Differenza tra frattura di LeFort I, II e III

MEDICINA ONLINE Fratture di LeFort 1 2 3 I II III CRANIO TESTA MAXILLO FACCIALE CHIRURGIA NEUROLOGIA CRANIO EMATOMA TRAUMA INCIDENTE OSSA ROTTURA CERVELLO ENCEFALO TRAUMATOLOGIA INCIDENTE STRADALE DIFFERENZA.pngCon “frattura di LeFort” (anche chiamata “frattura di Le Fort“) in medicina si intende un gruppo di fratture che interessano le ossa del cranio che tipicamente si verificano nei traumi facciali e sono potenzialmente molto pericolose per la sopravvivenza del paziente. Questo tipo di frattura deve il suo nome a René Le Fort, il chirurgo francese che per primo le classificò nella prima metà del ‘900. Il dottor Le Fort individuò la presenza di 3 paia di pilastri di resistenza (pari e simmetrici) che caratterizzano il terzo medio del volto. Questi sono:

  • pilastro anteriore (naso-frontale): inizia dall’apertura piriforme e segue la cornice orbitaria mediale, circondando inferiormente la regione canina;
  • pilastro laterale (zigomatico): dalla regione molare segue la parete laterale dell’orbita;
  • pilastro posteriore (pterigo-mascellare): dalla tuberosità del mascellare si porta ai processi pterigoidei dell’osso sfenoide.

Le linee di frattura nei traumi facciali tendono a presentarsi alla periferia delle zone attraversate da queste traiettorie, andando a determinare i diversi tipi di frattura LeFort.

Cause e fattori di rischio delle fratture di LeFort

Le fratture di LeFort sono determinate nella maggioranza dei casi da traumi diretti al volto ed alla testa in generale, ad esempio negli incidenti stradali, spesso associate a svariati altri traumi che interessano il resto del corpo. Le fratture di LeFort possono essere anche favorite da svariati fattori, come:

  • fattori locali: processi infettivi aspecifici e specifici, tumori maligni e benigni, cisti, ritenzione dentaria;
  • fattori generali: osteomalacia e osteopetrosi, iperparatiroidismo, osteoporosi senile, tossicosi professionali da fosforo o da fluoro.

In questo caso si parla di fratture patologiche, cioè quelle fratture che si verificano su tessuti interessati da cedimento strutturale interno dovuto ad una patologia sottostante che può essere sistemica o locale.

Diagnosi delle fratture di LeFort

La diagnosi delle fratture di LeFort viene effettuata grazie all’esame obiettivo (in cui il palato risulta spesso innaturalmente mobile) supportato da un esame TAC della testa e del collo che nella maggioranza dei casi è capace di mostrare chiaramente il tipo di frattura. Affinché vengano classificate come LeFort, le fratture devono coinvolgere i processi pterigoidei dello sfenoide, questi sono visibili posteriormente ai seni mascellari in una TC assiale, e inferiormente al bordo orbitale in proiezione coronale.

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Frattura di LeFort I (frattura bassa od orizzontale)

Frattura di LeFort I, detta anche bassa o orizzontale, può risultare da una forza diretta verso il basso sul bordo alveolare della mascella. È conosciuta anche come frattura di Guérin, o palato fluttuante, e coinvolge solitamente la porzione inferiore dell’apertura piriforme. La frattura si estende dal setto nasale ai bordi laterali dell’apertura piriforme, si dirige orizzontalmente al di sopra degli apici dentari, incrocia sotto la sutura zigomatico-mascellare e attraversa la sutura sfeno-mascellare fino ad interrompere i processi pterigoidei dello sfenoide. I sintomi di una LeFort I sono principalmente:

  • leggero gonfiore del labbro superiore,
  • ecchimosi presente nel fornice superiore sotto gli archi zigomatici,
  •  malocclusione,
  • mobilità dentaria.

