La malattia di Crohn, un tempo chiamata morbo di Crohn o enterite regionale, è una malattia infiammatoria cronica dell’intestino che può colpire qualsiasi parte del tratto gastrointestinale, dalla bocca all’ano, causando dolori addominali, diarrea,  vomito e perdita di peso, ma può anche causare complicazioni in altri organi e apparati, come eruzioni cutanee, artriti, infiammazione degli occhi, stanchezza e mancanza di concentrazione. La malattia di Crohn è considerata una malattia autoimmune, in cui il sistema immunitario aggredisce il tratto gastrointestinale provocando l’infiammazione, anche se viene classificata come un tipo particolare di patologia infiammatoria intestinale. Solitamente l’esordio è tra i 15 e i 30 anni di età, ma può verificarsi a qualsiasi età.

Fisiopatologia

La malattia di Crohn esordisce con infiammazione e ascessi criptici che progrediscono a piccole ulcere aftoidi focali. Queste lesioni mucose possono diventare delle ulcere profonde, longitudinali e trasversali, con edema della mucosa che conferisce un caratteristico aspetto ad acciottolato dell’intestino. La diffusione transmurale dell’infiammazione provoca linfedema e ispessimento della parete intestinale e del mesentere. Il grasso mesenterico tipicamente si estende a ricoprire la superficie sierosa dell’intestino. I linfonodi mesenterici spesso aumentano di volume. L’infiammazione estesa provoca ipertrofia della muscularis mucosae, fibrosi e formazione di stenosi che possono portare a occlusione intestinale. Gli ascessi sono frequenti e le fistole spesso penetrano nelle strutture vicine, comprese le altre anse intestinali, la vescica o il muscolo psoas. Le fistole si possono estendere anche alla cute della parete anteriore dell’addome o dei fianchi. Indipendentemente dall’attività della malattia endoaddominale, le fistole perianali e gli ascessi compaiono nel 25-33% dei casi; queste complicanze rappresentano spesso l’aspetto più fastidioso della malattia di Crohn. Si possono formare dei granulomi non caseosi nei linfonodi, nel peritoneo, nel fegato e in tutti gli strati della parete intestinale. Sebbene patognonomici qualora presenti, i granulomi non si osservano in circa la metà dei pazienti con malattia di Crohn. La presenza di granulomi non sembra essere correlata al decorso clinico.

Cause e fattori di rischio

Le cause esatte della malattia di Crohn sono ancora sconosciute, tuttavia una combinazione di fattori ambientali e predisposizione genetica sembra essere la causa più probabile. I fattori di rischio genetici sono stati completamente chiariti, rendendo la malattia di Crohn la prima malattia genetica complessa in cui si sia fatta luce sul suo contesto genetico. Il rischio relativo di contrarre la malattia quando si ha una mutazione in uno dei geni di rischio, tuttavia, è in realtà molto bassa (circa 1:200). Altre cause e fattori di rischio sono dieta, infezioni e sistema immunitario.

Fattori ambientali e dieta

Fattori dietologici, sembrano essere collegati alla malattia: una correlazione positiva è stata trovata tra l’incidenza della malattia e un apporto maggiore di proteine animali, proteine del latte e un rapporto maggiore di omega-6 e acidi grassi polinsaturi omega-3. È stata invece trovata una correlazione negativa dell’incidenza della malattia nell’aumento del consumo di proteine vegetali e nessuna correlazione con le proteine di pesce. Il fumo è stato dimostrato essere un fattore determinante nell’aumento del rischio del ritorno della malattia in fase attiva. L’introduzione della contraccezione ormonale negli Stati Uniti nel 1960 è collegata ad un drammatico aumento del tasso di incidenza della malattia di Crohn. Anche se un legame causale non è stato effettivamente dimostrato, permangono i timori che questi farmaci agiscano sul sistema digestivo in modo simile al fumo. Numerosi studi scientifici hanno postulato l’isotretinoina come una possibile causa della malattia di Crohn in alcuni pazienti.

