L’impulsività e la compulsività sono fattori chiave che contribuiscono alle dipendenze patologiche comportamentali. Più precisamente, l’impulsività gioca spesso un ruolo nell’avvio della dipendenza comportamentale, mentre la compulsività determina il mantenimento della condizione. Secondo la nostra esperienza il comportamento impulsivo-compulsivo può, nella maggioranza dei casi, sovrapporsi ai diversi tipi di dipendenza comportamentale, tra cui la cleptomania, il gioco d’azzardo patologico, il comportamento sessuale compulsivo (incluso la masturbazione compulsiva), il disturbo da escoriazione (stuzzicamento della pelle), l’internet addiction e l’acquisto compulsivo.

Nella stesura del DSM-5 (la quinta edizione del Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali, uscita nel 2013) l’APA (American Psychological Association) aveva originariamente proposto l’inserimento di un nuovo capitolo intitolato “Dipendenze comportamentali”, ma tale capitolo non è stato incluso nella nuova edizione. Per la prima volta, tuttavia, il manuale comprende, insieme ai disturbi da uso di sostanze, anche il disturbo da gioco d’azzardo, che precedentemente era classificato tra i disturbi del controllo degli impulsi. L’internet addiction nel DSM-5 viene inclusa nella sezione 3, riservata alle condizioni che richiedono ulteriori ricerche prima di essere formalmente considerate ‘disturbi’. L’ipotizzata “ipersessualità”, che molti hanno considerato come un altro nome per la dipendenza dal sesso, è stata per ora respinta dai curatori del manuale, tuttavia – almeno secondo la mia opinione – verrà inclusa nelle successioni versioni.

In questo articolo vedremo brevemente:

• come l’affettività negativa giochi un ruolo nell’innescare i comportamenti alterati;
• come la neurobiologia ed il neuroimaging sembrino affermare l’esistenza di meccanismi organici comuni tra le dipendenze da sostanza e quelle comportamentali;
• i farmaci e le terapie psicosociali più usati nel controllo delle dipendenze comportamentali.

Affettività nei comportamenti compulsivo-impulsivi

Un certo numero di studi ha dimostrato che l’affettività negativa ha un ruolo chiave nel determinare il comportamento compulsivo-impulsivo (Di Nicola et al., 2010; Presta et al., 2002). Queste evidenze sono coerenti con una lunga serie di ricerche volte a dimostrare che l’affettività negativa è inestricabilmente correlata alla dipendenza patologica da sostanze, sia nello stadio iniziale, sia nella fase di mantenimento (Kassel et al., 2007).
In breve, le sostanze sono spesso utilizzate per regolare il tono dell’umore, come indicato dai modelli di gestione dello stress (Wills e Shifìman, 1985) e automedicazione (Khantzian, 1997). Questi modelli sono supportati dalla ricerca, la quale indica che i vissuti depressivi spesso precedono l’uso di sostanze e possono essere considerati un fattore di rischio per l’iniziazione alle droghe; inoltre, altri studi suggeriscono una relazione reciproca, per cui l’uso di sostanze e la depressione si rinforzano a vicenda (Brown, Lewinsohn, Seeley e Wagner, 1996). Poiché le dipendenze (da sostanze o comportamentali) possono essere indotte da un desiderio di regolazione dell’affettività negativa, è abbastanza plausibile che un meccanismo analogo sia rilevante nei comportamenti compulsivo-impulsivi, il che suggerisce che i farmaci che migliorano la regolazione dell’affettività (ad esempio gli SSRI, inibitori della ricaptazione della serotonina) possono essere un’utile componente della terapia sia delle dipendenze patologiche da sostanze sia dei comportamenti compulsivo-impulsivi.

Neurobiologia della dipendenza patologica nei comportamenti compulsivo-impulsivi

Le alterazioni dei sistemi serotoninergico e dopaminergico possono essere importanti per la comprensione dei vari comportamenti compulsivo-impulsivi.
In primo luogo, studi neurobiologici hanno dimostrato alterazioni del sistema serotoninergico in soggetti con disturbi caratterizzati da alterato controllo degli impulsi, come i comportamenti compulsivo-impulsivi. In queste condizioni, le suddette alterazioni possono associarsi ad alterata inibizione prefrontale, che riduce la capacità di controllare i desideri, fino all’azione impulsiva (Schlosser, Black, Repertinger e Freet, 1994).
In secondo luogo, è probabile che la neurobiologia delle dipendenze patologiche da sostanze sia importante nei comportamenti compulsivo-impulsivi. La dipendenza da sostanze è legata ad alterazioni correlate alla dopamina nelle vie mesolimbiche che collegano l’area tegmentale ventrale con il nucleus accumbens o con la parte ventrale dello striato. Più precisamente, alterazioni del sistema dopaminergico (talora caratterizzate come “sindrome da deficit compensativo“) possono determinare maggiore sensibilità alle compensazioni, inducendo comportamenti volti alla compensazione stessa ed aumentando il rischio di una certa gamma di dipendenze patologiche da sostanze e di comportamenti compulsivo-impulsivi (Blum, Cull, Braverman e Comings, 1996; Nestler e Aghajanian 1997).

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Neuroimaging nei comportamenti compulsivo-impulsivi

Studi di neuroimaging funzionale hanno evidenziato che le immagini di cibi appetitosi (Wang et al., 2004), gioco d’azzardo (Breiter,Aharon, Kahneman, Dale e Shizgal, 2001), shopping (Knutson, Rick, Wimmer, Prelec e Loewenstein, 2007) e giochi con videogame (Hoeft, Watson, Kesler, Bettinger e Reiss, 2008) attivano le regioni anatomiche specificamente implicate nel desiderio intenso della droga e precisamente il sistema mesolimbico e l’amigdala estesa (Volkow e Fowler, 2000; Volkow, Wang, Fowler,Tomasi e Baler, 2012).
Altri dati di neuroimaging funzionale avvalorano ulteriormente questi risultati: la ridotta attivazione della parte ventrale dello striato è risultata evidente sia nella dipendenza da cocaina che nel gioco d’azzardo patologico e ciò sembra quindi indicare che i meccanismi della dipendenza da sostanze e dei comportamenti compulsivo-impulsivi possono condividere vie analoghe (Karirn e Chaudri, 2012; Potenza, 2006). In semplici termini neurobiologici, se un circuito nervoso può essere alterato dall’esposizione a una droga illecita, in un’addiction da sostanze, probabilmente questi stessi circuiti possono essere alterati in modo analogo nei comportamenti compulsivo-impulsivi. Quindi l’implicazione è che trattamenti farmacologici analoghi potrebbero esserle utilizzati sia nelle dipendenze da sostanze che nei comportamenti compulsivo-impulsivi e quindi nelle dipendenze da comportamento.

Controllo farmacologico dei comportamenti compulsivo-impulsivi

Attualmente, non esistono farmaci approvati per la terapia dei comportamenti compulsivo-impulsivi; tuttavia, alcuni farmaci utilizzabili nelle addiction da sostanze sembrano essere efficaci per i comportamenti compulsivo-impulsivi. Nelle dipendenze comportamentali sono in genere impiegate diverse classi di farmaci (antidepressivi, stabilizzatori dell’umore, antagonisti degli oppioidi, modulatori glutamatergici e antipsicotici atipici) che, in combinazioni altamente personalizzate, hanno mostrato una buona efficacia nella riduzione della sintomatologia e nel controllo del craving cioè del desiderio impulsivo per una sostanza o per un comportamento. Tra i farmaci più usati, in questa sede ci limiteremo a ricordare in particolare il naltrexone ed il topiramato.

Il naltrexone è un antagonista del recettore mu-oppioide approvato per il trattamento dei disturbi da uso di oppiacei e alcol. In Italia è commercializzato come farmaco con il nome di Antaxone, Nalorex o Narcoral. In altri paesi è commercializzato col marchio Revia o Vivitrol. Il naltrexone si è dimostrato efficace in trial clinici controllati sul gioco d’azzardo patologico e sulla cleptomania, ed è anche apparso in qualche modo promettente in studi in aperto su comportamento sessuale compulsivo, acquisto compulsivo, dipendenza patologica da Internet e disturbo da escoriazione (stuzzicamento della pelle) (Arnold, Auchenbach e McElroy, 2001; Bostwick e Bucci, 2008; Grant, 2003b; Grant, Desai e Potenza, 2009; Kim, Grant,Adson e Shin, 2001). Questi studi suggeriscono che i recettori mu-oppioidi possono funzionare in modo analogo non solo nelle addiction da sostanze ma anche nelle dipendenze comportamentali, probabilmente tramite la modulazione del tono dopaminergico nella via mesolimbica.

