La maggioranza delle persone ha quattro ghiandole paratiroidee: due su ciascun lato del collo, poste dietro la tiroide, responsabili del mantenimento dei livelli di calcio nel sangue. Quando questi livelli si abbassano, le ghiandole paratiroidee secernono l’ormone paratiroideo (PTH) che preleva il calcio dalle ossa. Le ghiandole paratiroidee interrompono la secrezione dell’ormone PTH quando nel sangue c’è una quantità sufficiente di calcio. Quando le ghiandole sono sane, questo sistema di regolazione permette di mantenere nella normalità i livelli di calcio. Quando la concentrazione di calcio nel sangue è eccessivamente elevata si ha ipercalcemia, determinata principalmente da una produzione eccessiva di ormone PTH in una o più ghiandole. Si tratta di una forma di iperparatiroidismo chiamata iperparatiroidismo primario, due volte più frequente nelle donne che negli uomini. Quando le ghiandole paratiroidee ammalate causano un aumento dei livelli di calcio nel sangue, potrebbe essere necessario asportarle chirurgicamente (paratiroidectomia). Il medico deve innanzitutto determinare quante delle quattro ghiandole sono malate e quali devono essere asportate. La causa più frequente di iperproduzione di PTH è la presenza di tumore delle ghiandole paratiroidee, di solito benigno (adenoma). I tumori delle ghiandole paratiroidee raramente sono maligni. Un adenoma secerne ormone PHT come le ghiandole paratiroidee, ma a differenza di queste non interrompe la produzione di ormone in risposta a concentrazioni elevate di calcio nel sangue. I livelli di calcio nel sangue possono aumentare anche se soltanto una delle ghiandole è ammalata: infatti, ciò si verifica in circa l’80% dei casi
Negli stadi iniziali dell’ipercalcemia i sintomi possono essere vaghi e includere affaticamento, depressione e dolori muscolari. Con l’aggravarsi della malattia, potrebbero comparire:
- inappetenza;
- nausea e vomito;
- sete eccessiva;
- minzione frequente;
- dolore addominale;
- stipsi;
- debolezza muscolare;
- confusione;
- calcoli renali;
- fratture ossee.
Le conseguenze più gravi dell’ipercalcemia sono: insufficienza renale, ipertensione, aritmia, coronaropatia e cuore ingrossato, probabilmente a seguito dell’accumulo di calcio nelle arterie e nelle valvole cardiache.
Indicazioni
La paratiroidectomia è praticata in caso di iperparatiroidismo. L’estensione della paratiroidectomia dipende dalla causa dell’iperparatiroidismo. Un adenoma richiede l’ablazione della ghiandola colpita, mentre un’iperplasia può imporre l’ablazione di più paratiroidi. In questo caso, un frammento ghiandolare viene preservato nella sua posizione originaria o reimpiantato in un muscolo, al fine di mantenere la secrezione del paratormone.
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Come ci si prepara all’intervento chirurgico?
Circa una settimana prima dell’intervento sarà necessario smettere di prendere i farmaci che interferiscono con la coagulazione del sangue, tra cui aspirina, ibuprofene e naproxene, nonché i farmaci che li contengono. I pazienti che assumono farmaci su prescrizione come warfarina e clopidogrel dovranno interromperli sotto la supervisione del medico. L’anestesista esaminerà la storia clinica del paziente e deciderà quale tipo di anestesia usare. Nella maggioranza dei casi è necessario essere a digiuno prima dell’intervento.
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Procedura e conseguenze
La paratiroidectomia consiste nell’eseguire un’ampia apertura cervicale per via videoendoscopica, in anestesia generale, oppure una piccola incisione in anestesia locale, a seconda delle lesioni. Il ricovero ospedaliero è di breve durata. L’intervento comporta generalmente un calo della calcemia, la quale deve essere oggetto di attenta sorveglianza e, qualora fosse necessario, va corretta mediante la somministrazione di calcio e vitamina D.
