Otite media cronica colesteatomatosa: significato, sintomi, cura

MEDICINA ONLINE ANATOMIA ORECCHIO ESTERNO MEDIO INTERNO SORDITA LIEVE PROFONDA IPOACUSIA DECIBEL TIPI GRADI APPARECCHI ACUSTICI ANZIANO BAMBINO INFANTILE HANDICAP SENSO UDITO AUDIOLESO TRASMISSIVA NEUROSENSORIALECon “otite media cronica colesteatomatosa” è una patologia caratterizzata da flogosi cronica associata alla presenza di epitelio squamoso cheratinizzato nelle cavità dell’orecchio medio. Questa patologia viene spesso indicata semplicemente con “colesteatoma” che – per la precisione – ne rappresenta solo l’alterazione anatomo-patologica tipica. Analogamente all’otite media cronica purulenta, colpisce soprattutto (ma non esclusivamente) soggetti anziani e defedati in cui non è stato possibile condurre una corretta ed efficace terapia delle forme flogistiche dell’orecchio medio. Nelle otiti medie croniche complicate, il colesteatoma si presenta in circa il 64% dei casi. L’otite media cronica colesteatomatosa può essere divisa in tre tipi:

  • congenita: è tipico della età pediatrica, deriva da residui epiteliali embrionari che rimangono intrappolati nella cassa timpanica durante la embriogenesi e si manifesta come una massa biancastra visibile per trasparenza dietro ad una membrana timpanica integra in pazienti con anamnesi negativa per flogosi dell’orecchio e/o traumi, e/o storia di otochirurgia precedente;
  • acquisita primaria: il colesteatoma insorge in assenza di un substrato flogistico documentabile;
  • acquisita secondaria: il colesteatoma insorge in seguito ad episodi flogistici secondari.

Cause

Il limite che divide l’orecchio esterno dall’orecchio medio è rappresentato dal timpano. In corso di questa tipologia di otite questo limite viene superato, con penetrazione cutanea nelle strutture dell’orecchio medio e conseguente reazione infiammatoria. Questo evento può essere dovuto a:

  • progressiva retrazione di una parte della membrana timpanica con creazione di una sacca dove si accumula materiale di desquamazione e ceruminoso (frequente);
  • perforazione della membrana timpanica, traumatica od infiammatoria, con conseguente migrazione degli strati cutanei dell’orecchio esterno nell’orecchio medio;
  • proliferazione degli strati profondi della pars flaccida della membrana timpanica in seguito agli stimoli mitogeni promossi da un contesto infiammatorio cronico;
  • metaplasia squamosa delle cellule epiteliali che compongono l’orecchio medio.

La retrazione timpanica può essere secondaria a processi infiammatori cronici od acuti recidivanti, con conseguente atrofia dello strato fibroso e perdita di resistenza della membrana timpanica. Una disfunzione tubarica che comporti una permanenza della pressione negativa nella cassa timpanica costituisce un secondo elemento di sviluppo e progressione del colesteatoma. La tasca di retrazione tende ad invadere progressivamente l’orecchio medio, fino ad aderire alla porzione mediale della cassa (atelettasia); le porzioni più interessata a retrazione sono nell’ordine:

  • pars flaccida: compone la porzione immediatamente posteriore al manico del martello;
  • pars tensa del quadrante postero-superiore;
  • pars flaccida che compone la porzione anteriore al martello.

La retrazione del quadrante postero-superiore può provocare l’atrofia progressiva del processo lungo dell’incudine, con conseguente peggioramento dell’ipoacusia. La tasca di retrazione può rimanere stabile nel tempo o evolvere progredendo in profondità, con diminuzione del diametro dell’apertura nella membrana timpanica. L’infiammazione cronica è dovuta all’accumulo successivo di cellule cutanee desquamate e materiale di secrezione, con proliferazione batterica e innesco di processi degenerativo-distrofici. I batteri maggiormente coinvolti appartengono ai generi Pseudomonas,  Streptococcus e  Proteus, benché sia anche possibile l’infezione da anerobi e da Escherichia coli.

Sintomi

Il quadro clinico è caratterizzato dalla presenza di otorrea fetida a causa della necrosi ossea operata da batteri anaerobi e ipoacusia di grado variabile. Quest’ultimo reperto, in quanto progressivo, tende ad essere inosservato, inoltre la matrice colesteatomatosa consente una trasmissione relativamente efficace. La sintomatologia algica è spesso assente, benché possano presentarsi episodi parossistici di otodinia che testimoniano la presenza di erosione ossea o di coinvolgimento di strutture nervose.

Diagnosi

La diagnosi si effettua grazie ad una visita otorinolaringoiatrica ed è basata inizialmente su anamnesi (raccolta dei sintomi e dati del paziente) e su esame obiettivo con otoscopia e/o otomicroscopia. Altri esami che generalmente sono svolti sono l’esame audiometrico, l’esame impedenzometrico e le indagini radiografiche come TAC e risonanza magnetica. Altri esami potrebbero essere necessari per la diagnosi differenziale. Il test audiometrico può dimostrare un deficit trasmissivo-misto di vario grado. L’esame TAC consente la visualizzazione del grado di erosione ossea e di stabilire un eventuale approccio chirurgico.

Complicanze

La complicanza più temibile è rappresentata dall’erosione della catena ossiculare, benché possano presentarsi fistole del canale semicircolare laterale, mastoidite, labirintite, meningite, ascesso cerebrale o ascesso cerebellare, tromboflebite dei seni venosi endocranici o della vena giugulare interna.

Trattamento

L’identificazione delle specie microbiche responsabile della flogosi cronica e l’allestimento di un antibiogramma consente l’applicazione di uno schema antibiotico efficace. Clindamicina, monobattami, penicilline anti-pseudomonas o anti-stafiloccocco, chinolonici e cefalosporine sono gli antibiotici più utilizzati. La sintomatologia algica può essere attenuata da corticosteroidi o antinfiammatori non steroidei. Alla terapia medica deve essere sempre associata la terapia chirurgica (timpanoplastica), tranne nei casi di soggetti anziani con elevato rischio operatorio.

Prognosi

L’otite media cronica colesteatomatosa non tende alla regressione spontanea. La terapia antibiotica permette solo una temporanea risoluzione del processo flogistico.

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