Batteri

Si ritiene che alcuni microrganismi, come l’Escherichia coli, possano sfruttare a proprio vantaggio la debolezza della mucosa e l’incapacità di rimuovere i batteri dalla parete intestinale dell’ospite, condizioni entrambe presenti nella malattia di Crohn. La presenza di diversi batteri nei tessuti e le risposte variabili agli antibiotici suggeriscono che la malattia di Crohn non sia singola, ma una serie di malattie correlate a differenti agenti patogeni.

Sistema immunitario

Anomalie nel sistema immunitario sono state spesso ritenute causa della malattia di Crohn. Molti ritengono la malattia una malattia autoimmune causata da una risposta abnorme alle citochine da parte dei linfociti. Il gene, che studi hanno fortemente correlato alla malattia, è l’ATG16L1 il quale può indurre l’autofagia ed è in grado di ostacolare la capacità del corpo di attaccare i batteri invasivi. L’immunodeficienza, che è dimostrata essere dovuta (almeno in parte) alla ridotta secrezione di citochine da parte dei macrofagi, è ritenuta essere la causa dell’elevata risposta infiammatoria, in particolare nel colon, dove la carica batterica è particolarmente elevata.

Segni e sintomi

Le persone con malattia di Crohn accusano periodi cronici ricorrenti di acutizzazione dei sintomi e periodi di remissione. I sintomi sono sia sistemici che specificatamente gastrointestinali.

I segni e sintomi gastrointestinali più diffusi sono:

• dolore addominale;
• diarrea con volumi anche elevati di feci acquose o semisolide;
• sangue nelle feci, di colore rosso vivo o più scuro (meno comune nella malattia di Crohn rispetto alla colite ulcerosa);
• fino a 20 scariche intestinali al giorno;
• a volte il paziente si sveglia di notte con lo stimolo di defecare;
• flatulenza;
• gonfiore;
• vomito;
• nausea;
• sintomi di malassorbimento e cattiva digestione;
• prurito o dolore intorno all’ano possono suggerire infiammazione, fistolizzazione o il formarsi di un ascesso locale;
• incontinenza fecale;
• ulcere aftose in bocca;
• disfagia (difficoltà a deglutire)
• odinofagia (dolore alla deglutizione.

I segni e sintomi extraintestinali e sistemici più diffusi sono:

• mancata crescita nei bambini;
• febbre;
• perdita di peso;
• mancanza di appetito;
• anoressia;
• steatorrea;
• ipoprotidemia;
• edema;
• ipokaliemia ;
• disidratazione;
• uveite;
• fotofobia;
• episclerite;
• diminuzione e perdita della vista (se non trattata l’uveite e/o l’episclerite);
• spondiloartropatia sieronegativa (infiammazione di una o più articolazioni, artrite, o delle inserzioni muscolari, entesite);
• spondilite anchilosante;
• dolore, sensazione di caldo, gonfiore, rigidità delle articolazioni e la perdita della mobilità articolare o di funzionalità;
• pioderma gangrenoso;
• eritema nodoso;
• panniculite settale;
• embolia polmonare;
• anemia emolitica autoimmune;
• dita ippocratiche;
• osteoporosi;
• aumentato del rischio di fratture ossee;
• convulsioni;
• ictus;
• miopatia;
• neuropatia periferica;
• cefalea;
• depressione;
• cheilite granulomatosa.

Nei bambini, le manifestazioni extraintestinali spesso predominano rispetto ai sintomi gastrointestinali.

Coinvolgimento di ileo e colon

• Circa il 35% dei casi di malattia di Crohn coinvolge solo l’ileo (ileite).
• Circa il 45% coinvolge l’ileo ed il colon (ileocolite), con una predilezione per il lato destro del colon.
• Circa il 20% coinvolge solo il colon (colite granulomatosa), la maggior parte dei quali, a differenza della colite ulcerosa, risparmia il retto.