È presente il segno di Guérin, caratterizzato da ecchimosi nella regione dei vasi palatini maggiori. Le fratture LeFort I possono essere quasi immobili, e si può percepire il caratteristico stridore solamente applicando una pressione sui denti dell’arcata superiore. La percussione dei denti dell’arcata superiore rivela un suono detto a pentola fessa.

Alcuni sintomi possono essere presenti sia nella LeFort I che nella LeFort II, come:

  • edema dei tessuti molli nel terzo medio del volto;
  • ecchimosi bilaterale circumorbitale;
  • emorragia bilaterale sottocongiuntivale;
  • epistassi;
  • rinorrea di liquido cerebrospinale;
  • diplopia;
  • enoftalmo.

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Frattura di LeFort II (frattura media o piramidale)

Frattura di LeFort II, detta anche media o piramidale, può risultare da un trauma alla mascella media o inferiore, e di solito coinvolge il bordo inferiore dell’orbita. Tale frattura ha una forma piramidale, e si estende dalla radice del naso, al livello, o appena al di sotto, della sutura naso-frontale, attraversa i processi frontali dell’osso mascellare, si dirige quindi lateralmente e verso il basso attraverso le ossa lacrimali e il pavimento inferiore dell’orbita, riaffiora attraverso o in vicinanza del forame infraorbitario ed inferiormente attraverso la parete anteriore del seno mascellare; procede quindi al di sotto dello zigomo, attraverso la fessura pterigomascellare per terminare sui processi pterigoidei dello sfenoide. I sintomi di una LeFort II sono principalmente:
  • gradino sul bordo infraorbitario;
  • porzione media del volto mobile;
  • anestesia o parestesia della guancia (da danno al nervo infraorbitario);
  • suono a pentola fessa.

Frattura di LeFort III (frattura alta, trasversale o disgiunzione cranio-facciale)

Frattura di LeFort III, detta anche alta, trasversale o anche disgiunzione cranio-facciale, coinvolge solitamente l’arco zigomatico. Può avvenire in seguito ad impatto sulla radice del naso o sulla parte superiore dell’osso mascellare. Questa frattura inizia presso la sutura fronto-mascellaree la naso-frontale, si estende posteriormente lungo la parete mediale dell’orbita attraverso il solco nasolacrimale e l’etmoide. Lo spessore dello sfenoide posteriormente di solito previene la continuazione della frattura nel canale ottico. La frattura prosegue quindi lungo il pavimento dell’orbita, lungo la fessura orbitaria inferiore e continua superiormente e lateralmente attraverso la parete laterale dell’orbita, attraverso la sutura zigomatico-frontale e l’arco zigomatico. All’interno del naso, un ramo della frattura si estende attraverso la base della lamina perpendicolare dell’etmoide, attraverso il vomere e verso i processi pterigoidei alla base dello sfenoide. Questo tipo di frattura predispone maggiormente il paziente alla rinorrea di liquido cerebrospinale rispetto agli altri due. I sintomi di una LeFort III sono principalmente:
  • morbidezza e separazione della sutura zigomatico-frontale;
  • allungamento del volto;
  • depressione dei livelli oculari;
  • enoftalmo;
  • incapacità a mantenere le palpebre aperte;
  • alterazione del piano occlusale.

Terapia delle fratture di LeFort

La terapia prevede la riduzione, la contenzione o interventi chirurgici di osteosintesi o cerchiaggio.

Quale medico si occupa delle fratture di LeFort?

La cura di questo tipo di frattura è principalmente deputato al chirurgo maxillo-facciale, un medico specializzato nella terapia chirurgica di un gran numero di traumi e lesioni che interessano bocca, mascella, mandibola, viso e collo. La cura di una frattura di LeFort, visto anche l’eventuale interessamento di palato, denti, encefalo e – in ultima istanza – le problematiche estetiche nel volto che determina, implica, nelle varie fasi dell’iter terapeutico, un team che comprende un gran numero di specialisti in vari campi sanitari, come neurologi, neurochirurghi, ortopedici, dentisti, otorinolaringoiatri, chirurghi plastici, fisiatri, fisioterapisti, logopedisti e psicologi.

