Disturbo da gioco d’azzardo: valutazione clinica, criteri, strumenti e test usati nella diagnosi

MEDICINA ONLINE EMOZIONI PERSONALITA TRISTEZZA MENTE CERVELLO PSICOLOGIA PSICOTERAPIA PSICHIATRIA DIPENDENZE DISTURBO DI PERSONALITA MASCHERE IPOCRISIA NARCISISMO PENSIERI MORTE SOFFERENZA DEPRESSIONE ANSIA OSSESSIVO COMPULIl disturbo da gioco d’azzardo (DGA), precedentemente noto come “gioco d’azzardo patologico” è un comportamento problematico legato al gioco d’azzardo caratterizzato dall’incapacità di resistere alla tentazione persistente, ricorrente e maladattiva di giocare somme di denaro, in genere sempre più elevate, per alleviare una sensazione di tensione da cui il giocatore non riesce a liberarsi. Il disturbo da gioco d’azzardo compromette sia la salute psico-fisica del giocatore sia la sfera lavorativa e relazionale dell’individuo, a causa dei problemi economici e legali conseguenti.
Il disturbo da gioco d’azzardo presenta moltissime similitudini con il disturbo da uso di sostanze, tra cui: dipendenza dalla gratificazione, comportamento edonico, impulsività nel prendere decisioni/sottovalutazione delle conseguenze, perdita di controllo, craving, ricerca del rischio e tolleranza e astinenza. Proprio per queste similitudini, il DGA è stato definito “dipendenza senza sostanza” ed è stato inserito nel DSM-5 (la quinta edizione del Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali, uscita nel 2013) nel capitolo sui disturbi correlati a sostanze e da addiction, mentre nella quarta edizione del manuale era inserito tra i “disturbi del controllo degli impulsi non altrimenti classificati”.

In questo articolo ci occuperemo della valutazione clinica e degli strumenti diagnostici usati per diagnosticare il disturbo da gioco d’azzardo.

Valutazione clinica e criteri tra DSM-IV e DSM-5

Gli studi epidemiologici indicano che solo una piccola percentuale dei soggetti con disturbo da gioco d’azzardo richiede formalmente il trattamento. Questa nuova collocazione del disturbo nel capitolo relativo alle dipendenze (disturbi correlati a sostanze e da addiction) ne può favorire la diagnosi e può aumentare gli accessi ai servizi per il trattamento, specie tra coloro che fanno abuso di sostanze, i quali sono a maggior rischio di problemi legati al gioco d’azzardo.
La denominazione del disturbo è stata cambiata da “gioco d’azzardo patologico” a “disturbo da gioco d’azzardo”, essenzialmente per attenuare la connotazione negativa insita nel termine patologico. Inoltre, il numero dei sintomi principali necessari per la diagnosi è stato ridotto da cinque su dieci a quattro su nove (il criterio precedente “aver commesso azioni illegali” è stato eliminato). Come pubblicato dall’American Psychiatric Association (2013), i criteri del DSM-5 per la diagnosi di disturbo da gioco d’azzardo comprendono almeno quattro tra i seguenti nove sintomi:

  1. preoccupazione per il gioco d’azzardo (pensieri persistenti sul gioco). Il giocatore è assorbito dal gioco durante tutta la sua giornata, anche quando non gioca. Per esempio è continuamente intento a rivivere esperienze trascorse di gioco, a pianificare la prossima impresa di gioco, a trovare nuove tecniche e sistemi per aumentare le possibilità di vincita e ad escogitare modi per procurarsi denaro per giocare;
  2. necessità di giocare sempre più soldi per raggiungere lo stato di eccitazione desiderato (tolleranza). Esattamente come un tossicodipendente ha bisogno di dosi di sostanza sempre crescenti per provare il piacere che aveva con le prime dosi, allo stesso modo un giocatore patologico ha bisogno di aumentare i soldi giocati per avere lo stesso “brivido” che provava con le prime giocate;
  3. tentativi di ridurre il gioco o di smettere. Il giocatore patologico, negli attimi di lucidità, si rende conto di avere un problema e tenta di ridurre, controllare o interrompere il gioco d’azzardo, tuttavia o non ci riesce affatto, oppure ha successo ma dopo breve tempo ha una ricaduta e torna a scommettere;
  4. irrequietezza e/o irritabilità quando non è possibile giocare d’azzardo. Nei momenti in cui per qualche motivo non può giocare (ad esempio se è a lavoro oppure se non ha soldi per giocare o ancora se sta provando a smettere), il giocatore si sente nervoso e nulla può farlo tornare tranquillo se non il tornare a giocare;
  5. giocare d’azzardo per evitare il malumore e non affrontare i problemi. Il giocatore d’azzardo patologico gioca per sfuggire ai propri problemi (ad esempio licenziamento, lutto, litigi con il proprio partner) o per alleviare un umore disforico (ad esempio tristezza, senso di impotenza, senso di colpa, ansia, depressione);
  6. ritornare a giocare nel tentativo di rivincere il danaro precedentemente perso. Nella maggioranza dei casi tutti i giocatori d’azzardo patologici tendono a perdere somme di denaro via via maggiori e ciò li porterà a tornare a giocare sempre più soldi nel tentativo di “rifarsi delle perdite”. Ovviamente questo comportamento è un vero e proprio circolo vizioso che può portare il giocatore alla bancarotta;
  7. mentire agli altri circa l’entità del problema. Tipicamente il giocatore dice bugie o minimizza l’entità del proprio problema con le altre persone, tra cui famigliari, amici e perfino terapeuti e medici. Ad esempio può riferire di giocare 10 minuti al giorno mentre in realtà passa varie ore nel gioco, oppure di spendere pochi euro al giorno mentre in realtà ne brucia centinaia;
  8. perdere una relazione o un’opportunità significativa a causa del gioco d’azzardo. Il giocatore patologico può ad esempio aver divorziato, o perso il lavoro, o perso opportunità scolastiche o di carriera a causa del gioco d’azzardo;
  9. altre persone hanno dovuto farsi carico di problemi finanziari conseguenti al gioco d’azzardo (operazione di salvataggio). Capita spesso che il giocatore arrivi a spendere non solo i propri soldi, ma anche a contrarre pesanti debiti o vendere oggetti importanti (ad esempio automobile o casa). In questi casi altre persone (famigliari, amici…) devono farsi carico di questi problemi, ad esempio con prestiti.

Come già prima accennato, nel precedente Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali (DSM-IV, 1994), a questi nove criteri se ne aggiungeva un decimo:

  • il giocatore ha commesso azioni illegali come falsificazione, truffa, furto o appropriazione indebita per finanziare il gioco d’azzardo.

Nel DSM-IV la diagnosi di disturbo da gioco d’azzardo era possibile se venivano soddisfatti almeno cinque criteri su dieci.

La valutazione deve includere anche la comprensione approfondita dell’entità del problema, delle sue ripercussioni sulla vita del soggetto (ad esempio finanziarie, sociali, psicologiche, familiari ed eventualmente penali), della disponibilità di quest’ultimo al cambiamento e della sensazione che egli ha di controllare il gioco d’azzardo.

Sono diversi gli elementi caratteriali del paziente che possono essere utili nella diagnosi: in genere il giocatore patologico tende ad essere altamente competitivo, energico, irrequieto, facile ad annoiarsi, molto preoccupati dell’approvazione altrui, sorprendentemente generose e narcisitiche.

Diagnosi differenziale

L’esame dei soggetti con possibile disturbo da gioco d’azzardo inizia identificando tutti i problemi psichici che possono eventualmente causare e/o contribuire al gioco d’azzardo come ad esempio il gioco d’azzardo eccessivo nel contesto di un episodio maniacale (nel disturbo dipolare maniaco-depressivo) o il gioco d’azzardo eccessivo solo quando si è sotto l’influenza di sostanze (ad esempio alcol o cocaina). In caso di patologie coesistenti, il clinico deve valutare se trattare le condizioni simultaneamente, in parallelo o in sequenza (Najavits, 2003).

