Polipi vescicali benigni e maligni: conseguenze, sanguinamento, cure, recidive

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I papillomi vescicali a volte sono singoli, altre volte invece si verificano in gruppi formando delle strutture simili a grappoli d’uva. La dimensione di un papilloma varia da pochi millimetri a centimetri e generalmente all’aumentare del loro numero e delle loro dimensioni, cresce anche l’entità dei sintomi e l’alterazione della minzione.

Diffusione

Il papilloma vescicale corrisponde al il 3% di tutti i tumori, mentre – restando in ambito urologico – è il secondo per diffusione dopo il tumore alla prostata. Gli individui più colpiti sono gli uomini fumatori tra i 60 ed i 70 anni.

Classificazione dei tumori vescicali

Ricordiamo brevemente la classificazione di tutti i carcinomi della vescica:

  • Tumori uroteliali (a cellule transizionali) a crescita:
    • Papillare
      • Papilloma esofitico
      • Papilloma invertito
      • Neoplasie papillari uroteliali a basso potenziale di malignità (PUNLMP)
      • Carcinoma non invasivo (basso grado o alto grado)
      • Carcinoma invasivo papillare
    • Non-papillare
      • Neoplasia intraepiteliale (basso grado o alto grado)
      • Carcinoma invasivo non papillare
  • Carcinoma a cellule squamose
  • Carcinoma misto
  • Adenocarcinoma
  • Carcinoma a piccole cellule.

I carcinomi uroteliali (95% dei casi) originano dall’epitelio di transizione che costituisce la tonaca mucosa. Gli adenocarcinomi originano da residui dell’uraco siti a livello della cupola vescicali e nei tessuti periureterali. Una variante rara ed estremamente maligna dell’adenocarcinoma vescicale è rappresentata dal carcinoma a cellule con castone. Il carcinoma a piccole cellule della vescica (SCCB) è estremamente raro (<1%) e connesso con prognosi infausta e sopravvivenza a 5 anni di circa il 16-20%.

Leggi anche: Differenza tra polipo e tumore

Cause e fattori di rischio

Le cause specifiche della formazione di un tumore vescicale, non sono ancora state del tutto chiarite, tuttavia esistono alcuni fattori di rischio noti, tra cui:

  • sesso maschile (i polipi colpisce gli uomini 2 volte di più delle donne);
  • età > 55 anni;
  • fumo di sigaretta;
  • esposizione cronica all’inquinamento ambientale;
  • esposizione cronica ad alcune sostanze chimiche usate sul lavoro (amine aromatiche e nitrosamine);
  • infezione da Schistosoma haematobium;
  • frequenti infezioni delle vie urinarie (ad esempio cistite ed uretrite);
  • frequenti ostruzioni delle vie urinarie (ad esempio da calcoli urinari o da patologie prostatiche);
  • famigliarità;
  • farmaci (ciclofosfamide);
  • dieta sbilanciata con eccesso di grassi e fritti;
  • obesità.

Fumo di sigaretta

Il tabagismo è un fattore di rischio molto importante per il tumore della vescica: chi fuma ha un rischio fino a 5 volte più elevato di sviluppare un polipo vescicale. Nei soggetti che hanno smesso di fumare, il rischio tende gradatamente a ridursi nel tempo per poi allinearsi a quello della popolazione che non a mai fumato, a circa 10 anni di distanza dall’ultima sigaretta fumata.

Sintomi e segni

Come già anticipato, il polipo vescicale – specie negli stadi iniziali – è spesso asintomatico, cioè non fornisce alcun segno o sintomo della propria presenza. Diventa sintomatico quasi sempre solo nelle fasi tardive, quando la prognosi è peggiore. I sintomi più frequenti sono quelli relativi alla minzione:

  • oliguria: eliminazione nelle 24 ore di una quantità di urina inferiore a 400 ml;
  • anuria: sospensione quasi totale della emissione di urina, con diuresi inferiore a 100 ml nelle 24 ore;
  • pollachiuria: emissione con elevata frequenza (a meno di 4 ore di distanza) di piccole quantità di urina;
  • ematuria: presenza macroscopica di sangue nelle urine;
  • emazie: presenza di sangue microscopicamente visibile;
  • uretrorragia: emissione di sangue dall’uretra, indipendente dalla minzione;
  • nicturia: ripetuto bisogno di urinare durante il riposo notturno;
  • enuresi: perdita involontaria di urina durante la notte;
  • disuria: difficoltà ad urinare;
  • stranguria: dolore durante la minzione;
  • colica renale: dolore acuto intermittente provocato dal tentativo spasmodico dell’organismo di rimuovere un calcolo che ostruisce il deflusso delle urine;
  • proteinuria: presenza di proteine nelle urine;
  • glicosuria (o mellituria): presenza di zuccheri nelle urine: glucosio, galattosio, fruttosio, lattosio e pentosi;
  • piuria: presenza di pus nelle urine;
  • leucocituria: presenza di globuli bianchi nelle urine in concentrazione anomala;
  • batteriuria: emissione di batteri con l’urina;
  • urine torbide: segno di probabile infezione lungo le vie urinarie;
  • polidipsia: sete intensa che porta il paziente a ingerire notevoli quantità di liquidi, maggiore di 6 litri/die o di 100 mL/kg/die;
  • ritenzione urinaria (o iscùria): accumulo di urina nella vescica, come conseguenza dell’incapacità – parziale o totale – della vescica di svuotarsi;
  • incontinenza urinaria: incapacità di trattenere l’urina che porta a perdita involontaria di urina;
  • urgenza minzionale: improvviso ed insopportabile bisogno di urinare con urgenza, spesso associato a difficoltà a ritenere l’urina e perdita involontaria di alcune gocce di urina;
  • svuotamento incompleto: è la sensazione che la vescica, dopo aver urinato, non sia stata del tutto svuotata;
  • gocciolamento post-minzionale: perdita di alcune gocce di urina che si verifica subito dopo aver urinato;
  • tenesmo vescicale: contrazione spasmodica e dolorosa, dello sfintere vescicale accompagnata da pressione e fastidio in regione uretrale o sovrapubica e stimolo minzionale urgente, con emissione minima di urina. Anche subito dopo aver urinato, il paziente avverte ancora lo stimolo di urinare ma nel tentativo di minzione spesso non riesce ad emettere urina;
  • globo vescicale: aumento di volume della vescica che può arrivare a contenere fino a 4000 ml (4 litri) di urina.

Per approfondire i singoli argomenti:

Diagnosi del tumore vescicale

Una diagnosi precoce e accurata di tumore della vescica è essenziale ai fini dell’efficacia del trattamento: può ampliare lo spettro di opzioni terapeutiche a disposizione e quindi aumentare le probabilità di guarigione. La presenza di macroematuria, soprattutto in presenza di coaguli, è un indice sensibile di sanguinamento a livello delle vie escretrici. In questo senso, una volta esclusa la cistite benigna e la litiasi urinaria, il carcinoma della vescica deve essere sempre sospettato, soprattutto in soggetti di età superiore a 50 anni, fumatori e di sesso maschile. Deve essere eseguita un’ecografia renale, utile per escludere alterazioni renali e della pelvi, e un esame citologico delle urine. Quest’ultimo esame presenta un’elevata sensibilità e permette di identificare le cellule neoplastiche di sfaldamento; in caso di positività si deve procedere alla cistoscopia, metodica in grado di evidenziare la massa neoplastica e di prelevare campioni bioptici. La ecotomografia, la TC e la RMN sono utili per evidenziare il grado di invasione parietale, l’infiltrazione degli organi viciniori e l’eventuale presenza di metastasi linfonodali. Una scintigrafia ossea risulta invece utile per indagare la presenza di metastasi ossee.

  • Ecografia dell’apparato urinario: è l’indagine di prima istanza in caso di un sospetto tumore vescicale (presenza di ematuria, micro o macroscopica, o altri segni e sintomi di pertinenza urologica). E’ un esame non invasivo, attendibile per l’accertamento del tumore della vescica e utile per il monitoraggio di possibili recidive.
  • Esame citologico delle urine: è la ricerca nelle urine della presenza di cellule tumorali di origine vescicale. La sensibilità della metodica aumenta proporzionalmente con l’aumentare dell’aggressività biologica della neoplasia. L’esame citologico è ripetibile anche durante i controlli in pazienti che abbiano già avuto un tumore vescicole, allo scopo di diagnosticare con una certa celerità l’eventuale presenza di recidiva di malattia.
  • Cistoscopia: consiste nell’introduzione di un sottile strumento flessibile (cistoscopio) attraverso il canale per l’escrezione delle urine (uretra). L’estremità dello strumento è munita di un apparato illuminante costituito da lenti speciali e fibre ottiche, che permette al medico di ispezionare visivamente l’uretra e la vescica. La cistoscopia con flessibile, di ridotta invasività, risulta di estrema utilità soprattutto nel follow up dei pazienti con storia pregressa di tumore vescicale.
  • Tecniche radiodiagnostiche avanzate: l’uro-TAC e l’urografia-RM (uro RM) sono tecnologie consolidate per la valutazione delle vie urinarie e permettono al medico di servirsi di un set più preciso di strumenti diagnostici per valutare lo stato del paziente.
    La capacità della TAC di rappresentare le strutture anatomiche ha fatto sì che progressivamente abbia sostituito l’urografia convenzionale nella stadi azione del tumore vescicale.
    L’urografia RM costituisce una tecnica radiodiagnostica alternativa non invasiva per i bambini e le donne in gravidanza; non è utilizzata tanto quanto l’urografia TAC, anche se le nuove macchine e le innovazioni tecnologiche che ne migliorano l’efficienza e la risoluzione hanno suscitato un maggiore interesse per le tecniche di urografia RM.
  • PET: la tomografia a emissione di positroni (PET) è una moderna tecnica diagnostica che utilizza un radiofarmaco che si accumula nelle lesioni neoplastiche caratterizzate da elevato metabolismo, permettendone l’identificazione sulle immagini analizzate dai medici. Per le neoplasie vescicali l’applicazione di questa metodica può essere limitata dall’eliminazione urinaria di parte del radiofarmaco.

