Con “aderenza” (anche chiamata “briglia”, in lingua inglese “adhesions”) in medicina ci si riferisce a tessuti simili a cicatrici interne che connettono aree anatomiche che Continua a leggere
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Blocco intestinale (occlusione) in bambini e anziani: cause e cure
Con “blocco intestinale” (anche chiamato “occlusione intestinale” o “ileo”), ci si riferisce in particolare al blocco del tratto intestinale che Continua a leggere
Sindrome da defecazione ostruita: sintomi, cause e terapie
Col termine ‘sindrome da ostruita defecazione’ si definisce una patologia nella quale è impossibile svuotare completamente l’ ampolla rettale mediante la defecazione in presenza di stimolo.
Sintomi
I sintomi che caratterizzano questa sindrome non sono sempre espressi chiaramente dal paziente in occasione della prima visita ed in genere il paziente riferisce di essere affetto da emorroidi o stipsi, è compito quindi dello specialista indagare adeguatamente mediante un’ accurata anamnesi ed individuare i seguenti sintomi caratteristici:
- eccessiva spinta per evacuare
- dolore alla defecazione
- tempo eccessivo trascorso in bagno tentando di scaricarsi
- senso di fastidio e peso perineale in stazione eretta
- sensazione di evacuazione incompleta
- tenesmo
- defecazione frammentata
- necessità di stimolare digitalmente il retto o la vagina per permettere un’ evacuazione adeguata
- uso ed abuso di lassativi e clisteri.
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- Manovre ed altri accorgimenti per facilitare l’evacuazione
Cause
Le cause possono essere distinte in funzionali e meccaniche.
Le funzionali comprendono:
- stipsi da rallentato transito intestinale dove il maggior ostacolo all’ evacuazione è costituito da feci piccole e dure
- deficit della sensibilità o della motilità rettale primitivi o secondari all’ assunzione di farmaci
- la cosiddetta dissinergia pelvirettale ovvero un rilasciamento assente o insufficiente o una contrattura paradossa del sistema muscolare responsabile della defecazione
Le meccaniche invece sono associate a:
- presenza di prolasso rettale interno eventualmente associato a rettocele
- prolasso pelvici complessi dove la deformazione rettale è secondaria al prolasso di organi adiacenti quali ad esempio l’ intestino tenue (enterocele), il sigma (sigmoidocele) o l’ apparato genitourinario. In queste situazioni, paradossalmente, il prolasso degli organi adiacenti può favorire l’ evacuazione e ridurre i sintomi.
Nei pazienti affetti da defecazione ostruita frequentemente è possibile apprezzare un prolasso rettale interno e un rettocele alla visita proctologica. In questi casi è giustificato un approfondimento diagnostico in previsione di una eventuale terapia chirurgica.
E’ opportuno eseguire una colonscopia preliminare per escludere malattie infiammatorie intestinali o neoplastiche. La terapia conservativa (dieta, regolarizzazione intestinale mediante lassativi e clisteri, ginnastica e rieducazione del pavimento pelvico, biofeedback) in molti pazienti permette di migliorare significativamente i sintomi. Nei restanti casi, ove è presente una alterazione morfologica tipo prolasso interno o rettocele può essere considerata una terapia chirurgica. La rigorosa selezione dei pazienti da sottoporre a chirurgia è fondamentale per ottenere buoni risultati.
E’ indispensabile infatti che la sintomatologia sia tale da motivare il paziente verso una soluzione chirurgica dopo il fallimento delle terapie conservative sopra elencate. Nei casi ove esiste una presenza di sintomi tali da definire la sindrome ed un alterazione morfologica rettale è proponibile l’ intervento di STARR ovvero resezione rettale transanale con stapler ideata da Antonio Longo. In presenza di alterazioni extrarettali associate è opportuna invece una valutazione multidisciplinare preliminare in collaborazione con urologo e ginecologo per valutare l’ eventuale indicazione a correzioni associate. La valutazione oggettiva e quantitativa dei sintomi viene posta correttamente utilizzando i cosiddetti score, ovvero l’ attribuzione di un punteggio in presenza di sintomi variabile in base alla loro gravita’ per utilizzare dati confrontabili da diversi osservatori, il più utilizzato è il cosiddetto score di Longo specifico per l’Ods.
