Insonnia psicofisiologica, sintomi, diagnosi e trattamento

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Nel film “L’uomo senza sonno”, il protagonista soffre di insonnia

Con insonnia psicofisiologica (da ora in poi denominata con l’acronimo “IP“) si intende una diffusa forma di insonnia che dipende da fattori di stress generici che somatizzano selettivamente, alterando il sonno notturno. L’espressione “insonnia psicofisiologica“, di derivazione anglosassone (dall’inglese “psychophysiological insomnia“), nel nostro contesto culturale potrebbe creare alcune ambiguità, tuttavia vuole semplicemente indicare una insonnia indotta da una generica tensione emotiva senza altri problemi psicopatologici o di ordine mentale, quindi per l’appunto in una condizione psicologica fisiologica. In mancanza di specifici agenti causali e di concreti fattori contestuali, questa insonnia può anche essere definita come «insonnia primaria funzionale».
I condizionamenti individuali negativi nei confronti del sonno costituiscono una causa di innesco e di consolidamento dell’insonnia, la quale, con l’andare del tempo, diviene del tutto indipendente dall’occasione scatenante iniziale. Quando questi fattori secondari prevalgono nel caratterizzare l’insonnia, si parla anche di «insonnia condizionata» poiché è appunto condizionata da attitudini negative che avversano il normale sviluppo del sonno.

L’insonnia psicofisiologica è un disturbo persistente che può seriamente interferire con la qualità di vita del paziente, sia dal punto sociale che professionale.

Diffusione

L’IP è più frequente nelle donne, inizia normalmente dopo i 20-30 anni senza palesi fattori predisponenti nell’infanzia o adolescenza e peggiora progressivamente con l’età fino ad un livello di gravità stabile che corrisponde alla cronicizzazione definitiva del disturbo e induce spesso ad un uso prolungato o eccessivo di ipnotici o di alcol. La reale incidenza nella popolazione generale è sconosciuta. Fra i pazienti osservati nei nostri centri, il nostro Staff ha calcolato che l’insonnia psicofisiologica costituisce circa il 15% di tutte le insonnie, valore non distante da quello rilevato mediamente dai centri del sonno in Italia, che si aggira intorno al 12,5%.

Cause e fattori di rischio

L’insonnia psicofisiologica viene causata o favorita dalla scia di uno o più eventi stressanti, non necessariamente di gravità rilevante, ma sufficienti – nel contesto esistenziale del paziente – ad innescare una reazione di allarme persistente. Anche piccoli eventi stressogeni, ad esempio sul lavoro, con gli amici o in famiglia, possono essere alla base del disturbo, specie se tali eventi sono ripetuti nel tempo.

Spesso l’identificazione precisa dei fattori precipitanti sfugge alla percezione critica del paziente e l’attenzione si catalizza integralmente sull’insonnia: in parole semplici il paziente non riesce consciamente a comprendere i motivi stressogeni alla base dell’incapacità di addormentarsi. L’insonnia diventa quindi cronicamente un fattore cruciale nell’esistenza di questi pazienti e la preoccupazione che ne deriva, come in un circolo vizioso, potenzia sia il disagio psichico sia gli effetti negativi dell’insonnia durante le attività diurne. Questi pazienti sono profondamente convinti che se riuscissero di nuovo a dormire bene ogni loro disturbo si dissolverebbe, ma, quanto più si sforzano di dormire, tanto più diventano agitati e il sonno diventa difficile e tale difficoltà è alla base di nuovo stress che rafforzano l’insonnia psicofisiologica.

Con questa condotta si generano nel tempo tenaci condizionamenti negativi nei confronti dei rituali del sonno. A questi condizionamenti negativi, psicologici e ambientali, si fanno risalire alcuni comportamenti paradossi per cui questi pazienti si addormentano facilmente quando sono rilassati davanti alla TV e non quando sono a letto. Stranamente trovano più confortevole dormire in ambienti non abituali come le camere di albergo o il laboratorio del sonno, piuttosto che in casa propria. L’ossessiva concentrazione sui problemi legati al sonno alimenta costantemente la gravità dell’insonnia ed è una causa importante per la sua cronicizzazione.

