Differenza tra bypass gastrico, bendaggio, gastrectomia e diversione biliopancreatica

MEDICINA ONLINE SURGEON SURGERY EMERGENCY ROOM CHIRURGIA OPERAZIONE CHIRURGO TEAM TRAPIANTO SANGUE BISTURI EMERGENZA CUORE CERVELLO OSPEDALE MORTE ERRORE FERRI VASCOLARETutti gli interventi citati nel titolo appartengono alla chirurgia bariatrica, cioè quella parte della chirurgia che ha come principale obiettivo quello della perdita di peso in soggetti affetti da obesità grave, almeno di 2° grado (indice di massa corporea uguale o superiore a 35). Gli interventi sono effettuati in anestesia generale e possono essere portati a termine in laparotomia o in laparoscopia. Il loro costo oscilla generalmente tra 5 mila ed oltre 10 mila euro. In seguito al forte dimagrimento alcuni pazienti effettuano successivamente anche una addominoplastica per eliminare la pelle addominale in eccesso.

Obiettivi della chirurgia bariatrica

La chirurgia bariatrica ha l’obiettivo principale di determinare una importante riduzione di peso del paziente, e – dal momento che l’obesità è un fattore di rischio per numerose patologie – comporta innumerevoli vantaggi, tra cui la riduzione del rischio di:

  • mortalità;
  • infarto del miocardio acuto;
  • ictus cerebrale;
  • patologie ortopediche;
  • diabete mellito;
  • dislipidemie;
  • varie altre patologie direttamente o indirettamente legate all’obesità

La chirurgia bariatrica è l’unico trattamento in grado di determinare in tempi relativamente rapidi una perdita di peso significativa nel lungo termine in caso di obesità grave, tuttavia – da sola – non garantisce un’automatica e sicura guarigione, ma rappresenta ad oggi un efficace strumento di supporto alla necessità e alla determinazione della persona obesa di perdere l’eccesso di peso e di riuscire a mantenerlo nel lungo periodo con dieta bilanciata ed adeguata attività fisica.

Peso minimo ed indicazioni all’intervento

Tutti gli interventi di chirurgia bariatrica vengono consigliati ai pazienti dai 18 ai 65 anni con una delle seguenti due condizioni:

Obesità di terzo grado (indice di massa corporea uguale o superiore a 40) con o senza altre patologie.

Obesità di secondo grado (indice di massa corporea uguale o superiore a 35) affetti da una o più patologie legate al sovrappeso, tra cui:

  • diabete mellito;
  • ipertensione arteriosa;
  • displipidemia;
  • apnea notturna;
  • patologie ortopediche gravi correlate al peso eccessivo.

Non esiste un vero e proprio peso limite, anche perché – in base all’altezza del paziente – un peso corporeo potrebbe essere o non essere incluso nelle indicazioni. Per tale motivo, al posto del peso corporeo, si usa l’indice di massa corporeo.

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Per calcolare il vostro indice di massa corporea e verificare se siete oltre i 35 o i 40, leggete questo articolo: Sono normopeso, sottopeso o sovrappeso? Come si calcola l’Indice di Massa Corporea (BMI)?

All’indice di massa corporea si associa spesso anche la bioimpedenziometria (per il calcolo della % di massa grassa) ed una valutazione che tenga conto anche degli aspetti  psicologici e comportamentali del paziente.

Valutazione del paziente

Oltre alla valutazione del peso corporeo, il paziente, per essere ritenuto idoneo, va valutato in altre sue caratteristiche psicologiche, comportamentali e generali:

  • valutare la capacità o meno di sopportare un intervento chirurgico ed il suo stato di salute generale;
  • valutare le possibili complicazioni dell’obesità, specie metaboliche, cardiache o respiratorie;
  • valutare se il paziente in passato abbia compiuto almeno uno o più tentativi “seri” di dieta ben organizzata e condotta;
  • valutare il suo rapporto con il cibo, l’eventuale presenza di disturbi psicologici, la presenza di patologie del comportamento alimentare (come la bulimia) e la capacità/volontà di collaborare con i medici.