Differenza tra i sintomi di morbo di Crohn e colite ulcerosa

I sintomi della malattia di Crohn rispetto alla colite ulcerosa:

	Malattia di Crohn	Colite ulcerosa
Defecazione	Spesso, talvolta steatorrea	Spesso, simile a muco e con presenza di sangue
Tenesmo rettale	Poco comune	Molto comune
Febbre	Comune	Indicazione di grave malattia
Fistole	Comune	Raramente
Perdita di peso	Spesso	Molto raramente

Complicanze

La malattia di Crohn può portare a diverse complicanze all’interno dell’intestino, tra cui:

• ostruzione intestinale;
• fistole;
• ascessi;
• cancro intestinale;
• malnutrizione con deficit vitaminico;
• infezione all’iride;
• anoressia.

Diagnosi

La formulazione di una diagnosi di malattia di Crohn a volte può risultare impegnativa e una serie di test sono spesso necessari per aiutare il medico. Anche una serie completa di esami potrebbe non essere sufficiente per una diagnosi di Crohn fatta con assoluta certezza. Oltre ad anamnesi ed esame obiettivo, gli esami più usati per la diagnosi sono principalmente:

• colonscopia;
• RX;
• TAC;
• esami di laboratorio.

Endoscopia

La colonscopia è il miglior test per formulare una diagnosi di malattia di Crohn, in quanto permette la visualizzazione diretta del colon e dell’ileo terminale, individuandone il livello di progressione delle alterazioni. A volte, il colonscopio può arrivare oltre l’ileo terminale, ma questo varia da paziente a paziente. Durante la procedura, il gastroenterologo può anche eseguire una biopsia, prelevando piccoli campioni di tessuto per compiere analisi di laboratorio. Ciò può aiutare a confermare una diagnosi. Il 30% delle malattia di Crohn coinvolge solo l’ileo e perciò il raggiungimento di questa porzione di intestino è necessaria per formulare la diagnosi. Trovare una distribuzione a chiazze di malattia, con coinvolgimento del colon o dell’ileo ma non del retto, suggerisce la presenza della malattia. L’utilità della capsula endoscopica è ancora incerta.

Esame radiologico

Un esame con mezzo di contrasto al bario dell’intestino tenue può essere utilizzato per la diagnosi della malattia di Crohn quando essa lo coinvolge esclusivamente. La colonscopia e la gastroscopia consentono la visualizzazione diretta del solo l’ileo terminale e dell’inizio del duodeno, non possono infatti essere utilizzati per valutare il resto dell’intestino tenue. Con l’indagine radiologica effettuata facendo assumere il solfato di bario per via orale al paziente si possono studiare eventuali infiammazioni o restringimenti. Grazie al clisma opaco e alla fluoroscopia è possibile avere l’immagine del colon e quindi analizzarlo per la ricerca della malattia, ma questa procedura è andata in disuso con l’avvento della colonscopia. Questa rimane comunque utile per identificare anomalie anatomiche quando eventuali stenosi del colon rendono impossibile l’attraversamento di esse da parte del colonscopio o per la rilevazione di fistole del colon (in questo caso si usa un mezzo di contrasto iodato e non baritato a causa della sua tossicità). La tomografia computerizzata (TC) è utile per la valutazione dell’intestino tenue. È anche utile per la ricerca di complicanze intra-addominali della malattia di Crohn, come ascessi, ostruzioni dell’intestino tenue o fistole. La risonanza magnetica è un’altra opzione per l’imaging dell’intestino tenue e per la ricerca di complicanze, anche se è più costosa e meno facilmente disponibile.

Esami di laboratorio

Differenza tra la diagnosi di morbo di Crohn e colite ulcerosa

Segno	Malattia di Crohn	Colite ulcerosa
Coinvolgimento dell’ileo terminale	Frequente	Raro
Coinvolgimento Colon	Frequente	Sempre
Coinvolgimento del retto	Raro	Frequente
Coinvolgimento intorno all’ano	Frequente	Raro
Coinvolgimento dotti biliari	Nessun aumento del tasso di colangite sclerosante primaria	Aumento del tasso
Distribuzione della malattia	Chiazze di infiammazione	Aree continue di infiammazione
Endoscopia	Ulcere profonde e serpinginose	Ulcere continue
Profondità dell’infiammazione	Potrebbe essere trasmurale, profonda nei tessuti	Della mucosa
Stenosi	Comune	Rara
Granuloma in biopsia	Potrebbero esserci granulomi non necrotizzanti	Non si trovano granulomi