Sintomi e segni

L’IP è un disturbo reale, documentato dall’osservazione clinica e dalle indagini di laboratorio che evidenziano:

un tempo di addormentamento prolungato;
un aumento dei risvegli notturni;
una bassa/pessima qualità del sonno;
disagi e malessere psicologico nelle ore diurne.

L’IP non determina necessariamente sonnolenza diurna.

Paziente “tipo”

Il paziente tipo che soffre di IP è il tipo di persona che che reagisce allo stress con una reazione di allarme esagerata e che somatizza la tensione emotiva attraverso un incremento anomalo degli indici di ipervigilanza (vasocostrizione, reazione muscolo-tensiva, aumento del metabolismo, ecc.).

Conseguenze

La deprivazione cronica di sonno conduce ad un ridotto senso di benessere durante il giorno ed a frequenti colpi di sonno, anche pericolosi per l’incolumità del paziente. Nei casi più gravi il calo dell’attenzione e della vigilanza, la scarsa concentrazione e l’astenia persistente possono risultare incompatibili con il mantenimento di un’occupazione fissa. Fino a che l’insonnia è lieve o moderata, le funzioni psicologiche appaiono compensate, ma se l’insonnia è grave, il quadro psicologico può evolvere verso uno stato depressivo con deterioramento del tono dell’umore, nevrastenia (esaurimento mentale), esaurimento motivazionale e forte negazione di tutti i problemi emotivi. A causa della persistente durata del disturbo, in alcuni casi le persone cercano di correggere il problema da sole senza successo, e spesso possono peggiorare o sviluppare altri disturbi del sonno di conseguenza. Ciò include il consumo di farmaci ipnotici o di alcol nel tentativo di indurre il sonno; contemporaneamente alcuni pazienti abusano di caffè e altre bevande stimolanti per combattere la sonnolenza diurna. Alcuni pazienti provano a combattere il sonno diurno usando sostanze, come nicotina e cocaina. Colpi di sonno improvvisi possono causare grossi traumi (ad esempio amputazione sul posto di lavoro, se si usano macchinari pericolosi) o incidenti stradali anche mortali.

Complicanze

Una IP non trattata può diventare cronica, specie se il paziente è sottoposto cronicamente agli eventi che lui ritiene siano stressogeni. Una IP cronica può diventare anche molto grave e condurre a quelle complicazioni internistiche e neurologiche considerate malattie da alterazione dei sistemi adattativi che trovano normalmente durante il sonno un compenso fisiologico, come ad esempio:

ipertensione arteriosa;
aritmie cardiache;
cefalea;
sindromi dolorose;
ulcera peptica;
malnutrizione;
malattie e sintomi psichiatrici (come anoressia nervosa, depressione ed allucinazioni uditivo/visive).

Quadro polisonnografico

L’IP è un’insonnia reale dove l’apprezzamento soggettivo del paziente coincide con i dati polisonnografici del sonno registrato in laboratorio. Molto spesso si ritrovano tutti quegli elementi che contraddistinguono un’insonnia moderata o severa provocata da un’iperattività dei sistemi cerebrali di veglia con alterazioni sia della microstruttura che della macrostruttura del sonno.

La microstruttura del sonno mette in evidenza un aumento notevole dei microrisvegli (fino a 900 per notte invece dei circa 150 normali), mentre l’indice CAP raggiunge facilmente il 60 del sonno non-REM (NREM) con una quantità di sonno instabile che supera le 3 ore per notte rispetto ai 60-90 minuti del sonno normale. La macrostruttura
del sonno mette in evidenza un tempo di addormentamento prolungato e una quantità esagerata di veglia notturna che riducono la quantità e l’efficienza del sonno. Sono aumentati gli stati di sonno leggero (stadi 1 e 2) a discapito del sonno profondo (stadi 3 e 4) che non può essere consolidato per l’eccessiva instabilità del sonno. Qualche volta si assiste ad una inversione dell’effetto «prima notte» in laboratorio.