Paziente ritenuto non idoneo

Non tutti i pazienti fisicamente idonei (con indice di massa corporea uguale o 35), al termine delle indagini preliminari, sono poi reputati adatti per essere sottoposti all’intervento: una buona metà dei candidati viene infatti mediamente scartata in tale fase. Il paziente ritenuto psicologicamente idoneo è solitamente dotato di:

  • profonda consapevolezza di quello che si sta per fare, specie dei rischi connessi all’operazione e del fatto che potrebbe essere necessaria l’assunzione di integratori vitaminici, di ferro e di calcio per il resto della vita;
  • forte motivazione e forza di volontà;
  • disponibilità all’impegno di affrontare un percorso post-operatorio complesso e prolungato;
  • volontà di mantenere i risultati con dieta corretta, adeguata attività fisica ed eventuali trattamenti farmacologici.

La chirurgia bariatrica è controindicata in caso di alcolismo, di assunzione di droghe o in presenza di malattie terminali o di alterazioni psicologiche/psichiatriche che rendano il paziente incapace di provvedere a sé e di aderire al programma di follow up.

Tipi di intervento

La chirurgia bariatrica comprende interventi effettuati tutti in anestesia generale e possono essere sia per via chirurgica classica (laparotomia con incisione della parete addominale) sia per via laparoscopica, che generalmente ha tempi di intervento più lunghi ma fornisce meno complicanze e tempi di recupero più brevi. In caso di complicanze, durante un intervento in laparoscopia, il chirurgo bariatrico può ritenere opportuno convertire l’intervento in laparotomico per poter accedere più rapidamente alle zone anatomiche interessate. La chirurgia bariatrica comprende vari tipi di intervento principali:

 

I primi tre sono tecnicamente più semplici, mentre bypass gastrico e diversione biliopancreatica sono più complessi. In sintesi:

  • nel bendaggio gastrico viene inserito un anello di silicone nella parte superiore dello stomaco creando una tasca gastrica di dimensioni ridotte e comunicante con il resto dello stomaco mentre un serbatoio viene posizionato sottocute nello spessore dell’addome. Il paziente si sente sazio prima, mangia meno e dimagrisce;
  • nella gastroplastica verticale si crea una piccola tasca gastrica, comunicante con il resto dello stomaco attraverso uno stretto orifizio chiamato neopiloro, grazie al posizionamento di una banderella in polipropilene estensibile. Il paziente si sente sazio prima, mangia meno e dimagrisce;
  • nella sleeve gastrectomy (gastroresezione verticale parziale) si rimuove parte dello stomaco con tubulizzazione  delle stomaco residuo. Il paziente si sente sazio prima, mangia meno e dimagrisce;
  • nel bypass gastrico si crea una piccola tasca che si riversa, attraverso un piccolo orifizio, in un’ansa digiunale, “scavalcando” parte dello stomaco. Il paziente si sente sazio prima, mangia meno e dimagrisce;
  • nella diversione biliopancreatica si ha la resezione di una parte di stomaco e nell’asportazione della colecisti; lo stomaco rimanente viene collegato con il tratto dell’intestino tenue precedentemente sezionato a 2.5-3 metri dalla valvola ileo-cecale (che andrà a formare il “tratto alimentare”). Il restante tratto intestinale escluso dal transito del cibo (tratto biliopancreatico) viene attaccato con il “tratto alimentare” a 50 cm dalla valvola ileo-cecale. Il paziente mangia normalmente ma, grazie a questo intervento malassorbitivo, grassi ed amidi sono assorbiti in modo minore e ciò determina il dimagrimento del paziente.

Gli interventi elencati appartengono ad una delle seguenti categorie:

Interventi gastrorestrittivi

Gli interventi di tipo gastrorestrittivo riducono la capacità gastrica, con un’azione prevalentemente meccanica che limita l’introduzione di cibo. Si basano essenzialmente sulla separazione di una piccola parte alta dello stomaco (per esempio con il posizionamento di un anello gonfiabile come nel bendaggio gastrico regolabile) per formare una tasca gastrica che si svuota nell’area rimanente dello stomaco attraverso un orifizio stretto e non dilatabile. La chirurgia gastrorestrittiva riduce la quantità di cibo che si può assumere in un solo pasto, in modo da percepire più precocemente il senso di sazietà e più a lungo. Di conseguenza la persona obesa mangia meno e perde peso. Appartengono a questa tipologia: il bendaggio gastrico regolabile (uno degli interventi più frequentemente realizzati in Italia), la gastroplastica verticale e la più recente sleeve gastrectomy (gastrectomia verticale parziale).