Trattamento

Al momento non esiste una cura definitiva per la malattia di Crohn, ma al massimo si possono verificare temporanee remissioni. Nei casi in cui ciò si verifica, si possono prevenire recidive e controllare i sintomi grazie all’utilizzo di farmaci, alla modifica dello stile di vita e, in alcuni casi, con l’intervento chirurgico. Adeguatamente controllata, la malattia di Crohn, non incide sensibilmente sulla vita quotidiana. Il trattamento è perciò finalizzato a gestire sintomi prima della fase acuta e in un secondo momento al mantenimento dello stato di remissione.

Modifiche nello stile di vita, dieta ed integratori

Modifiche di un certo stile di vita possono ridurre i sintomi della malattia. Ad esempio, adeguare la dieta, assumere una corretta idratazione e smettere di fumare sono cambiamenti fortemente consigliati agli ammalati. Mangiare piccoli pasti frequenti, invece di grandi pasti, può aiutare chi lamenta una riduzione di appetito. Una regolare attività fisica è altresì raccomandata. Alcuni pazienti devono seguire una dieta povera di fibre per controllare i sintomi. I pazienti devono evitare il latte o prodotti caseari, infatti, una ricerca del 2007 ha dimostrato che possono contribuire o addirittura causare la malattia di Crohn. L’utilizzo di integratori alimentari, specialmente in pazienti che hanno subito resezione di parti di intestino, è consigliato. Tra questi, una ricerca del 2017 ha dimostrato l’utilità della curcumina (Curcuma longa) “libera” – biologicamente attiva e benefica – , grazie al suo potere antinfiammatorio, nella riduzione dei sintomi della malattia e dei marker infiammatori.

Terapia farmacologica

Il trattamento acuto per la malattia utilizza i farmaci per gestire eventuali infezioni (di solito antibiotici) e di ridurre l’infiammazione (normalmente tramite farmaci anti-infiammatori e corticosteroidi). Quando i sintomi sono in remissione, il trattamento consiste nel mantenimento, con l’obiettivo di evitare il ripetersi dei sintomi. L’uso prolungato di corticosteroidi comporta però significativi effetti collaterali, di conseguenza, essi non sono utilizzati per trattamento a lungo termine. L’alternativa include gli aminosalicilati, anche se solo una minoranza di pazienti è in grado di mantenere il trattamento e molti richiedono farmaci immunosoppressivi. È stato anche suggerito che l’uso degli antibiotici possa cambiare il microbiota umano e il loro uso continuativo può comportare il rischio di proliferazione di agenti patogeni quali il Clostridium difficile.

Trattamento chirurgico

Differenza tra la terapia del morbo di Crohn e della colite ulcerosa

	Malattia di Crohn	Colite ulcerosa
Mesalazina	Poco utilizzata	Molto utilizzata
Antibiotici	Effettivi a lungo termine	Generalmente non usati
Chirurgia	Recidive dopo asportazione	Di solito curata con asportazione del colon

Prognosi

La malattia di Crohn è una malattia cronica per la quale non esiste alcuna cura. Essa è caratterizzata da periodi di miglioramento seguiti da episodi di riacutizzazione dei sintomi. Con il trattamento, la maggior parte dei pazienti mantiene un corretto peso e una vita normale. Il tasso di mortalità per la malattia è relativamente più alto rispetto alla popolazione sana, tuttavia, la malattia di Crohn sembra associata ad un aumentato rischio di carcinoma dell’intestino tenue e del colon-retto.

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• Differenze tra malattia di Crohn e colite ulcerosa: sintomi comuni e diversi
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Dott. Emilio Alessio Loiacono
Medico Chirurgo
Direttore dello Staff di Medicina OnLine

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