La somministrazione per tempi adeguati di farmaci ipnotici riduce drasticamente la quantità di sonno instabile, l’indice CAP viene ricondotto nei limiti fisiologici (30-35) e la stabilizzazione così ottenuta permette l’incremento degli stadi di sonno profondo.

Diagnosi differenziale

La diagnosi differenziale di IP si basa sull’esclusione di categorie nosografiche affini. Essa va distinta dall’inadeguata igiene del sonno in cui l’insonnia è prodotta da una volontaria trascuratezza delle regole del buon senso che facilitano e proteggono il sonno. I disturbi affettivi e l’ansia generalizzata vanno accuratamente esclusi perché spesso l’insonnia costituisce il sintomo d’esordio di una sindrome depressiva o il sintomo notturno che si aggiunge allo sconforto che pervade in veglia la vita degli ansiosi.

Terapia farmacologica

L’IP è una delle forme di insonnia più sensibili ai comuni farmaci ipnotici che vanno però somministrati per periodi limitati di tempo o in maniera saltuaria, in genere una o due volte la settimana. Molto appropriati sono i farmaci ipnotici ad emivita intermedia.

Integratori alimentari

In alcuni casi più lievi anche la semplice assunzione di un integratore di melatonina da 1 a 5 mg circa mezz’ora prima di coricarsi può indurre il sonno, evitando l’assunzione di farmaci ipnotici.

Terapia non farmacologica

Nella maggior parte dei casi l’IP viene diagnosticata quando ha raggiunto un avanzato stato di cronicizzazione e diversi trattamenti farmacologici sono stati esperiti. I farmaci tuttavia, soprattutto se assunti come unica terapia, non sempre sono sufficienti ed ad essi debbono essere affiancata trattamenti non farmacologici, come ad esempio:

tecniche di rilassamento;
terapie comportamentali;
psicoterapia.

Tali trattamenti non farmacologici sono non solo consigliati, ma addirittura necessari per evitare l’abuso di farmaci ipnotici e di farmaci tranquillanti o alcol per vincere la tensione durante il giorno o di caffeina e altri eccitanti per combattere l’eccessiva fatica diurna.

Igiene del sonno

L’igiene del sonno è importante per affrontare qualsiasi disturbo del sonno e questo è importante soprattutto nel caso di insonnia psicofisiologica. A tal proposito è importante seguire questi consigli:

condizionare la mente per prepararsi al letto in momenti coerenti;
avere un ambiente ideale per dormire;
avere materassi, cuscini e coperte adeguati e puliti;
evitare luci, suoni o rumori che possono interrompere il sonno;
limitare l’uso di sostanze eccitanti (come caffè, tè e nicotina) prima di coricarsi;
limitare lo stress psico-fisico prima di coricarsi;
evitare ambienti luminosi e/o rumorosi;
evitare l’uso di smartphone, tablet e pc prima di coricarsi;
coricarsi sempre alla stessa ora;
evitare le abbuffate prima di dormire;
usare tecniche di rilassamento come lo yoga.

Insonnia psicopatologica nel cinema

Nel film del 2004 “L’uomo senza sonno – The Machinist” diretto da Brad Anderson, il protagonista Trevor Reznik (interpretato da Christian Bale, vedi immagine all’inizio dell’articolo) non riesce a dormire a causa di un evento stressogeno che la sua mente ha eliminato grazie ad un meccanismo di rimozione: forse soffre proprio di insonnia psicopatologica o di insonnia da adattamento. Altra possibile insonnia psicopatologica interessa probabilmente Tyler Durden (Edward Norton), il protagonista del film del 1999 diretto da David Fincher “Fight club“.

Altri tipi di insonnia: