Allergia a veleni di imenotteri (api, vespe e calabroni): diagnosi

 

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Prick test

La diagnosi eziologica di allergia a veleni di Imenotteri si fonda – come sempre avviene in medicina – anzitutto su una accurata anamnesi, che consente spesso di identificare l’insetto pungitore, in particolare quando si tratti di soggetti che per motivi lavorativi conoscono bene le varie specie di Imenotteri; in altri casi l’identificazione può essere fatta sulla base di differenti elementi (persistenza del pungiglione nel caso della puntura di un’ape, aspetto sottile ed allungato dei Polistini, etc.). Ulteriori elementi che possono essere raccolti in un’indagine anamnestica accurata riguardano il numero delle punture, il tempo intercorso tra la puntura e l’inizio delle manifestazioni cliniche, il quadro dettagliato delle reazioni intervenute dopo l’ultima
puntura e dopo le eventuali punture precedenti.

Per accertare l’esistenza di un’allergia IgE-mediata è poi necessario praticare al paziente test cutanei con estratti purificati di veleni di Imenotteri (sono stati ormai abbandonati da tempo gli estratti allergenici ottenuti dal corpo intero degli insetti).
Deve essere eseguito dapprima il prick test, con concentrazioni di veleno di 100 mcg/ml (o di 10 mcg/ml se vi sono state reazioni gravi recenti); in caso di negatività, si farà ricorso ai test intradermici, con concentrazioni iniziali di 0,1 mcg/ml (o anche di 0,001 0,01 mcg/ml) e, in caso di ulteriore negatività, dopo 20 minuti, con concentrazioni scalari, fino ad una concentrazione massima di 1 mcg/ml).

I kit diagnostici comprendono in genere quattro flaconi,contenenti ciascuno 120 mcg di veleno liofilizzato, rispettivamente di ape, calabrone, poliste e vespula, oltre a vari flaconi di albumina salina umana (HSA) per la ricostituzione e la diluizione dei veleni.
Il flacone da 120 mcg di veleno va ricostituito con 1,2 ml di HSA, in modo da ottenere una soluzione “madre” alla concentrazione di 100 mcg/ml; si possono poi facilmente allestire successive diluizioni decimali.
Va ricordato che la stabilità è di sei mesi per la soluzione “madre”, di un mese per le concentrazioni di 10 e 1 mcg/ml, di due settimane per la concentrazione di 0,1 mcg/ml.

Considerando la tassonomia degli Imenotteri di interesse allergologico in Italia, è sufficiente eseguire i test diagnostici cutanei con veleni di Apis mellifera, Polistes, Vespa crabro e Vespula (purtroppo, per i Polistini sono disponibili soltanto estratti allergenici di specie americane, mentre sarebbe utile disporre anche di veleni delle specie europee ed in particolare di Polistes dominulus e Polistes gallicus, che presentano determinanti allergenici non condivisi dalle specie americane).

I testsiero logici in vitro, seppure meno sensibili dei test cutanei, debbono essere sempre eseguiti, anche per disporre di elementi obiettivi su cui fondare un giudizio di efficacia dell’immunoterapia specifica. Gli allergeni attualmente disponibili sono i seguenti: Apis mellifera, Vespula spp., Polistes spp., Vespa crabro, Dolicovespula arenaria, Dolicovespula maculata.

La ricerca di IgE specifiche risulta positiva circa nell’80% dei casi. Deve essere ricordato che il 20% dei soggetti positivi ai test cutanei risulta negativo ai test sierologici (falsa negatività del test in vitro, soprattutto ove questo venga eseguito a distanza di anni dall’ultima puntura d’insetto), mentre una lieve positività dei test sierologici si può talvolta riscontrare anche in soggetti che non abbiano presentato alcuna reazione grave dopo una pregressa puntura di Imenotteri.

In merito alla ricerca di IgG specifiche e di sotto classi IgG specifiche, va rilevato che elevati livelli di IgG specifiche, e soprattutto di IgG4, che probabilmente rivestono un significato protettivo, si possono rinvenire in soggetti esposti di recente a punture ripetute di Imenotteri; in tali casi non si rende necessaria l’immunoterapia specifica. Ovviamente, i livelli di IgG specifiche verso i veleni, in particolare di IgG4, aumentano dopo ITS (immunoterapia specifica), con una buona correlazione con l’efficacia clinica dell’ ITS e con il grado di protezione raggiunto dal paziente.

A causa della parziale cross-reattività dei determinanti antigenici di alcuni Imenotteri, si riscontrano spesso positività multiple ai test cutanei, che non sempre, pertanto, sono indicative di una plurisensibilizzazione. In questi casi può essere utile eseguire una RAST-inibizione ovvero un immunoblotting.

Il test di provocazione mediante puntura di insetto vivo posto sulla cute del paziente in un’apposita coppetta, per quanto codificato nelle sue procedure, non è scevro di rischi gravi, anche se un tempo praticato in ambiente ospedaliero, per cui, a nostro avviso, non dovrebbe essere eseguito o dovrebbe esserlo soltanto in casi estremamente particolari.

Il test di liberazione di istamina in vitro dai basofili, in presenza dello specifico veleno, può fornire utili risultati (anche se con alcuni casi di false positività e di false negatività).

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