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L’iter diagnostico deve poi comprendere i seguenti accertamenti:
- La defecografia o meglio cisto colpo defecografia è l’ esame fondamentale e permette di valutare la morfologia e la funzione del retto e degli organi adiacenti durante l’ atto defecatorio, mediante l’ esecuzione di video ed immagini radiologiche dopo aver somministrato del mezzo di contrasto. Il quadro morfologico tuttavia non sempre è coerente con i sintomi riferiti, la valutazione deve quindi sempre essere complessiva.
- Anche la risonanza magnetica viene utilizzata nello studio dei disturbi delle defecazione, senza pero’ avero sostituito la defecografia che rimane l’ esame di scelta.
- Nei casi ove si evidente o presunto un difetto di continenza fecale, la manometria anorettale e l’ ecografia transanale sono utilizzate per determinare l’ aspetto e la funzione del sistema sfinteriale.
Completato l’iter diagnostico, esistono una serie di criteri di esclusione da rispettare prima di proporre l’ intervento. Sono considerate controindicazioni assolute le seguenti patologie:
- infezione anorettali in atto;
- patologie severe anorettali in corso;
- proctite da malattia infiammatoria o da raggi;
- enterocele stabile (condizione nella quale alcune anse ileali sono posizionate nello scavo pelvio adiacenti al retto);
- diarrea cronica.
Sono invece controindicazioni relative, le seguenti patologie.
- presenza di corpi estranei adiacenti al retto (materiale protesico utilizzato in chirurgia uroginecologica) ;
- precedente chirurgia transanale maggiore (ad esempio anastomosi colorettali);
- patologie psichiatriche.
Terapie
Durante il colloquio preoperatorio col paziente deve essere sottolineato come la correzione del difetto anatomico, non sempre si accompagna ad una corrispondente correzione della funzione, sottolineando al paziente che la garanzia di efficacia dell’intervento, pur ottenibile nella stragrande maggioranza dei casi, non può essere fornita. E’ anche indispensabile sottolineare che si tratta di un intervento complesso di chirurgia maggiore che, come ogni procedura, anche in mani esperte può essere gravato da complicanze che in rari casi possono essere serie. A discrezione dell’operatore, l’intervento può essere eseguito mediante l’ utilizzo di due suturatici meccaniche (intervento di STARR), oppure utilizzando una nuova suturatrice ricaricabile che permette, quando indicato e necessario di asportare eventualmente una maggior quantità di tessuto malato (intervento di TRANSTAR). Entrambi gli interventi, ideati e proposti da un chirurgo italiano, Antonio Longo, prevedono un iter formativo complesso per i chirurghi ed un training continuo affinché la procedura venga eseguita correttamente cosi’ da ottenere migliori risultati e poche complicanze. L’intervento viene eseguito in anestesia generale o locoregionale, richiede uno o più giorni di degenza ed un periodo postoperatorio caratterizzato da una cosiddetta fase di adattamento durante la quale frequentemente si presenta il fenomeno della ‘urgency’ ovvero lo stimolo ad evacuare che deve essere seguito da una scarica alvina in tempi rapidi, anche più volte al giorno. Questo periodo transitorio in genere dura alcuni mesi fino a quando si stabilizza permettendo una evacuazione fisiologica. L’utilizzo della nuova suturatrice permette di modulare con precisione il tessuto che deve essere rimosso rendendo l’ intervento modificabile in base alla situazione del singolo paziente.
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Differenze tra ileo meccanico ed ileo paralitico: cause, sintomi e trattamenti
Cosa significa “ileo”?
Con ileo (in inglese “ileus”) in medicina si intende una condizione patologica caratterizzata dall’arresto parziale o totale della progressione del contenuto intestinale, sia esso liquido, solido o gassoso. Molti usano il termine “ileo” come sinonimo di “occlusione intestinale”, ma ciò è un errore, poiché l’occlusione intestinale è solo un tipo di ileo (l’ileo meccanico).
Etimologia di ileo
Il termine “ileo” deriva dal greco εἰλεός (leggi eileos), che significa attorcigliato, serrato, strizzato.
Che differenza c’è tra un ileo meccanico ed un ileo paralitico?
