Reflusso gastro-esofageo nell’anziano: esami, diagnosi, gravità

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Esofago-gastro-duodenoscopia

La malattia da reflusso gastro-esofageo (da cui l’acronimo “MRGE“; detta anche “GERD“, acronimo di “Gastro-Esophageal Reflux Disease“) è una sindrome clinica caratterizzata da reflusso patologico di materiale gastrico a contenuto acido nell’esofago, associato a sintomi (tipici o atipici) e/o a possibile infiammazione e danno della mucosa esofagea (esofagite da reflusso ed esofago di Barrett), a loro volta fattori di rischio per il cancro dell’esofago.

Diagnosi

La diagnosi di malattia da reflusso gastro-esofageo è relativamente semplice nei soggetti che presentano una sintomatologia specifica: in questi casi una accurata anamnesi permette di sospettare immediatamente un reflusso. Naturalmente, la diagnosi risulta meno agevole quando la sintomatologia è più sfumata, atipica o addirittura assente: in questi casi servirà l’apporto strumentale di seguito elencato per verificare l’effettiva presenza di un reflusso gastrico nell’esofago. Ai fini pratici, di fronte a un anziano con sospetta MRGE, numerosi autori concordano che un esame endoscopico delle alte vie digestive è spesso indicato, in particolare se la sintomatologia presentata è molto grave ed invalidante, ovviamente sempre valutando la pericolosità, il costo ed il fastidio per il paziente di una endoscopia.

Endoscopia

L’endoscopia (esofago-gastroscopia o esofago-gastro-duodenoscopia) è probabilmente l’esame strumentale diagnostico più importante nel sospetto di malattia da reflusso gastro-esofageo. Nell’anziano l’endoscopia permette:

la diagnosi di esofagite che spesso, anche se non sempre, si associa alla MRGE;
la classificazione dell’esofagite: il grado di severità dell’esofagite è indice prognostico utile per la gestione a lungo termine del paziente con malattia da reflusso gastro-esofageo, in quanto è noto che un grado più severo di esofagite si associa a una più elevata incidenza di recidiva di malattia;
la valutazione della presenza di ernia iatale;
la valutazione di altre patologie gastro-duodenali (gastrite erosiva, ulcera peptica) che nell’anziano si associano alla malattia da reflusso gastro-esofageo in circa il 30% dei casi;
la diagnosi di complicanze tardive della MRGE (stenosi esofagea ed esofago di Barrett);
l’esecuzione di prelievo bioptico per valutazione istologica della mucosa esofagea: ciò è indispensabile per la definizione diagnostica e per il follow-up dell’esofago di Barrett;
l’esecuzione di prelievo bioptico per valutazione istologica di eventuali masse anomale (ad esempio tumori).

Classificazione endoscopica della gravità di una esofagite

Tra le molte classificazioni endoscopiche di esofagite, molto utile per semplicità, riproducibilità e completezza, risulta quella proposta da Savary-Miller et al., nella sua versione del 1990:

Grado 0 Nessuna lesione mucosale;
Grado 1 Erosione unica (o multipla) eritematosa o eritematosa-essudativa che ricopra una sola plica;
Grado 2 Erosioni multiple che ricoprono più pliche con tendenza alla confluenza
Grado 3 Erosioni multiple con estensione circolare;
Grado 4 Ulcera, stenosi o brachiesofago;
Grado 5 Presenza di aree di epitelizzazione di tipo cilindrico, a forma circolare, di lingua o a manicotto (esofago di Barrett).

Esame radiologico con mezzo di contrasto

Viene fatta bere al paziente una piccola quantità di liquido di contrasto biancastro, che permette di visualizzare l’anatomia e la funzione dell’esofago, dello stomaco e delle prime parti dell’intestino tenue.

Esame del sangue venoso

Un semplice emocromo può rilevare l’anemia, una delle complicanze dell’esofagite cronica.

Valutazione della pH-metria esofagea

Il ruolo della pH-metria è senz’altro complementare a quello dell’endoscopia. Si ritiene utile eseguire il monitoraggio del pH esofageo secondo le seguenti modalità:

per la durata di 24 ore;
con un elettrodo posizionato 5 cm al di sopra dello sfintere esofageo inferiore;
considerando come significativi i reflussi acidi che inducono una riduzione di pH al di sotto di 4;
impiegando come parametro diagnostico il Symptom Index calcolato con La seguente regola: 100 x N. episodi sintomatici associati a reflusso acido/N. totale di episodi di reflusso.

Con tale stardardizzazione la pH-metria è in grado di documentare un reflusso patologico nel:

60% dei pazienti con sintomi da malattia da reflusso gastro-esofageo ed endoscopicamente negativi (grado 0);
70% dei pazienti con esofagite di grado 1;
100% dei pazienti con esofagite di grado 2, 3 e 4.

Manometria esofagea

L’esame consiste nell’introduzione di una sonda attraverso il naso e la somministrazione di acqua in piccoli sorsi; può essere utile per valutare se ci sono anomalie della motilità dell’esofago.

Breath test con urea

L’Helicobacter pylori (Hp) è un batterio Gram-negativo che colonizza l’epitelio dello stomaco: tale batterio è la prima causa di dispepsia ulcerosa ed ulcera duodenale e l’80% dei pazienti con ulcera gastrica risulta Hp-positivo. L’Hp sembra giocare un ruolo nell’insorgenza di linfoma gastrico ed adenocarcinoma gastrico, quindi la sua presenza, nel paziente con esofagite da reflusso, peggiora la gravità generale della situazione. Per individuarlo si usa il “breath test”. Il test prevede la raccolta di campioni di espirato prima e dopo l’assunzione da parte del paziente di un “pasto” a base di urea marcata con 13C. In seguito all’ingestione di 13C-urea, l’anidride carbonica (CO2) marcata prodotta dal metabolismo batterico viene eliminata, entro 15-30 minuti, nell’espirato. Questo viene raccolto per insufflazione attraverso un’apposita cannuccia in provette a tenuta ermetica ed analizzato in laboratorio. La rilevazione di un aumento della concentrazione di CO2 marcata nei campioni rispetto ai controlli è suggestiva di infezione da parte di Helicobacter pylori.

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PPI test

E’ stato proposto, per pazienti con sintomatologia atipica sospettati di essere affetti da MRGE, un nuovo test diagnostico basato sul concetto di prova “ex-adiuvantibus”, Nella descrizione originale del test il trattamento con un inibitore di pompa protonica (PPI) ad alte dosi per 7 giorni è stato in grado di discriminare, in pazienti con dolore toracico non-cardiaco, un reflusso gastro-esofageo con una sensibilità e specificità rispettivamente del 78% e 86%. Una successiva esperienza condotta in pazienti con sintomi suggestivi per malattia da reflusso gastro-esofageo ha documentato una sensibilità e specificità del test rispettivamente dell’80% e del 57%, mentre in pazienti con diagnosi di esofagite erosiva il PPI test è risultato accurato per porre diagnosi di MRGE almeno quanto una pH-metria delle 24 ore. Tuttavia va sottolineato, ancora una volta, come nell’anziano con sospetta malattia da reflusso gastro-esofageo, per la grande discrepanza tra quadro clinico e lesioni organiche presenti, è sempre opportuna la valutazione endoscopica al fine di stadiare correttamente l’eventuale esofagite e/o identificare la presenza di eventuali complicanze.

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