Reflusso gastro-esofageo nell’anziano: complicanze, prevenzione, dieta

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Mantenersi in forma ed in posizione eretta, diminuisce il rischio di reflusso

La malattia da reflusso gastro-esofageo (da cui l’acronimo “MRGE“; detta anche “GERD“, acronimo di “Gastro-Esophageal Reflux Disease“) è una sindrome clinica caratterizzata da reflusso patologico di materiale gastrico a contenuto acido nell’esofago, associato a sintomi (tipici o atipici) e/o a possibile infiammazione e danno della mucosa esofagea (esofagite da reflusso ed esofago di Barrett), a loro volta fattori di rischio per il cancro dell’esofago.

Fattori che aumentano la possibilità di complicanze

Fattori che aumentano la possibilità di complicanze di una malattia da reflusso gastro-esofageo, sono:

età molto avanzata;
ritardo nella diagnosi e nella terapia;
frequenti recidive della malattia da reflusso gastro-esofageo;
malattia da reflusso gastro-esofageo cronica;
soggetto fortemente fumatore e/o alcolista e/o tossicodipendente;
abbuffate frequenti, in particolare poco prima di andare a dormire o durante la notte;
consumo di quantità eccessive di caffè, tè, alimenti grassi, fritti, piccanti, menta, pomodoro, agrumi, cioccolata e bevande gassate;
abitudine a mangiare in fretta masticando poco;
presenza di ernia iatale;
presenza di Helicobacter pylori;
stress psico-fisico cronico;
malattie muscolari e/o nervose che rallentano peristalsi e svuotamento gastrico;
difficoltà a mantenere la stazione eretta;
allettamento di lungo periodo;
assunzione farmaci che riducono la pressione del cardias, come sedativi, antidolorifici, antidepressivi e anestetici;
assunzione cronica di farmaci gastrolesivi, ad esempio i FANS (farmaci antinfiammatori non steroidei come Aspirina®, Oki® e ibuprofene) ed alcuni antibiotici.

Complicanze

Nei pazienti con esofagite da reflusso, specie se anziani ed allettati, si verificano spesso quadri di polmonite ab ingestis in caso di aspirazione nei polmoni di cibo. La persistenza del reflusso può causare un’infiammazione cronica dell’esofago con presenza di ulcere sanguinanti, che talora guariscono lasciando cicatrici stenosanti (stenosi dell’esofago). La stenosi dell’esofago, restringendo il lume di quest’ultimo, può rendere difficoltoso il passaggio del cibo, specie se solido, inoltre le ulcerazioni sanguinanti possono andare a determinare una anemia che peggiora il quadro generale. Si possono avere i sintomi dell’esofagite pure in assenza di danni esofagei endoscopicamente rilevabili tramite esofagogastroduodenoscopia: in tal caso di parla di esofago ipersensibile. Una esofagite cronica non trattata può determinare “esofago di Barrett” una metaplasia (trasformazione di un tessuto in un tessuto di tipo istologico diverso) caratterizzata da sostituzione dell’epitelio tipico squamoso dell’esofago con un epitelio cilindrico. L’esofago di Barrett aumenta il rischio di ulteriori complicanze, tra cui ulcere, stenosi esofagea e soprattutto tumore dell’esofago. Per approfondire: Esofago di Barrett, tumore e reflusso gastroesofageo

Le tre principali complicanze della malattia da reflusso gastro-esofageo non trattata, sono:

emorragia esofagea con anemia,
stenosi esofagea,
esofago di Barrett con maggior rischio di adenocarcinoma.

1) Emorragia esofagea

Nell’anziano è particolarmente frequente sia l’anemia cronica che L’emorragia acuta dovuta alla presenza di un’esofagite erosiva o ulcerazioni, usualmente localizzate nella parte terminale dell’esofago.
L’esofagite è risultata la causa di sanguinamento digestivo nel 21% dei soggetti ultraottantenni rispetto al 3,3% dei soggetti con età compresa tra i 60% e i 69% anni la complicanza emorragica è un evento sempre temibile, particolarmente nell’anziano che presenta una elevata mortalità da emorragia digestiva. Va sottolineato, al riguardo, che l’emorragia esofagea da erosione e/o ulcerazione presenta prognosi meno severa rispetto all’emorragia digestiva dovuta a rottura di varici esofagee o ulcera gastrica
e/o duodenale.

2) Stenosi esofagea

È conseguenza della evoluzione cicatriziale di un’esofagite erosiva e/o ulcerativa. Si osserva in circa il 5-7% dei pazienti con esofagite e la sua prevalenza è particolarmente elevata in età anziana. È una complicanza molto temibile per l’alta invalidità che comporta nel soggetto anziano, legata soprattutto ai problemi nutrizionali che la stenosi usualmente induce. La terapia prevede un approccio multidisciplinare associando alla dilatazione per via endoscopica la terapia medica; nei casi più complessi è necessario ricorrere all’approccio chirurgico.

