Impulsività e compulsività nelle dipendenze da sostanze e comportamentali

MEDICINA ONLINE ALCOLISTA CHE BEVE ALCOL ALCOHOL ALCOLICO ETANOLO ALCOLISMO TOSSICODIPENDENZA TABACCO ABUSO SOSTANZA DIPENDENZA ALCOLISTI ANONIMI TERAPIA PSICOTERAPIAImpulsività

L’impulsività è considerata un concetto dai molteplici aspetti, per cui ha molte possibili definizioni (Robbins, Curran e de Wit, 2012). Nella lingua italiana, il termine “impulsività” indica “tendenza a comportarsi in modo precipitoso”. In psichiatria gli elementi chiave dell’impulsività comprendono:

  • predisposizione disadattativa alle reazioni rapide;
  • ridotta inibizione motoria o delle risposte;
  • risposta automatica alle pressioni e agli impulsi;
  • avversione per il ritardo;
  • insensibilità ai processi compensativi dilazionati;
  • mancanza di riflessione nel prendere decisioni.

Queste diverse azioni impulsive sono tipicamente “poco ponderate, espresse prematuramente, indebitamente rischiose o inappropriate per la situazione e spesso determinano conseguenze indesiderabili” (Evenden, 1999, p. 1). Sebbene soggetti sani possano avere – chi più chi meno – caratteri impulsivi nella propria personalità, l’impulsività è un aspetto fondamentale che definisce numerose condizioni psichiatriche, tra cui il disturbo da deficit di attenzione/iperattività, il disturbo da uso di sostanze, il comportamento antisociale, nonché molte dipendenze patologiche comportamentali, compresi il gioco d’azzardo patologico, la cleptomania (Dalley, Everit e Robbins, 2011; Robbins, Gillan,
Smith, de Wit e Ersche, 2011) e la masturbazione compulsiva.

Compulsività

La compulsività in psichiatria si riferisce a un comportamento, persistente o perseverante, inappropriato per la situazione e privo di una relazione evidente con l’obiettivo generale. Questi comportamenti sono spesso spiacevolmente ripetitivi e si presentano in modo abituale e stereotipato (Chamberlain, Fineberg, Blackwell, Robbins e Sahakian, 2006). I comportamenti compulsivi sono caratterizzati da spiccata persistenza, protraendosi tipicamente per lunghi periodi nonostante siano dannosi o addirittura pericolosi per il soggetto. La compulsività è il segno distintivo di molte condizioni psichiatriche e si osserva soprattutto nel disturbo ossessivo-compulsivo (Obsessive-Compulsive Disorder; OCD). Altre condizioni con aspetti compulsivi comprendono i disturbi ossessivo-compulsivi e disturbi correlati, i disturbi dell’alimentazione, le dipendenze da sostanze, nonché molti disturbi del controllo degli impulsi e dipendenze patologiche comportamentali, come l’uso compulsivo di Internet. Come l’impulsività, la compulsività può originare da difetti della risposta inibitoria o del controllo” dall’alto verso il basso”, una condizione di sovraeccitazione o l’associazione di questi fattori (Grant, Brewer e Potenza, 2006; Stein e Hollander, 1995).

Impulsività e compulsività: aspetti comuni e differenze

L’impulsività e la compulsività condividono aspetti comuni: ad esempio, entrambe sono componenti complesse del comportamento che presentano molteplici aspetti (Fineberg et al., 2010) e possono presentarsi in relazione a varie dimensioni della personalità e cognitive, tra cui la ricerca di sensazioni, l’assunzione di rischi e le scelte decisionali (Leeman e Potenza, 2012). D’altro canto, l’impulsività e la compulsività differiscono per molti aspetti importanti: ad esempio, i comportamenti compulsivi spesso
si verificano senza riferimento all’obiettivo originale del comportamento e in questo modo assomigliano alle abitudini. Inoltre, mentre l’impulsività consiste in azioni repentine con l’intento di raggiungere una ricompensa (Patterson e Newman, 1993), il comportamento compulsivo è assunto tipicamente con scarsa finalizzazione alla ricompensa, sebbene quest’ultima affermazione non sia sempre vera: ad esempio la compulsione a creare simmetria può essere gratificante quando è assecondata per propria soddisfazione (Everitt e Robbins, 2005; Fontenelle, Oostermeijer, Harrison, Pantelis e Yiicel, 2011).