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Dott. Emilio Alessio Loiacono
Medico Chirurgo
Direttore dello Staff di Medicina OnLine

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Trapianto di faccia: i casi più famosi al mondo

MEDICINA ONLINE EMILIO ALESSIO LOIACONO MEDICO CHIRURGO OSPEDALE CHIRURGIA SALA OPERATORIA OPERAZIONE CHIRURGICAOrmai molti sono i casi di trapianti chirurgici di faccia realizzati in giro per il mondo; una chirurgia ricostruttiva portata all’estremo ed eseguita con tecniche ogni volta sempre più avanzate, culminata con il caso di Grzegorz, il trentenne polacco che il 15 maggio 2013 è stato sottoposto al primo trapianto facciale urgente del mondo, trasportato d’emergenza in ospedale dopo un drammatico incidente con un macchinario tagliapietre. 

Tempi record

L’intervento chirurgico, eseguito dai medici del centro oncologico di Gliwice, una città del sud della Polonia nella regione della Slesia, è stato attuato in tempi record: dopo un primo tentativo che aveva permesso di salvare la vista e la parte inferiore del viso, il secondo ingresso nella camera operatoria è avvenuto a distanza di quattro settimane dall’incidente, al contrario di quello che avviene di solito. In 27 ore sono riusciti a ricostruire il volto del paziente – che successivamente è stato sottoposto ad una cura di farmaci anti rigetto, come da prassi – con un risultato molto soddisfacente, per quello che è il trapianto del volto più veloce mai fatto, come ricordato dal dottor Adam Maciejewski:

“L’intervento permetterà al paziente di tornare alla vita normale. Sarà in grado di respirare, mangiare, vedere.”

Per recuperare la motricità del viso ci sono voluti otto mesi. L’operazione è stata successivamente riconosciuta all’ASRM come il miglior esempio di chirurgia ricostruttiva del 2013.

Il trapianto di faccia più complesso

Un altro caso diventato famoso è quello relativo allo sfortunato Richard Lee Norris, noto per quello che è probabilmente il trapianto facciale più complicato che sia mai stato eseguito. Questo ragazzo americano, è stato raggiunto al volto da un colpo di pistola che gli ha devastato il viso, passando attraverso cute. ossa, muscoli e denti. Dopo numerosi interventi di chirurgia plastica oggi mostra una nuova faccia. All’epoca dell’incidente (1997) Richard Lee Norris aveva 23 anni e non esistevano ancora i trapianti facciali. Per più di dieci anni ha vissuto chiuso in casa vergognandosi di quello che era diventato ed uscendo solo la notte, con il volto coperto – nonostante gli interventi di ricostruzione parziale del viso. E’ stata la notizia di un donatore anonimo – i cui organi hanno salvato altri 5 pazienti – a fargli tornare la speranza, assieme all’equipe dei medici del reparto di chirurgia plastica, ricostruttiva e maxillo-facciale della Scuola di medicina dell’Università del Maryland. Il paziente è stato così sottoposto ad un intervento di 36 ore, durante il quale hanno lavorato 150 persone, fra medici, infermieri e personale sanitario e in cui gli sono stati sostituiti mascella, denti, lingua, muscoli e nervi. Sono state inoltre utilizzate tecniche d’avanguardia e medicine sperimentali, grazie anche alle sovvenzioni date nei progetti volti a ridare un volto ai veterani che subiscono gravi lesioni negli scenari di guerra dove gli USA sono impegnati. Dopo aver superato con successo la fase post operatoria, Richard Lee Norris ha annunciato di essere fiero del suo nuovo volto e di voler essere studiato per il resto della sua vita.

Altri casi famosi

Il caso di Grzegorz e di Richard Lee Norris non sono gli unici trapianti di faccia realizzati al mondo, ci sono molti altri casi diventati famosi, tra cui spiccano la polacca Joanna (operata dallo stesso Adam Maciejewski) e la francesa Isabelle Dinoire, purtroppo in seguito deceduta.

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Dott. Emilio Alessio Loiacono
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