Interventi misti

Gli interventi di chirurgia mista abbinano la componente gastrorestrittiva (formazione di una tasca gastrica di ridotte dimensioni) a quella di ridotto assorbimento del cibo. Svolgono un’azione prevalentemente funzionale. Comprendono il bypass gastrico e le varianti. L’intervento prevede la creazione di una piccola tasca gastrica che non comunica con il resto dello stomaco (a differenza del bendaggio gastrico regolabile), ma viene direttamente collegata all’intestino tenue a distanza variabile dal duodeno. In questo modo viene saltata la parte iniziale del tratto digestivo. Il bypass determina un calo di peso corporeo riducendo di molto la quantità di cibo introdotta e inducendo un precoce senso di sazietà. L’intervento non implica l’asportazione di nessuna parte sia dello stomaco che dell’intestino; una volta eseguito non consente più di esplorare con le tradizionali metodiche stomaco, duodeno e vie biliari.

Interventi malassorbitivi

Gli interventi di tipo malassorbitivo riducono drasticamente l’assorbimento del cibo e dell’energia. Le procedure chirurgiche malassorbitive comportano una riduzione irreversibile delle dimensioni dello stomaco e un marcato cambiamento del processo digestivo. Lo stomaco viene collegato alla parte terminale dell’intestino tenue; in questo modo il cibo percorre soltanto una piccola parte del tratto gastrointestinale, con conseguente notevole riduzione dell’assorbimento delle sostanze nutritive e induzione di un precoce senso di sazietà. Sono generalmente interventi più invasivi rispetto alle altre metodiche ma offrono al paziente obeso maggiori probabilità di riuscire a mantenere la riduzione del peso corporeo nel lungo periodo. Appartengono a questa tipologia le tre varianti di diversione biliopancreatica: classica di Scopinaro, variante con resezione gastrica verticale (switch duodenale) e variante con conservazione dello stomaco.

Quale intervento di chirurgia bariatrica è più efficace?

Molte variabili possono condizionare il successo o l’insuccesso di un tipo intervento, tuttavia mediamente l’efficacia terapeutica della chirurgia bariatrica è considerata direttamente proporzionale all’invasività dell’intervento chirurgico:

  • il bendaggio gastrico e le sue varianti (interventi di tipo gastrorestrittivo) hanno un’efficacia che oscilla tra il 40 e il 60%;
  • il bypass gastrico e le sue varianti (interventi misti) hanno una efficacia del 60-70%;
  • la diversione biliopancreatica e le sue varianti (interventi malassorbitivi) hanno una efficacia del 65-75%.

Queste cifre sono solo indicative: un dato intervento può avere una efficacia maggiore o minore rispetto ad un altro soprattutto in funzione del paziente che lo riceve e delle sue numerose variabili soggettive.

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Complicanze intraoperatorie

Rischi rari durante l’intervento chirurgico possono essere:

  • lesione addominale;
  • emorragia;
  • perforazione.

Mortalità intraoperatoria

La mortalità intraoperatoria oscilla generalmente tra lo 0,1 e lo 0,5 %. Su 13.871 interventi raccolti nel Registro Italiano della Società Italiana di Chirurgia dell’Obesità e delle Malattie metaboliche (S.I.C.OB.), la mortalità operatoria globale è stata dello 0,25%:

  • 0,1% nei bendaggi gastrici regolabili;
  • 0,15% nelle gastroplastiche;
  • 0,54% nei bypass gastrici;
  • 0,8% nelle diversioni bilio-pancreatiche.

Complicanze nel postoperatorio a breve termine

Nel primi 30 giorni dopo l’intervento, si potrebbero verificare le seguenti complicanze:

  • tromboembolia venosa con possibile embolia polmonare, pericolosa per la vita del paziente (causa principale di decesso postoperatorio);
  • vomito;
  • ematemesi (vomito con sangue);
  • inappetenza;
  • insufficienza respiratoria;
  • fistola gastrica e/o intestinale (apertura della cucitura dello stomaco o dell’intestino): può richiedere un nuovo intervento chirurgico
  • infezioni delle ferite chirurgiche;
  • emorragie;
  • occlusione intestinale.