3) Esofago di Barrett

Con l’avanzare dell’età aumenta significativamente la prevalenza dell’esofago di Barrett, cioè la sostituzione dell’epitelio epidermoide esofageo con un epitelio colonnare di tipo meta plastico per un tratto di almeno 3 cm al di sopra della giunzione esofago-gastrica. È stato riportato che circa il 10% dei soggetti con esofagite cronica, con il tempo sviluppa un esofago di Barrett. IL picco massimo di incidenza si osserva dopo i 70 anni di età e ciò rende tale patologia di stretta pertinenza geriatrica. Esiste una certa discrepanza tra prevalenza di tale condizione “in vivo” (22,6/100.000 soggetti) e prevalenza riscontrata su casistica autoptica (376/100.000 soggetti). Ciò significa che molti casi di esofago di Barrett non vengono riconosciuti in vivo. Infatti è stato riportato che circa il 25% dei soggetti con Barrett è asintomatico. L’importanza della diagnosi di esofago di Barrett è legata al fatto che l’incidenza di adenocarcinoma esofageo e della giunzione gastro-esofagea è 20-40 volte più elevata nei soggetti con esofago di Barrett rispetto ai soggetti che non presentano tale anomalia, con una incidenza neoplastica/anno compresa tra 0,2% e 2%. La prognosi dell’adenocarcinoma è generalmente infausta: al momento della diagnosi i pazienti hanno una sopravvivenza media di meno di 1 anno e meno del 10 dei soggetti sopravvive più di 5 anni nonostante trattamento chirurgico e chemioterapico. La soluzione migliore al momento attuale è quella di identificare le lesioni precoci di neoplasia, perché è stato dimostrato che il trattamento chirurgico precoce migliora la sopravvivenza. Ultimamente è stato posto un rinnovato interesse per le strategie di prevenzione primaria, cioè l’identificazione di fattori di rischio che possano identificare sottogruppi di pazienti che con maggiori probabilità evolveranno verso la neoplasia. La tabella che vedete in basso riassume i fattori di rischio per adenocarcinoma su metaplasia di Barrett.

Fattori di rischio per adenocarcinoma su metaplasia di Barrett. Adattata da Jankowski et al.

Fattore di rischio	Rischio elevato	Rischio ridotto

Età	> 45 anni	< 40 anni
Sesso	Uomo	Donna
Lunghezza metaplasia di Barrett	> 8 cm	< 3 cm
Gravità del reflusso duodeno-gastro-esofageo	Spesso grave	Di solito lieve
Frequenza del reflusso duodeno-gastro-esofageo	Frequente	Raro
Cronicità di malattia	> 10 anni	< 1 anno
Razza	Bianca	Nera
Body Mass Index	Obesità o sovrappeso	Peso normale
Storia familiare	Positiva per cancro gastro-esofageo	Negativa per cancro gastro-esofageo
Farmaci	Nitrati, benzodiazepine, teofillina, anticolinergici	FANS (antinfiammatori non steroidei)
Assunzione di alcolici	Frequente	Rara
Helicobacter pylori	Assente	Presente
Fumo di sigaretta	Forte fumatore	Non fumatore
Danno mucosa	Ulcera o stenosi su metaplasia di Barrett	Mucosa integra

Prevenzione

Per prevenire la malattia da reflusso gastro-esofageo e/o per ridurre il rischio di gravità e complicanze, è importante:

non fumare;
alimentarsi in modo corretto, masticando lentamente il cibo e con una apporto calorico adeguato al proprio fabbisogno calorico giornaliero;
diminuire la percentuale di massa grassa se sovrappeso od obesi;
evitare le abbuffate;
evitare di mangiare poco prima di andare a dormire;
dormire tenendo la testa rialzata (ad esempio con due cuscini) e possibilmente sul fianco sinistro;
ridurre il consumo di caffè, tè, alimenti grassi, alimenti fritti, cioccolata, alimenti piccanti, menta, spezie (cannella, paprica, noce moscata…), aglio, cipolla, pomodori, agrumi e bevande gassate;
non bere alcolici (vino, birra, superalcolici…);
non assumere droghe;
curare l’eventuale ernia iatale;
evitare lo stress psico-fisico prolungato;
curare, se possibile, le malattie muscolari e/o nervose che rallentano peristalsi e svuotamento gastrico;
evitare l’allettamento di lungo periodo;
evitare pasti notturni;
preferire metodi di cottura leggeri, come al vapore, la lessatura, a pressione ed a bagnomaria;
fare piccoli pasti leggeri al posto di pochi pasti abbondanti;
assumere i farmaci in posizione eretta e con abbondante d’acqua;
evitare l’assunzione di farmaci che riducono la pressione del cardias, come alcuni sedativi, antidolorifici, antidepressivi e anestetici;
evitare i FANS (farmaci antinfiammatori non steroidei come Aspirina®, Oki® e ibuprofene) ed alcuni antibiotici che hanno il reflusso come effetto collaterale.

Consigli dietetici

Si consiglia di sostituire:

latte intero o yogurt intero con quelli parzialmente scremati o scremati;
carne grassa di maiale con il petto di pollo o il tacchino;
frittata con le uova alla coque;
formaggi grassi con i fiocchi di latte o ricotta magra.

Relativamente all’apporto di fibre, si consiglia di non superare i 30 grammi al giorno: valori superiori possono ostacolare lo svuotamento gastrico e favorire indirettamente il reflusso e quindi l’esofagite. Un esempio di dieta in caso di reflusso/esofagite è la seguente:

colazione: 200 ml di latte di soia con 40 g di cornflakes;
spuntino: 1 mela o 1 yogurt magro;
pranzo: 100 g di pasta al pomodoro, 50 g di lattuga e 100 g petto di pollo;
spuntino: 1 pera o 1 yogurt magro;
spuntino: fette di pane con bresaola;
cena: 200 g filetto di tonno e 200 g di verdure grigliate.

ATTENZIONE: dieta esemplificativa che potrebbe non andar bene per il singolo paziente. Chiedere al vostro medico prima di seguirla.