Quello che differenzia principalmente un ileo meccanico da un ileo paralitico, è l’eziologia, cioè la causa che ha portato all’arresto della progressione del materiale intestinale. In base alla causa si possono infatti distinguere:
- un ileo detto meccanico (od occlusione intestinale od ostruzione intestinale o blocco intestinale), che si verifica quando l’occlusione è dovuta a un ostacolo vero e proprio che blocca fisicamente il passaggio del materiale in transito in direzione dell’ano;
- un ileo detto paralitico (o ileo adinamico o ileo dinamico o paresi intestinale o ileo funzionale) che si verifica quando non ci sono blocchi fisici nell’intestino ma il transito è comunque impedito da una paralisi della muscolatura propria dell’intestino con conseguente blocco della peristalsi, cioè di quella contrazione coordinata della muscolatura liscia presente nelle vie digerenti che permette al cibo di procedere in direzione dell’ano.
Viene definita invece subocclusione intestinale una condizione particolare di ileo meccanico, in cui l’ostruzione sia solo parziale, manifestandosi con episodi subacuti e/o ricorrenti. In ogni caso l’occlusione può essere incompleta, caratterizzata da episodi sfumati subocclusivi cronici che culminano nella fase di occlusione critica, o completa, che esordisce con un quadro clinico acuto e pericoloso. E’ importante anche ricordare che un ileo meccanico può riconoscere tre tipi di ostruzione:
- intraluminale: l’ostacolo è presente fisicamente all’interno del canale e chiude il lume (ad esempio ammassi di parassiti e fecalomi);
- intramurale: l’ostacolo è rappresentato dall’ingrandimento della parete del canale (ad esempio un tumore ad anello);
- extraintestinale: l’ostacolo è rappresentato da una massa esterna al canale, che si è espansa a tal punto da comprimere il lume (ad esempio tumore di organo vicino).
Una importante differenza tra ileo meccanico e paralitico è che:
- l’ileo meccanico riconosce una causa “locale” (con una sofferenza che generalmente interessa un segmento circoscritto dell’intestino mentre il resto del viscere viene coinvolto solo in un secondo momento): i segmenti a monte dell’ostruzione appariranno via via sempre più dilatati, mentre quelli a valle risulteranno normali, permettendo l’espulsione del materiale in essi contenuto e dando inizialmente una illusione di canalizzazione normale. Una occlusione severa e non trattata può avere esiti tragici, portando in alcuni casi a perforazione e copiosa emorragia, con uno shock ipovolemico anche rapidamente mortale;
- nell’ileo paralitico la sofferenza interessa l’intero intestino, ossia la paralisi interessa non un particolare segmento, ma tutto il viscere. Il quadro anatomo-patologico inizialmente evidenzia una modesta dilatazione dei primi tratti intestinali (che possono essere adeguatamente decompressi con l’introduzione di un sondino naso-gastrico) e qualche volta di quelli distali (per i quali, allo stesso scopo è utilizzata una sonda rettale). Raramente l’occlusione paralitica raggiunge livelli preoccupanti, in quanto la paralisi abitualmente regredisce nell’arco di poche ore; quindi questa forma presenta un decorso clinico meno grave rispetto a quella meccanica (tipico esempio è l’ileo paralitico post-operatorio).
Leggi anche: Peristalsi intestinale ed antiperistalsi: caratteristiche e funzioni
Il doppio significato di “ileo”
In medicina il termine “ileo” si usa non solo per indicare l’arresto della progressione del contenuto intestinale, ma anche – in anatomia umana – per indicare la parte finale dell’intestino tenue che viene dopo duodeno e digiuno (le porzioni iniziali dell’intestino tenue) e che precede il cieco (la porzione iniziale dell’intestino crasso). L’ileo (in inglese “ileum”) è evidenziato in verde nella figura in basso. Per approfondire, leggi anche: Differenza tra intestino, duodeno, digiuno, ileo, tenue, crasso, retto, ano
Cause di ileo meccanico
Le principali cause di ileo meccanico, sono:
- Ostruzione. Molto frequente è legata alla presenza nel lume del piccolo intestino di un ostacolo di varia natura. Si può trattare di:
- corpi estranei ingeriti;
- boli alimentari particolarmente voluminosi;
- ammassi di peli o sostanze vegetali quali i trico- o fito-bezoari;
- calcoli biliari (ileo biliare);
- ammasso di parassiti (vermi intestinali);
- aderenze.
- Stenosi del viscere. Quando patologie tumorali o infiammatorie o malformative riducono il lume del viscere. Un restringimento del lume può essere anche la conseguenza di un’anastomosi intestinale, di un ematoma nella parete intestinale o l’esito cicatriziale di una o più ulcere duodenali. In genere queste forme sono ingravescenti e quindi la occlusione vera e propria viene preceduta da episodi sub-occlusivi spesso misconosciuti.