Strumenti di screening/diagnostici

Per la diagnosi del disturbo da gioco d’azzardo possono essere utilizzati molteplici strumenti di screening e diagnostici ben validati (compilati autonomamente o somministrati dal clinico). Riportiamo di seguito una lista di validi test usati per la diagnosi del disturbo da gioco d’azzardo:

  • South Oaks Gambling Screen (SOGS), fonte Lesieur & Blume, 1987: è uno strumento di screening a 20 punti, compilato autonomamente e basato sull’attività del gioco d’azzardo nell’arco di tutta la vita (sebbene una versione più recente del SOGS esamini il comportamento negli ultimi tre mesi). Un punteggio uguale o superiore a 5 indica probabile gioco d’azzardo patologico.
  • Gamblers Anonymous 20 questions (GA-20), fonte Toneatto, 2008: un punteggio uguale o maggiore di 7 indica che sussiste un problema legato al gioco d’azzardo.
  • Massachusetts Cambling Screen (MAGS), fonte Shaffer, LaBrie, Scanlan, & Cummings, 1994: strumento di screening compilato autonomamente, a 14 punti (di cui solo sette con un valore
    assegnato) che valuta il gioco d’azzardo problematico negli adolescenti e negli adulti classificandoli in giocatori non problematici, in transizione o patologici in base a un punteggio ponderato.
  • Lie/Bet Questionnaire, fonte Johnson et al., 1988: strumento di screening a due punti da compilare
    autonomamente. I due punti sono: (1) “Ha mai dovuto mentire a persone importanti per lei circa le somme giocate?” e (2) “Ha mai avvertito la necessità di giocare sempre più denaro?”.
  • Early Intervention Cambling Healtk Test (EICHT), fonte Sullivan, 1999: strumento di screening utilizzabile in contesto non specialistico, in cui un punteggio uguale o superiore a 4 indica possibile gioco d’azzardo patologico.
  • Structured Clinical Interview for Pathological Gambling, fonte Grant, Steinberg, Kim, Rounsaville e Potenza, 2004: intervista finalizzata alla diagnosi basata sul DSM-IV che valuta sia i dieci criteri di inclusione che il criterio di esclusione “non meglio spiegato da un episodio maniacale”.
  • Diagnostic Interview for Gambling Schedule, fonte Winters, Specker e Stinchfield, 2002:intervista articolata in venti punti che valuta (in tutta la vita e nell’ultimo anno) sintomi importanti per la diagnosi, storia di trattamento per gioco d’azzardo, età di inizio del gioco d’azzardo
    ed alterazioni nei rapporti familiari e sociali.
  • National Opinion Research Center DSM-IV Screen for Cambling Problems, fonte National Opinion Research Center: intervista in diciassette domande, basata sui criteri diagnostici del DSM-IV che classifica i soggetti in giocatori d’azzardo a basso rischio, a rischio, problematici o patologici.

Uno o più test possono essere usati per la diagnosi. La scelta di uno o dell’altro test andrebbe basata sulla facilità con cui il paziente può rispondere e sulle informazioni che lo strumento può fornire al clinico (per una descrizione degli strumenti diagnostici e di screening si vedano Stinchfield, Govoni e Frisch, 2007).

In caso di test autocompilato, le stime autoriportate dovrebbero essere in ogni caso seguite da una valutazione di persona, sia per escludere – grazie alla propria esperienza – che il paziente abbia mentito nelle risposte, sia per escludere che il comportamento del gioco d’azzardo che si estrinsechi solo nel contesto dell’uso di alcol/ droga o durante episodi ipomaniacali o maniacali.

Poiché gli strumenti utilizzati per la diagnosi di disturbo da gioco d’azzardo sono stati concepiti e validati in base ai criteri del DSM-IV per gioco d’azzardo patologico, essi andrebbero modificati in base agli attuali criteri diagnostici. Ad esempio, le interviste si basano sul DSM-IV e il clinico deve escludere la domanda sulle azioni illegali dal computo complessivo dei criteri richiesti per porre la diagnosi di disturbo da gioco d’azzardo in modo appropriato secondo il DSM-5. In sede di diagnosi, i comportamenti illegali (come rubare per avere i soldi per poter giocare) sono ovviamente ancora importanti per la valutazione del soggetto, pur non rappresentando più un criterio diagnostico secondo il DSM-5.

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