Tradizionalmente, impulsività e compulsività sono viste come collocate agli estremi opposti di un continuum di caratteri e disturbi persistenti e disadattativi, dalle condizioni caratterizzate da controllo inadeguato, disinibizione comportamentale e ricerca del rischio situate all’estremo “impulsivo” della gamma, alle condizioni caratterizzate da evitamento dei pericoli e avversione per il rischio, collocate all’estremo “compulsivo” (Skodol e Oldham, 1996; Stein, Hollander, Simeon e Cohen, 1994). L’interpretazione unidimensionale di impulsività e compulsività pare un ragionevole atteggiamento euristico, date le differenze neurochimiche e neuroanatomiche funzionali esistenti tra i disturbi essenzialmente impulsivi da un lato e quelli essenzialmente compulsivi dall’altro. Più precisamente, i disturbi essenzialmente impulsivi possono essere caratterizzati da ridotta attività frontale e serotoninergica, mentre i disturbi essenzialmente compulsivi possono essere caratterizzati da aumentata attività serotoninergica e frontale (Ebstein, Benjamin e Belmaker, 2000).

Una più attenta valutazione di dati fenomenologici e psicobiologici fornisce molte evidenze per le quali un continuum unidimensionale è però probabilmente troppo semplicistico. Per prima cosa l’approccio unidimensionale presuppone implicitamente che l’impulsività sia al polo opposto della compulsività e che le due componenti del comportamento siano mutualmente esclusive (Yi, 2013), ma le osservazioni cliniche hanno evidenziato che ciò non corrisponde al vero: i pazienti con psicopatologia essenzialmente impulsiva (ad esempio gioco d’azzardo patologico) possono dimostrare aspetti ossessivo-compulsivi, mentre i pazienti con psicopatolgia essenzialmente compulsiva (ad esempio OCD, cioè disturbo ossessivo compulsivo) possono totalizzare punteggi elevati nelle scale di misura dell’impulsività e/o presentare sintomi impulsivo-aggressivi o coesistenza di disturbi del controllo degli impulsi (Stein e Lochner, 2006). E’ poi importante notare come un certo numero di disturbi, come il disturbo di Tourette e la tricotillomania, comprenda tipicamente aspetti sia impulsivi che compulsivi (Stein, 2000). In secondo luogo, nell’ambito dello stesso disturbo possono svilupparsi in modo diverso caratteri impulsivi e compulsivi sovrapposti; più precisamente, gli aspetti impulsivi e compulsivi possono presentarsi contemporaneamente o in tempi diversi nello stesso disturbo. I diversi percorsi di impulsività e compulsività all’interno dei singoli disturbi possono complicare le modalità di interpretazione di questi disturbi e anche gli approcci terapeutici (Grant e Potenza, 2006). Anziché considerare le due componenti come poli opposti, una posizione alternativa e più realistica consiste nel considerarle come fattori che si intersecano a un certo intervallo di disturbi, livello nel quale ciascuna può estrinsecarsi con maggiore o minore intensità indipendentemente dall’altra.
Considerando impulsività e compulsività come fattori che si intersecano in un intervallo di disturbi, è importante ricordare sempre che sussiste una certa variabilità individuale circa l’intensità con cui pazienti con diagnosi della stessa patologia possono presentare aspetti impulsivi o compulsivi; ad esempio, alcuni pazienti con OCD possono avere livelli elevati di impulsività e compulsività e altri livelli bassi: come sempre accade in medicina, ogni paziente è unico.

Impulsività e compulsività nel disturbo da uso di sostanze

Il disturbo da uso di sostanze (Substance Use Disorder, da cui l’acronimo “SUD”) rappresenta un importante esempio su cui fondare la discussione a proposito di compulsività e impulsività.
Gli attuali modelli psicobiologici interpretano il SUD come una transizione tra i comportamenti impulsivo e compulsivo (Dalley et al., 2011; Koob e Volkow, 2010).
Nel SUD, l’impulsività è all’origine della tendenza a perseguire compensazioni a breve termine (le droghe) e rappresenta un potente meccanismo nelle fasi iniziali del disturbo (cioè nell’abuso di sostanze) (Fernàndez-Serrano, Perales, Moreno-Lòpez, Pérez-Garcia e Verdejo-Garcia, 2012; Verdejo-Garcia, Lawrence e Clark, 2008). L’apprendimento della compensazione è responsabile del ripetersi dell’assunzione all’inizio del disturbo, quando l’uso della droga è un’esperienza piacevole e positivamente appagante.
In seguito all’uso regolare di droga per un periodo di tempo protratto, questi meccanismi di apprendimento diventano super-allenati e, di conseguenza, evolvono nell’abitudine compulsiva. Due aspetti fondamentali dell’assunzione abituale di droghe sono:

  1. che il comportamento è spinto da associazioni indotte da stimoli e non da chiari obiettivi/compensazioni;
  2. che il soggetto non è capace di correggere il modo di comportarsi ripetitivo, sfociando così nell’uso compulsivo della droga.

In termini neurobiologici, il passaggio dall’azione volontaria nell’abuso della sostanza a modalità più abituali o compulsive relativamente alla dipendenza dalla sostanza stessa sembra rappresentare un cambiamento nel controllo sulle risposte da quello corticale prefrontale a quello striatale. Questo cambiamento nelle modalità di controllo è correlato, dal punto di vista clinico, al passaggio da un comportamento positivamente gratificato, motivato dalla ricerca di compensazione con l’abuso della sostanza, a un comportamento rinforzato in modo negativo e motivato dalla necessità di evitare i sintomi dell’astinenza nella fase di dipendenza dalla sostanza (Everitt e Robbins, 2005).
In definitiva:

  • l’impulsività ha un ruolo importante nello stadio iniziale del SUD (abuso della sostanza),
  • i processi di apprendimento disadattativi e la comparsa dell’abitudine portano a sviluppare la compulsività nello stadio più avanzato del SUD (dipendenza dalla sostanza).

Impulsività e compulsività nelle dipendenze comportamentali

Le dipendenze da comportamento, molto probabilmente, si collocano al confine tra compulsività e impulsività. Queste condizioni possono essere caratterizzate da aspetti sia impulsivi sia compulsivi, per cui sono dette, talora, disturbi compulsivo-impulsivi. Come nel caso del disturbo da uso di sostanze, si può ritenere che gli aspetti impulsivi rappresentino la chiave per l’avvio del comportamento, il quale in seguito sviluppa caratteristiche compulsive (Dell’Osso, Altamura, Allen, Marazziti e Hollander, 2006). La cleptomania è, per certi versi, un prototipo di dipendenza patologica comportamentale e, quindi, rappresenta un esempio utile nella discussione pro e contro il ricorso alla struttura teorica della dipendenza comportamentale per comprendere l’impulsività e la compulsività. Questa discussione si focalizza sulla cleptomania, classificata nel Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali, quarta Edizione (DSM-IV; American Psychiatric Association, 2000) come un disturbo del controllo degli impulsi e, nel più recente DSM-5 (American Psychiatric Association, 2013), nell’ambito della categoria dei disturbi da comportamento dirompente, del controllo degli impulsi e della condotta.
Sebbene la cleptomania conservi la propria classificazione come disturbo del controllo degli impulsi, nell’ultima revisione del DSM, il DSM-5 segna il passaggio del gioco d’azzardo patologico dai disturbi del controllo degli impulsi (come era classificato nel DSM-IV) alla categoria dei disturbi correlati a sostanze e disturbi da dipendenze, fatto rilevante per il medico. Vi sono molte possibili ragioni alla base del cambiamento di classificazione del gioco d’azzardo patologico, mentre non ci sono variazioni nel caso della cleptomania. Ad esempio, sebbene il gioco d’azzardo patologico condivida alcune caratteristiche con i disturbi del controllo degli impulsi, esistono scarse evidenze circa l’associazione tra il gioco d’azzardo patologico e gli stessi disturbi del controllo degli impulsi (ad esempio piromania, disturbo esplosivo intermittente, cleptomania) (Petry, Blanco, Auriacombe, Borges, Bucholz e Crowley, 2013). Inoltre, vi sono evidenze discutibili a favore della classificazione della cleptomania nell’ambito dei disturbi correlati a sostanze e da dipendenze, un aspetto che verrà esaminato in seguito.

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