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Tipi di intervento
L’accesso chirurgico alle paratiroidi in sede tipica può essere cervicotomico o cervicoscopico; solo in rari casi di ectopia mediastinica, in sedi non raggiungibili per via cervicotomica/scopica, si ricorre ad accessi toracoscopici o sternotomici. I tipi di intervento sono molteplici:
- PARATIROIDECTOMIA SEMPLICE = asportazione di una paratiroide patologica; è indicata nei pazienti con IPT1 da adenoma ben localizzato alle indagini preoperatorie di sede;
- ESPLORAZIONE CERVICALE BILATERALE CON PARATIROIDECTOMIA = esplorazione completa della regione antero-inferiore del collo per identificare le caratteristiche macroscopiche di tutte le paratiroidi, al fine di identificare e asportare la ghiandola (o le ghiandole) sede di patologia; è indicata nei casi di IPT1 non localizzati con sicurezza alle indagini preoperatorie;
- PARATIROIDECTOMIA SUBTOTALE = asportazione di tre paratiroidi più 3/4 della quarta paratiroide; può essere associata a timectomia transcervicale (asportazione del timo attraverso il medesimo accesso cervicotomico); è indicata per IPT1 sostenuto da iperplasia multighiandolare, IPT2 e IPT3;
- PARATIROIDECTOMIA TOTALE CON AUTOTRAPIANTO = asportazione di tutte le paratiroidi (ed eventualmente del timo), seguita dall’innesto di frammenti ghiandolari del diametro di 1-2 mm in un muscolo dell’avambraccio non dominante (avambraccio sinistro per i destrimani, avambraccio destro per i mancini); è indicata per IPT1 sostenuto da iperplasia multighiandolare, IPT2 e IPT3;
- PARATIROIDECTOMIA OMOLATERALE CON EMITIROIDECTOMIA = asportazione di entrambe le paratiroidi del medesimo lato en bloc con il lobo tiroideo omolaterale; è indicata per carcinomi paratiroidei; può essere associata a linfoadenectomia delle stazioni linfonodali macroscopicamente interessate da diffusione metastatica.
Possibili complicanze
Le possibili complicanze dopo un intervento di paratiroidectomia sono rare, riscontrandosi in una percentuale inferiore al 5%.
- EMORRAGIA = la regione paratiroidea, come già illustrato a proposito della chirurgia della tiroide, è riccamente vascolarizzata: in corso di intervento, si pratica un’attenta emostasi. Emorragie postoperatorie si verificano in meno dell’1% dei pazienti, di solito nelle prime 24 ore dopo l’intervento, quando il paziente è ancora ricoverato e, dunque, in un ambiente monitorato e protetto: i sanguinamenti lievi si trattano conservativamente, mentre i sanguinamenti più importanti richiedono una revisione chirurgica della ferita, non tanto per la quantità di sangue persa (che di fatto è contenuta), quanto piuttosto perchè il collo è uno spazio piccolo e anche modeste quantità di sangue possono dare luogo a disturbi da compressione sulle vie aeree.
- LESIONE DEL NERVO RICORRENTE = durante l’intervento si pone molta attenzione a identificare, dissecare e preservare i nervi ricorrenti; sezioni nette accidentali del nervo ricorrente sono eventi estremamente rari se l’intervento è eseguito da operatori esperti e specializzati; tuttavia, anche banali manovre di stiramento (talora inevitabili in spazi ristretti come il collo) posso traumatizzare indirettamente il nervo ricorrente, determinando una sua ipofunzione postoperatoria. In tal caso (meno dell’1% dei pazienti), la voce dopo l’intervento si abbassa (disfonia), con difficoltà a raggiungere i toni acuti e facile affaticabilità vocale: in genere, il problema tende a risolversi spontanemante nell’arco di qualche settimana; qualora non rientrasse a norma, dopo 1-2 mesi è possibile intraprendere la riabilitazione logopedica, con la quale la quasi totalità dei pazienti recupera appieno la funzionalità vocale.
- IPOPARATIROIDISMO = è causato, in corso di esplorazione cervicale bilaterale, dal danno iatrogeno a carico delle paratiroidi normali, dopo asportazione di un adenoma; è virtualmente assente in caso di esplorazione unilaterale; può essere transitorio o permanente (durata maggiore a 6 mesi); deve essere ben differenziato dall’ipocalcemia postoperatoria da hungry bone syndrome (o sindrome dell’osso affamato), in cui alla rimozione della paratiroide ipersecernente consegue un naturale, brusco calo della calcemia.
- IPERPARATIROIDISMO PERSISTENTE = insuccesso dell’intervento, con persistenza dell’IPT; è dovuto alla mancata identificazione e asportazione di tutte le ghiandole patologiche iperfunzionanti; può essere notevolmente contenuto eseguendo accurate indagini di localizzazione preoperatoria, dosando intraoperatoriamente l’andamento del PTH e affidandosi a un chirurgo di sicura esperienza.
Cosa succede dopo l’intervento?
I pazienti potrebbero essere dimessi lo stesso giorno dell’intervento o trascorrere la notte in ospedale. Dopo l’intervento è normale avvertire dolore o un certo fastidio, simile a un mal di gola o un forte raffreddore. La maggioranza dei pazienti è in grado di riprendere le attività consuete dopo svariati giorni. I livelli di calcio si abbasseranno rapidamente dopo l’intervento. Alcuni pazienti potrebbero avvertire intorpidimento o formicolio sulla punta delle dita delle mani e dei piedi o sulle labbra, facilmente trattabili con integratori di calcio. I livelli di calcio nel sangue saranno monitorati per almeno sei mesi dopo l’intervento chirurgico. Alcuni medici prescrivono ai loro pazienti integratori di calcio per un anno dopo l’intervento per rinforzare le ossa indebolite dalla carenza di calcio.
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Dott. Emilio Alessio Loiacono
Medico Chirurgo
Direttore dello Staff di Medicina OnLine
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