Nelle operazioni che determinano riduzione del volume gastrico è assolutamente normale, anzi è auspicabile, “sentirsi pieni” dopo aver mangiato piccole porzioni di cibo.

L’insorgenza di complicanze postoperatorie potrebbero richiedere terapie mediche supplementari ed intensive come il ricovero in terapia intensiva o rianimazione, oppure potrebbero allungare il periodo di degenza del paziente operato. L’esperienza del chirurgo incide molto sulla riuscita dell’intervento. La morbilità postoperatoria risulta essere 6,2 volte più bassa nelle mani di un team di chirurghi professionisti con molta esperienza che operano in strutture ospedaliere certificate.

Mortalità postoperatoria precoce

Il rischio di mortalità postoperatoria precoce, che varia tra 0,1 e 1%, e di complicanze aumenta con l’aumentare del peso corporeo del paziente, e dipende dalle condizioni cardiorespiratorie e dall’esperienza del chirurgo.

Complicanze postoperatorie a lungo termine

Nel periodo che va oltre i 30 giorni dall’intervento chirurgico, potrebbero insorgere le seguenti complicanze:

  • occlusione intestinale;
  • stipsi;
  • sintomi legati alla deficienza di ferro, vitamine, calcio, proteine;
  • anemia;
  • osteoporosi;
  • sindrome da dumping;
  • sintomi legati al malassorbimento come steatorrea, diarrea, flatulenza, feci maleodoranti (nella diversione biliopancreatica);
  • ernia in sede di incisione chirurgica.

Le complicanze possono essere anche molto diverse in base al tipo di intervento specifico.

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Nuovo intervento e vita dopo l’intervento

Circa un paziente su dieci ha bisogno di sottoporsi a un ulteriore intervento chirurgico in un secondo momento a causa di: insufficiente perdita di peso, recupero del peso iniziali, complicanze precoci o tardive. I migliori vantaggi, associati ad un minor rischio di complicanze, necessitano periodici controlli clinici e nutrizionali. Durante il periodo di dimagrimento e anche per tutta la vita, possono essere necessarie integrazioni vitaminiche e minerali. La scarsa collaborazione nel mettere in pratica i consigli dietetici e farmacologici, il fumo e l’abuso di alcool aumentano il rischio di complicanze. Secondo uno studio internazionale, le procedure restrittive sono più semplici da eseguire e sono associate ad una minore incidenza di complicazioni procedurali rispetto agli interventi malassorbitivi. Non è da sottovalutare la responsabilità del paziente che si sottopone ad intervento chirurgico. I risultati della chirurgia bariatrica in sé sono molto elevati, tuttavia il miglior successo si raggiunge solo con la perseveranza del paziente nel condurre un adeguato stile di vita e la voglia di raggiungere l’obiettivo prefissato seguendo i consigli nutrizionali ed il giusto movimento. Per motivi estetici (rimozione della pelle addominale in eccesso dopo il forte dimagrimento) spesso il paziente bariatrico si sottopone successivamente anche ad un intervento di addominoplastica.

Il peso perso si può recuperare?

Certamente si: se il paziente non associa una dieta corretta ed adeguato stile di vita, riprendere peso non solo è possibile, ma anzi è decisamente probabile. Alcuni studi (come quelli condotti da Walter Pories) hanno evidenziato, pur in presenza di un ottimo risultato a distanza di due anni, risultati sul lungo periodo molto poco incoraggianti, ad esempio a cinque da un intervento di bypass gastrico, il 17% delle persone recupera il peso iniziale; a dieci anni di distanza quasi un paziente su tre recupera il peso iniziale. E’ però anche vero che circa i due terzi dei soggetti obesi patologici che hanno scelto un intervento bariatrico riescono a non recuperare almeno il 50% del peso in eccesso nell’arco di 10 anni e oltre quando sono motivati a farlo e aderiscono alla terapia, fatto che determina il vero successo dell’intera operazione volta al calo ponderale duraturo. Riprendere il peso perso è più facile nelle riduzioni gastriche e meno probabile nelle operazioni che portano al malassorbimento (diversioni biliopancreatiche).

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