Il disturbo da gioco d’azzardo (DGA), precedentemente noto come “gioco d’azzardo patologico” è un comportamento problematico legato al gioco d’azzardo caratterizzato dall’incapacità di resistere alla tentazione persistente, ricorrente e maladattiva di giocare somme di denaro, in genere sempre più elevate, per alleviare una sensazione di tensione da cui il giocatore non riesce a liberarsi. Il disturbo da gioco d’azzardo compromette sia la salute psico-fisica del giocatore sia la sfera lavorativa e relazionale dell’individuo, a causa dei problemi economici e legali conseguenti. Nonostante i costi personali significativi conseguenti al disturbo da gioco d’azzardo, le ricerche evidenziano che solo una piccola percentuale dei soggetti affetti richiede formalmente il trattamento in particolare perché il giocatore è spesso convinto di non avere alcun problema e non si rende conto di quanto sta investendo in termini di soldi, di tempo, di perdita di relazioni umane, di perdita delle performance lavorative e di perdita della qualità della vita in generale. Se anche intuisce di avere una dipendenza da gioco d’azzardo, egli spesso:

• non crede di avere un problema;
• è convinto di riuscire a gestire il problema da solo;
• non sa a chi rivolgersi;
• ha un senso di vergogna per il proprio problema.

Nella maggior parte dei casi il decorso è cronico ed il paziente non riesce ad affrontare da solo il problema. Fortunatamente, esistono diverse terapie potenzialmente efficaci per questi pazienti, specie se messe in atto contemporaneamente, tra cui terapie psicosociali (come la psicoterapia cognitivo-comportamentale) e farmacologiche.
Nonostante la prevalenza elevata nella popolazione generale, attualmente non esistono, negli Stati Uniti o nel mondo, farmaci approvati per il disturbo da gioco d’azzardo; comunque, i trial eseguiti, in doppio cieco e controllati con placebo, hanno suggerito la possibile efficacia di alcuni farmaci nel trattamento di pulsioni, pensieri e comportamenti legati al disturbo da gioco d’azzardo.
Tra le terapie farmacologiche candidate alla cura del disturbo da gioco d’azzardo, ricordiamo:

• gli antagonisti degli oppioidi;
• i farmaci glutammatergici;
• gli antidepressivi;
• il litio;
• gli antiepilettici;
• gli antipsicotici atipici.

In questo articolo ci occuperemo di antidepressivi, litio, antiepilettici e antipsicotici atipici.

Antidepressivi

In associazione con i comportamenti impulsivi sono stati osservati bassi livelli di acido 5-idrossi indoloacetico (5-HIAA), un metabolita della serotonina, e una risposta serotoninergica attenuata nella corteccia prefrontale ventromediale (ventromedial PreFrontal Cortex, vmPFC). Di conseguenza, sono stati valutati i farmaci antidepressivi come trattamenti possibili nel disturbo da gioco d’azzardo. I più comuni sono:

• sertralina,
• paroxetina,
• fluvoxamina,
• escitalopram,
• bupropione.

Anticipiamo al lettore che però, nonostante gli antidepressivi rappresentino la classe farmacologica più studiata per il trattamento del disturbo da gioco d’azzardo, gli studi finora disponibili non ne supportano l’impiego come terapia di prima linea per questo disturbo. Finora, la classe farmacologica più studiata ed efficace nel disturbo da gioco d’azzardo è infatti quella degli antagonisti degli oppioidi, come il naltrexone (approvato dalla FDA nel trattamento della dipendenza da alcol e nella dipendenza da oppiacei) e il nalmefene, che bloccano i recettori mu (μ) oppioidi e modulano la trasmissione dopaminergica nelle vie mesocorticolimbiche.

Sertralina

La sertralina è un farmaco della classe degli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI) prescritto per il trattamento della depressione e dei disturbi d’ansia (ansia generalizzata, attacchi di panico e disturbo ossessivo-compulsivo) nei pazienti adulti ed adolescenti. Negli ultimi anni questa molecola è considerata un farmaco di prima scelta anche per il disturbo post traumatico da stress, ed è inoltre spesso utilizzato nel trattamento della sindrome premestruale, nella dismorfofobia per cui non è più identificato come solo un antidepressivo, ma semplicemente come un SSRI. Il principio attivo, formulato e somministrato come sertralina cloridrato, fu introdotto nel mercato da Pfizer nel 1991 con i nomi commerciali di Zoloft e Lustral. La sertralina è stata valutata in uno studio in cui 60 soggetti sono stati assegnati con criterio casuale a ricevere sertralina o placebo per un periodo di 6 mesi. Alla fine del trattamento, non sono state però osservate differenze tra i pazienti trattati con sertralina e quelli in terapia con placebo (Saiz-Ruiz et al., 2005).

Paroxetina

La paroxetina è un farmaco della classe degli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI) prescritto per il trattamento della depressione e dei disturbi d’ansia. Il suo profilo di efficacia e tollerabilità è simile a quello degli altri SSRI, tra tutti però è considerato il più sedativo e quello con una più alta incidenza di effetti collaterali da sospensione. Rispetto ad altre molecole SSRI ha l’effetto più potente verso l’inibizione del trasportatore della serotonina. Come gli altri farmaci della sua classe la paroxetina è generalmente preferita agli antidepressivi triciclici per la sua maggiore tollerabilità e la minor presenza di effetti collaterali. Tuttavia non vi sono evidenze della maggiore efficacia della paroxetina nel trattamento della depressione, dimostrandosi in alcuni studi meno efficace di altri antidepressivi. Come per tutti gli SSRI, l’effetto è graduale e generalmente bisogna attendere 3 settimane per poterne valutare l’efficacia. In due trial in doppio cieco sulla paroxetina nel trattamento del disturbo da gioco d’azzardo, sono stati rilevati risultati contraddittori. Nel primo studio, 53 pazienti con disturbo da gioco d’azzardo sono stati assegnati con criterio casuale a ricevere paroxetina o placebo per un periodo di 8 settimane. Questo studio ha evidenziato che la paroxetina migliorava significativamente i sintomi del gioco d’azzardo nel 61% dei pazienti rispetto al solo 23% nel gruppo trattato con placebo (Kim, Grant,Adson, Shin e Zaninelli, 2002). Tuttavia, uno studio su casistica più estesa (76 soggetti) e più protratto (16 settimane) non ha potuto evidenziare differenze significative tra placebo e paroxetina (Grant et al., 2003).

Fluvoxamina

Come la paroxetina, che è stata valutata in due diversi studi controllati con placebo, anche la fluvoxamina (un altro farmaco della classe degli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina o “SSRI”) ha dato risultati contraddittori in due studi distinti. Il primo studio è stato condotto su 15 soggetti assegnati casualmente alla fluvoxamina o al placebo per un periodo di 16 settimane: il farmaco è risultato significativamente superiore al placebo (Hollander et al., 2000). Il secondo studio su bracci paralleli, eseguito su casistica più ampia (32 soggetti) e per un periodo di tempo più protratto (6 mesi), non ha potuto evidenziare alcuna differenza significativa tra i gruppi (Blanco, Petkova, Ibànez e SàizRuiz, 2002).

Escitalopram

Un altro studio è stato un trial in aperto sull’antidepressivo escitalopram (un altro SSRI), della durata di 12 settimane e condotto su 13 pazienti con disturbo da gioco d’azzardo e disturbi d’ansia associati. A 8 settimane, lo studio proseguiva in doppio cieco con 1’interruzione del farmaco (Grant e Potenza, 2006). Quasi la metà dei soggetti (6 su 13) è stata considerata rispondente in termini di riduzione dei sintomi collegati sia al gioco d’azzardo sia all’ansia alla fine della fase in aperto. Questi soggetti, quindi, sono stati assegnati casualmente a continuare 1’escitalopram (3 soggetti) o a ricevere il placebo (3 soggetti) con modalità in doppio cieco. Il gruppo in cui persisteva il trattamento con l’escitalopram manteneva i miglioramenti ottenuti dei sintomi legati al gioco d’azzardo e all’ansia, mentre questi si presentavano nuovamente nel gruppo trattato con placebo. Un trattamento protratto con escitalopram potrebbe essere quindi utile nel trattamento del disturbo da gioco d’azzardo.

Bupropione

Il bupropione, un antidepressivo dopaminergico e noradrenergico, è stato valutato in uno studio controllato con placebo sul disturbo da gioco d’azzardo. In questo studio, 39 soggetti con disturbo da gioco d’azzardo sono stati assegnati con criterio casuale a ricevere bupropione o placebo per un periodo di 12 settimane. Non sono state osservate differenze significative tra i gruppi al termine del trattamento, la cui interruzione anzitempo è risultata abbastanza elevata (44%) (Black et al., 2007).

Litio

In uno studio di 10 settimane, in doppio cieco e controllato con placebo, è stato valutato il carbonato di litio a lento rilascio in 40 soggetti con disturbi dello spettro bipolare e disturbo da gioco d’azzardo. Gli autori hanno osservato che il litio (concentrazione media 0,87 mEq/L) riduceva i pensieri e le pulsioni legati al gioco d’azzardo; non sono state tuttavia rilevate differenze significative né nel numero settimanale di episodi di gioco d’azzardo, né nel tempo speso per gli episodi di gioco, né per quanto riguarda le somme di danaro perse (Hollander, Pallanti, Allen, Sood e Baldini Rossi, 2005).

Antiepilettici

Il topiramato è un farmaco anticonvulsivante. Ha meccanismi d’azione multipli, tra cui l’inibizione del canale tensione-dipendente del sodio, un aumento dell’inibizione GABAergica e una riduzione dell’eccitazione glutamatergica. Il topiramato viene utilizzato nel trattamento dell’epilessia in bambini ed adulti. Il topiramato incentiva i canali per il cloro attivati dal GABA, inoltre inibisce la trasmissione neuroeccitatoria, attraverso l’azione sui recettori kainato e AMPA, ma non sui recettori NDMA. Vi sono prove sperimentali che il topiramato ha uno specifico effetto sul recettore (GluR5) per la chinasi GluK1. Inoltre è anche un inibitore della anidrasi carbonica, particolarmente sottotipi II e IV, ma questa azione è debole e non sembra correlata con il suo effetto anticonvulsivo. Berlin e colleghi hanno assegnato con criterio casuale 42 pazienti affetti da disturbo da gioco d’azzardo a un trattamento con topiramato o con placebo per 14 settimane. Al termine del periodo di trattamento, non sono state osservate differenze significative tra i gruppi (Berlin et al., 2013).

Antipsicotici atipici

In due studi distinti, in doppio cieco e controllati con placebo, sull’olanzapina, un antipsicotico atipico, sono stati osservati risultati negativi nel trattamento del disturbo da gioco d’azzardo (Fong, Kalechstein, Bernhard, Rosenthal e Rugle, 2008; McElroy, Nelson, Welge, Kaehler e Keck, 2008). Il primo trial è stato eseguito per un periodo di 7 settimane in un campione di 21 pazienti con disturbo da gioco d’azzardo (giocatori di video-poker).
Gli autori non hanno rilevato differenze significative in pulsioni o comportamenti legati al gioco d’azzardo tra il gruppo trattato con l’ olanzapina e quello trattato con il placebo (Fong, Kalechstein, Bernhard, Rosenthal e Rugle, 2008). Il secondo studio in doppio cieco è stato condotto per un periodo più protratto (12 settimane) in una casistica più estesa di pazienti (42 soggetti); comunque, come per lo studio di Fong e colleghi (2008), gli autori non hanno osservato differenze significative tra i gruppi (McEloy et al., 2008).
Gli antipsicotici atipici, a causa degli esiti negativi di questi due studi e dell’alto numero di eventi avversi associato alloro impiego, ad oggi non sono certamente considerati tra i farmaci di prima linea per il disturbo da gioco d’azzardo.

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Dott. Emilio Alessio Loiacono
Medico Chirurgo
Direttore dello Staff di Medicina OnLine

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