Infezioni da Streptococcus pneumoniae: antibiotici usati in caso di polmonite da pneumococco

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Infiltrato retrocardiaco in paziente con polmonite pneumococcoccica. L’addensamento del lobo inferiore destro è visibile nella proiezione antero-posteriore (a destra) ed in quella laterale (a sinistra)

Streptococcus pneumoniae, anche chiamato pneumococco o pneumococcus, un tempo noto come Bacillo di Fraenkel o Diplococcus pneumoniae o Diplococcus lanceolatus, spesso abbreviato S. pneumoniae, è un batterio gram-positivo appartenente al genere Streptococcus ed è il principale responsabile della polmonite negli adulti. Lo S. pneumoniae, tuttavia, non colpisce solo l’apparato respiratorio, ma può interessare anche altri distretti come il sistema nervoso centrale, il cuore e lo scheletro. Nonostante il fatto che la virulenza di questo batterio sia minima e che sia un batterio patogeno principalmente nei soggetti immunodepressi, in alcuni casi può essere responsabile di pericolose condizioni (sepsi, meningite, endocardite, batteriemia, artrite, osteomielite e peritonite) che – se non curate – possono condurre alla morte del paziente. In questo articolo parleremo dei regimi antibiotici usati nelle polmoniti determinate dallo pneumococco.

Polmonite

A meno che osservazioni epidemiologiche, cliniche e radiologiche non supportino con sicurezza un’altra eziologia, una terapia empirica per la polmonite deve necessariamente includere farmaci attivi contro S. pneumoniae, che rimane l’agente eziologico più comune delle polmoniti acquisite in comunità. I regimi per il trattamento delle polmoniti pneumococciche sono di seguito elencati:

Via di somministrazione orale:

Amoxicillina l g ogni 8 ore
Chinolone, per es, levofloxacina 500 mg ogni 24 ore
Telitromocina 800 mg ogni 24 ore

Via di somministrazione parenterale:

Penicillina 3-4 mU ogni 4 ore
Ampicillina 1-2 g ogni 6 ore
Ceftriaxone l g ogni 12-24 ore
Cefotaxime 1-2 g ogni 6-8 ore
Chinolone, per esempio gatifloxacina 400 mg ogni 24 ore
Imipenem 500 mg ogni 6 ore
Vancomicina 500 mg ogni 6 ore

Importante ricordare che:

Questi regimi sono raccomandati per la terapia dopo aver posto una diagnosi presuntiva di polmonite pneumococcica sulla base di un campione di espettorato colorato con colorazione Gram,
oppure dopo sostituzione della terapia empirica con antibiotico a più ampio spettro, quando la diagnosi di polmonite pneumococcica è stata accertata con la coltura. Quando non si può ottenere un valido campione di espettorato, il sospetto che batteri patogeni diversi svolgano un ruolo deve far scegliere altri schemi terapeutici efficaci verso tutti gli agenti ipotizzati. Il lettore può fare riferimento alle linee guida per il trattamento empirico delle polmoniti acquisite in comunità.
La terapia va continuata per 5 giorni dopo lo sfebbrarnento, senza superare i 7·10 giorni totali.
Si può passare dalla terapia parenterale a quella orale appena il paziente riesce a tollerarla.
Il regime con pennicillina è citato più per ragioni storiche che per uso pratico: lo spettro è decisamente ristretto, sebbene accettabile quando un espettorato colorato con colorazione Gram dimostri la presenza di soli pneumococchi. In ogni caso, la necessità di somministrazioni frequenti a causa della breve emivita della penicillina rende questo regime impraticabile.

Terapia della polmonite da pneumococco nei pazienti non ospedalizzati

L’amoxicillina (1 g per tre volte al giorno) è in grado di trattare virtualmente con efficacia la polmonite da pneumococco. Né cefuroxime né cefpodoxime offrono un qualche vantaggio aggiuntivo rispetto all’amoxicillina e sono peraltro più costosi. La telitromicina è efficace in maniera equiparabile. La moxifloxacina ha dimostrato di essere ugualmente molto efficace negli Stati Uniti, eccetto che nei pazienti che appartengono a piccole comunità in cui questi farmaci vengono ampiamente utilizzati o che abbiano recentemente effettuato un trattamento con un chinolonico. La clindamicina è efficace nel 90% dei casi e la doxicidina, l’azitromicina e la claritromicina nell’80%. In pazienti trattati in maniera empirica con azitromicina il fallimento terapeutico risultante in setticemia causata da isolati macrolide-resistenti è stato ampiamente documentato. Il tasso di resistenza a tutti questi antibiotici è più basso in alcuni Paesi e più alto in altri: l’amoxicillina ad alto dosaggio resta la migliore opzione terapeutica in tutto il mondo.

Terapia della polmonite da pneumococco nei pazienti ospedalizzati

La polmonite da pneumococco è facilmente trattabile con antibiotici beta-lattamici. I dosaggi standard illustrati precedentemente nell’articolo sono accettabili per i ceppi con resistenza intermedia e verso molti isolati completamente resistenti. I farmaci raccomandati includono ceftriaxone e cefotaxime. Anche l’ampicillina è largamente utilizzata, di solito nella forma ampicillina/sulbactam. La buona efficacia dei chinoloni di nuova generazione come moxifloxacina, dei macrolidi come azitromicina
e della clindamicina è stata descritta in precedenza. Sulla base di considerazioni in vitro, la vancomicina sembra essere uniformemente attiva verso gli pneumococchi; questo farmaco, o in alternativa un chinolonico, dovrebbe essere utilizzato in associazione con una cefalosporina di terza generazione
per iniziare il trattamento in un soggetto che potrebbe essere stato infettato da un ceppo altamente resistente agli antibiotici. I pazienti che potrebbero avere reazioni allergiche severe con le penicilline o le cefalosporine dovrebbero essere trattati con un carbapenemico (per esempio imipenem-cilastatina), un chinolonico o la vancomicina. Il fallimento precoce dovrebbe far pensare alla possibilità di farmacoresistenza. Infezioni localizzate (come l’empiema) dovrebbero essere individuate e trattate appropriatamente.

Durata della terapia della polmonite da pneumococco

La durata ottimale della terapia della polmonite da pneumococco non è codificata. Gli pneumococchi spariscono dall’espettorato nel giro di alcune ore dalla prima dose di un antibiotico efficace e una singola dose di procaina penicillina, che mantiene un livello efficace per 24 ore, si è rivelata curativa in giovani per il resto sani in un’era in cui tutti gli isolati erano sensibili. All’inizio dell’era degli antibiotici molti clinici trattavano la polmonite da pneumococco per 5-7 giorni. In assenza di dati che suggeriscano la necessità di trattamenti più lunghi i clinici più giovani tendono a trattare l’infezione per 10-14 giorni. Secondo chi scrive qualche giorno di stretta osservazione e di terapia parenterale seguiti da un’antibioticoterapia orale – con una durata di trattamento che non deve superare i 5 giorni da quando il paziente è sfebbrato – potrebbe essere l’approccio migliore per il trattamento della polmonite da pneumococco anche in caso di batteriemia. Nei casi con coinvolgimento di una seconda sede di infezione (per esempio empiema o artrite settica) vengono richiesti trattamenti più prolungati.

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