Per approfondire i vari strumenti diagnostici:

Trattamento del tumore vescicale

In base alle variabili appena esposte, la scelta della terapia ricade su una cura specifica, tra cui:

Chirurgia
La chirurgia è il trattamento primario per il tumore della vescica. In base al bisogno clinico del paziente, la chirurgia del cancro della vescica può prevedere:

  • asportazione del tumore dalla parete vescicale per via cistoscopia (TUR-V);
  • asportazione dell’intera vescica (cistectomia radicale).

Rimozione della vescica
I pazienti sottoposti a cistectomia radicale possono essere candidati all’intervento di ricostruzione della vescica e delle vie urinarie oppure essere sottoposti a urostomia che permette il passaggio di urina verso l’esterno, in caso di rimozione della vescica. Per approfondire leggi:

Immunoterapia
In relazione al tipo di tumore, a seguito di TUR-V, può essere necessario effettuare cicli di instillazione endovescicale di chemio o immunoterapici. Nella maggioranza dei casi, si inietta una soluzione con il bacillo di Calmette-Guerin (BCG), composta di batteri poco aggressivi in grado di provocare la reazione del sistema immunitario

Chemioterapia
Per i pazienti con malattia avanzata (tumore che si è diffuso in altre sedi oltre la vescica), il medico può suggerire la chemioterapia sistemica, anche come opzione terapeutica esclusiva. In casi selezionati, può essere appropriata anche una combinazione di radioterapia e chemioterapia dopo l’intervento di asportazione parziale della vescica.

Radioterapia
La radioterapia può essere effettuata anche in associazione alla chemioterapia o in sostituzione della chirurgia nei soggetti affetti da carcinoma vescicale e non operabili per comorbidità.

Sopravvivenza, prognosi e mortalità

Moltissimi sono i fattori che influenzano negativamente o positivamente la diagnosi:

  • stadiazione TNM;
  • età del paziente;
  • condizioni di salute del paziente;
  • recidive;
  • bravura del medico.

Nel caso del cancro della vescica la sopravvivenza è  fortemente influenzata dalla stadiazione: soprattutto metastasi ed interessamento linfonodale peggiorano la prognosi. Anche la presenza da recidive postoperatorie è un fattore prognostico negativo. Secondo i dati relativi alla prognosi, la sopravvivenza a 5 anni in caso di tumore vescicale è in media: dell’85% per il grado Ta, del 70% per il grado T1, del 60% per il grado T2, del 30% per il grado T3, fra lo 0 e il 5% per il grado T4. Se vi è interessamento linfonodale, le possibilità di sopravvivenza si riducono: sopravvive a un anno il 54%, il 20% a 2 anni, il 15% a 5 anni. Particolarmente grave è purtroppo la prognosi per i pazienti con metastasi polmonari, epatiche, ossee ed encefaliche.

Prevenzione

Non essendo note le cause specifiche della formazione di un papilloma vescicale, non esistono sistemi realmente efficaci per impedirne la formazione, ma si può abbassare il rischio di esserne affetti intervenendo sui fattori di rischio:

  • smettere di fumare;
  • evitare l’esposizione cronica all’inquinamento ambientale e a sostanze chimiche;
  • evitare le infezioni urinarie;
  • evitare la formazione di calcoli;
  • controllare periodicamente la prostata (PSA, ispezione digitale della prostata ed eventuale ecografia, specie superati i 50 anni);
  • intervenire tempestivamente sulle malattie prostatiche;
  • in caso di famigliarità: effettuare indagini precoci anche in caso di sintomi aspecifici (anche una semplice ecografia);
  • evitare l’uso cronico di alcuni farmaci considerati a rischio;
  • seguire una dieta bilanciata e sana;
  • assumere molta acqua;
  • perdere peso se sovrappeso o obesi.

Consigli dietetici per il paziente con calcolosi

Poiché la calcolosi è un fattore di rischio per il papilloma vescicale, e dal momento che le sostanze che formano il calcolo derivano dai componenti alimentari, è molto utile seguire una dieta ipoproteica e tali consigli generali:

  • poche verdure;
  • escludere uova, latte e prodotti caseari in genere;
  • ridurre carni e cibi animali (cervello, rognone, cuore, fegato, reni, oca, selvaggina, acciughe, aringhe, sardine, crostacei);
  • bere acque minerali alcaline o alcalinizzate.

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