;
  • scintigrafia renale: permette uno studio al computer della funzionalità renale ed una valutazione della possibile presenza di un’ostruzione al deflusso dell’urina, attraverso sostanze radiomarcate iniettate in vena.

Terapia

La terapia è subordinata alla causa a monte che ha determinato l’ostruzione:

  • se l’idronefrosi è determinata da un piccolo calcolo, potrebbe risolversi da sé tramite l’espulsione fisiologica del calcolo, favorita da elevate assunzioni di acqua (che però in alcuni casi potrebbe peggiorare i sintomi). In questo caso il paziente viene invitato a seguire una dieta ipoproteica ed iposodica che impedisce il formarsi di nuovi calcoli;
  • se l’ostruzione è determinata da calcoli di grandi dimensioni, essi si possono rimuovere tramite ultrasuoni, endoscopia o chirurgia;
  • se l’idronefrosi è determinata da malformazione congenita delle vie urinarie (sindrome del giunto pielo-ureterale e reflusso vescico-ureterale) il trattamento chirurgico può essere indicato e generalmente comporta risultati risolutivi nel 95% dei casi.

Consigli dietetici per il paziente con calcolosi

Poiché le sostanze che formano il calcolo derivano dai componenti alimentari è necessario seguire le seguenti norme igienico-dietetiche, a seconda del tipo di calcolo:

  • calcoli di calcio: dieta carnea, poche verdure, escludere uova, latte e prodotti caseari in genere;
  • calcoli di acido urico: ridurre carni e cibi animali (cervello, rognone, cuore, fegato, reni, oca, selvaggina, acciughe, aringhe, sardine, crostacei). E’ utile bere acque minerali alcaline o alcalinizzate;
  • calcoli di ossalato di calcio: evitare verdura (spinaci, pomodori, ecc.) e frutta soprattutto non matura, cacao, cioccolato. In ogni caso è sempre importante aumentare la quantità di urina prodotta, bevendo almeno 2 litri di liquido al giorno.

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