- Compressione. È la situazione in cui una massa estrinseca preme sull’intestino occludendolo. Il più delle volte è dovuta a patologia neoplastica.
- Angolatura. È un meccanismo dovuto in genere a pregressi interventi (specie a cielo aperto) o patologie endoaddominali che hanno portato alla formazione di briglie aderenziali uniche o multiple. Tali aderenze fissano le anse intestinali tra loro o ad altri organi o alla parete, angolandole e di conseguenza occludendole.
- Strangolamento. Il termine indica situazioni diverse contraddistinte da un elemento comune: una grave sofferenza dell’ansa dovuta a compressione del suo peduncolo vascolare. Lo strangolamento interviene nel:
- Volvolo: quando l’intera ansa intestinale e quindi il peduncolo vascolare contenuto nel suo mesentere ruota attorno al proprio asse, attorcigliandosi.
- Invaginazione: quando un’ansa intestinale entra in una ansa contigua (come un segmento di cannocchiale) trascinandosi appresso il peduncolo vascolare e comprimendolo.
- Strozzamento da cingolo: quando un’ansa intestinale penetra in un anello o in un forame anatomico rimanendovi incarcerata insieme al proprio peduncolo.
Ileo meccanico determinato da danno al colon
Una possibile causa di ileo meccanico è una ostruzione che ostacola la progressione delle feci nel colon che determina a sua volta una stasi a monte nel tenue. Una ostruzione del colon può essere causata e/o favorita da uno o più fattori, tra cui:
- tumori;
- polipi intestinali;
- stenosi infiammatoria (aderenza);
- ammasso di parassiti (vermi intestinali);
- corpi estranei introdotti per via anale;
- fecalomi.
Cause di ileo paralitico
Le principali cause di ileo paralitico, sono:
- apertura del peritoneo o/e manipolazione dei visceri endoaddominali (da intervento chirurgico): questa è la situazione più diffusa;
- presenza di corpi estranei o sostanze biologiche (sangue, bile, urine);
- irritazione peritoneale (ascessi peritoneali, perforazione di visceri, sofferenza vascolare dell’intestino, traumi addominali aperti o chiusi) e patologie dei visceri addominali (appendicite, colecistite);
- pancreatite acuta, patologia retroperitoneale (aneurismi), traumi del rachide, gravi quadri dolorosi (colica renale), torsione di cisti ovarica;
- patologie d’organo (infarto, polmonite, ictus);
- generali (alterazioni idro-elettrolitiche, dismetabolismi, farmaci che bloccano la trasmissione nervosa (ganglioplegici), o antagonisti della acetilcolina (anticolinergici), o antistaminici, o anestetici generali (narcotici).
Sintomi e segni di ileo paralitico
Nel caso di ileo paralitico il soggetto presenta un quadro spesso poco specifico e sfumato, con:
- nausea;
- vomita;
- distensione addominale;
- dolore in genere poco intenso e mal localizzabile.
In generale l’entità poco rilevante dei sintomi servono al medico per differenziare un ileo paralitico da quello meccanico, che determina segni e sintomi in genere più gravi.
Sintomi e segni di ileo paralitico
Nel caso di occlusione meccanica i sintomi e segni sono generalmente più severi e specifici rispetto all’ileo paralitico. Sintomi e segni di ileo meccanico sono:
- Chiusura dell’alvo a feci e gas (assenza di canalizzazione). È un sintomo patognomonico anche se si presenta con tempi e modalità variabili. Nel caso di una occlusione alta, a livello esofageo o gastrico, l’alvo rimarrà comunque aperto per qualche tempo essendo l’intestino a valle della ostruzione integro e quindi funzionante. Nel caso di una occlusione bassa, a livello del retto, la chiusura dell’alvo sarà viceversa immediata. Nelle occlusioni basse ed incomplete potrà essere presente una diarrea, pseudo diarrea, caratteristicamente alternata a periodi di stipsi.
- Vomito (fecaloide o alimentare o biliare). L’entità e l’epoca di comparsa del vomito dipendono anch’esse dal livello e dal tipo di occlusione. Sarà precoce nelle forme alte e la presenza di bile (che viene secreta a livello della II porzione duodenale) contribuirà a distinguere le forme intestinali da quelle esofagee e gastriche ove invece sarà assente. Nelle occlusioni basse il vomito interverrà più tardivamente assumendo spesso connotati fecaloidi per diventare più raro o mancare nelle ostruzioni a livello rettale.