Il topiramato è un glutammato antagonista e anticonvulsivante che possiede meccanismi d’azione multipli, tra cui l’inibizione del canale tensione-dipendente del sodio, un aumento dell’inibizione GABAergica e una riduzione dell’eccitazione glutamatergica. Il topiramato, con il nome commericale Topamax, viene utilizzato nel trattamento dell’epilessia in bambini ed adulti ma si è dimostrato promettente in studi non controllati sia sulle dipendenze da sostanze, sia sui comportamenti compulsivo-impulsivi, tra cui la dipendenza da alcol, sigarette e cocaina, nonché il gioco d’azzardo patologico, l’acquisto compulsivo ed il disturbo da escoriazione (stuzzicamento della pelle) (Johnson, Swift, Addolorato, Ciraulo e Myrick, 2005; Johnson et al., 2007; Kampman et al., 2004; Roncero, Rodriguez-Urrutia, Grau-Lopez e Casas, 2009). L’analoga tendenza a rispondere al topiramato suggerisce che la modulazione glutammatergica della dopamina nel nucleus accumbens possa avere anche un ruolo chiave sia nelle dipendenze patologiche da sostanze sia nelle dipednenze comportamentali.

Nella maggior parte dei casi è utile associare al trattamento psicofarmacologico, specifici interventi psicosociali (vedi prossimo paragrafo).

Controllo cognitivo e terapia psicosociale dei comportamenti compulsivo-impulsivi

L’impulsività è un carattere distintivo sia delle dipendenze patologiche da sostanze, sia dei comportamenti compulsivo-impulsivi. In queste condizioni l’impulsività può insorgere in seguito alla disregolazione dei circuiti corticali prefrontali (Ientsch e Taylor, 1999). Un possibile meccanismo dell’impulsività è l’alterazione funzionale del glutammato e della dopamina nella corteccia prefrontale (come detto nel paragrafo precedente), che compromette la trasmissione degli impulsi regolatori inibitori, con conseguente iper-impulsività (Kalivas e O’Brien, 2008). Il rafforzamento del controllo
cognitivo è l’approccio psicosociale più indicato per contrastare l’impulsività, sia nelle dipendenze patologiche da sostanze sia nelle dipendenze comportamentali compulsivo-impulsive. L’approccio terapeutico psicosociale generalmente consiste in un metodo di prevenzione delle recidive che consente l’astensione dal comportamento con una strategia a tre livelli:

1. identificare le caratteristiche del comportamento da cui si dipende e le cause che hanno portato il soggetto a dipenderne;
2. evitare o gestire le situazioni ad alto rischio che possono aumentare il rischio di messa in pratica del comportamento da cui si dipende;
3. pianificare comportamenti alternativi più consoni rispetto al comportamento da cui si dipende.

Le terapie psicosociali specifiche che si fondano sul modello della prevenzione delle recidive comprendono:

• il potenziamento motivazionale;
• le terapie di orientamento cognitivo-comportamentale;
• le strategie di auto-aiuto in Dodici Passi.

Questi approcci si sono dimostrati efficaci nel trattamento di una certa gamma di comportamenti compulsivo-impulsivi, tra cui la cleptomania, il gioco d’azzardo patologico, il comportamento sessuale compulsivo (incluso la masturbazione compulsiva), il disturbo da escoriazione (stuzzicamento della pelle) e l’acquisto compulsivo (Mitchell, Burgard, Faber, Crosby e ,de Zwaan, 2006; Petry et al., 2006; Teng, Woods e Twohig, 2006;Toneatto e Dragonetti, 2008). Secondo l’esperienza di chi scrive, l’accostamento sapiente delle terapie psicosociali e dei farmaci usati nelle dipendenze da sostanza (in particolare i prima citati naltrexone e topiramato), aumenta le possibilità di cura e diminuisce il rischio di ricaduta nel comportamento dipendente.

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Dott. Emilio Alessio Loiacono
Medico Chirurgo
Direttore dello Staff di Medicina OnLine

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