- Dolore. Il dolore è un sintomo importante legato in particolare all’incremento della peristalsi. Nelle forme alte esso può essere intenso e di tipo intermittente. Nelle forme ileali è invece, crampiforme, parossistico, intervallato da periodi di tregua. Nelle forme basse assume un carattere sordo, gravativo.
- Il subentrare improvviso di un dolore lancinante e costante quando si accompagna ad altri sintomi peritonitici indica complicanze gravi quali lo strangolamento, la perforazione e l’emorragia. La scomparsa improvvisa del dolore può significare la risoluzione spontanea dello stato occlusivo ma il più delle volte invece indica un aggravamento della stessa con la trasformazione di un ileo meccanico in un ileo paralitico.
- Distensione addominale. Assente nelle forme alte è molto evidente nelle ostruzioni a livello del colon discendente o ancora più basse. La distensione della parete addominale è la conseguenza diretta e visibile di quella dell’intestino a sua volta legata all’accumulo di liquidi ed aria.
- Ipovolemia. È la sottrazione di liquidi alla massa idrica totale, dal lume intestinale dei segmenti a monte della ostruzione. Questa ipovolemia è aggravata dalle perdite che avvengono con il vomito e porta alla concentrazione ematica e allo shock ipovolemico.
- Perdita di elettroliti e ioni. Il vomito, a seconda del livello della ostruzione, comporta perdite significative di ioni ed elettroliti diversi. Ne derivano squilibri elettrolitici, particolarmente nelle occlusioni basse, e squilibri acido-base in quelle più alte con alcalosi o acidosi metaboliche.
- Altri segni: febbre, tachicardia, calo della pressione sanguigna, presenza di peristalsi evidente attraverso la parete addominale, rumori metallici alla auscultazione possono essere presenti in vario grado.
Differente trattamento tra ileo meccanico e paralitico
Anche il trattamento è differente: mentre nell’ileo paralitico si curerà la patologia a monte che l’ha determinato (ad esempio peritonite o insufficienza vascolare mesenterica, trattamento medico), nel caso di ileo meccanico il trattamento sarà prevalentemente chirurgico (con chirurgia a cielo aperto o con uso di colonscopia), atto ad eliminare fisicamente la causa del blocco. E’ importante infine ricordare che l’ileo paralitico può spesso rappresentare la fase avanzata di un ileo inizialmente meccanico, mentre un ileo meccanico può più raramente rappresentare la fase avanzata di un ileo inizialmente paralitico.
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Dott. Emilio Alessio Loiacono
Medico Chirurgo
Direttore dello Staff di Medicina OnLine
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Differenza tra disfagia ostruttiva ed occlusione intestinale
Con il termine “disfagia” (in inglese “dysphagia“) si intende la difficoltà del corretto transito del cibo nelle vie digestive superiori subito dopo averlo ingerito, quindi anche le difficoltà a deglutire rientrano nel campo delle disfagie.
La disfagia può essere di tipo ostruttivo o di tipo motorio (discinesie) in base alla sua eziologia, cioè la causa che l’ha determinata. La disfagia è ostruttiva quando il lume delle vie digestive superiori – specie l’esofago – si riduce per compressione o per ostruzione, come nel caso di presenza di corpi estranei, stenosi, tumori che comprimono dall’esterno o che occludono dall’interno, diverticoli, infiammazioni, ingrossamento della tiroide e spondilite cervicale.
Una disfagia ostruttiva può essere classificata anche in base alla sede dove si verifica l’ostruzione che determina difficoltà nel passaggio di cibo:
- Disfagia orofaringea: quando la difficoltà di transito riguarda deglutizione e passaggio del cibo dall’orofaringe all’esofago (l’orofaringe è la porzione della faringe che mette in comunicazione cavità orale, laringe ed esofago);
- Disfagia esofagea: quando la difficoltà di transito riguarda il passaggio attraverso l’esofago in direzione dello stomaco.
Questa lunga introduzione serve a farvi capire come una disfagia ostruttiva sia determinata da ostruzione (interna o da compressione esterna) che provoca difficoltà nel transito del cibo a livello delle alte vie digestive (orofaringe ed esofago). Nel caso di una occlusione intestinale meccanica (anche chiamata “ileo meccanico”) si verifica parimenti una ostruzione, ma questa volta alle basse vie digerenti, che provoca l’arresto della progressione del contenuto dell’intestino, liquido, solido o gassoso.
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