EdLa sindrome di Waterhouse-Friderichsen (in inglese “Waterhouse–Friderichsen syndrome”) è una rara e molto pericolosa condizione causata da una infezione, frequentemente una meningite (spesso determinata dal batterio Neisseria meningitidis, anche chiamato Meningococco) correlata ad emorragia del surrene (la ghiandola posta superiormente al rene) che a sua volta determina una insufficienza surrenalica. La setticemia che si verifica, cioè la presenza massiva nel sangue di batteri, è molto pericolosa e può essere fulminante, cioè condurre rapidamente (anche poche ore) a shock settico e morte.
La sindrome di Waterhouse-Friderichsen può verificarsi qualunque età, anche se mostra una maggiore incidenza in età infantile.

Il motivo per cui si verifica l’emorragia nella ghiandola surrenale è incerto anche se potrebbe essere attribuita alla crescita diretta dei batteri nei piccoli vasi del surrene, allo sviluppo di una coagulazione intravascolare disseminata, alla vasculite da endotossina o da una vasculite da ipersensibilità. A causa di queste condizioni, i surreni diventano dei sacchetti di sangue coagulato e la loro normale struttura viene ad essere alterata, fatto che determina una insufficienza funzionale dell’organo.

Quando è causata da Neisseria meningitidis, la sindrome di Waterhouse-Friderichsen è considerata la forma più grave di sepsi meningococcica e può essere mortale in poche ore. Se la patologia viene rapidamente riconosciuta e trattata efficacemente con antibiotici e sostenendo le funzioni vitali del paziente, la guarigione è possibile anche quando il quadro clinico è molto compromesso, altrimenti il paziente muore nel giro di pochi giorni o addirittura di poche ore, soprattutto se in età infantile o anziano o sofferente di altre gravi patologie. Spesso purtroppo la sindrome non viene identificata subito ed il paziente che si reca al pronto soccorso può essere erroneamente interpretato come caso non urgente (codice verde) e messo in attesa: ciò risulta in un ritardo delle cure con possibile decesso del paziente, come recentemente accaduto in un caso trattato dalle cronache: Daniele Furnaro, di 47 anni, morto per una sindrome di Waterhouse-Friderichsen diagnosticata tardivamente, il 27 gennaio del 2020.

Eponimo

La sindrome di Waterhouse-Friderichsen deve il suo nome a due medici: l’inglese Rupert Waterhouse (1873–1958) ed il pediatra danese Carl Friderichsen (1886–1979).

Cause e fattori di rischio

L’insufficienza surrenalica caratteristica della sindrome di Waterhouse-Friderichsen è causata a monte da una infezione, nella maggioranza dei casi batterica. I batteri più frequentemente causa di sindrome di Waterhouse-Friderichsen, sono:

• Neisseria meningitidis (Meningococco): è l’agente eziologico più frequente;
• Pseudomonas aeruginosa;
• Streptococcus pneumoniae;
• Mycobacterium tuberculosis;
• Staphylococcus aureus;
• Haemophilus influenzae.

La sindrome di Waterhouse-Friderichsen più raramente può essere determinata da infezione virale. I virus che più frequentemente sono causa della sindrome, sono:

• Citomegalovirus;
• virus Ebola.

La sepsi (setticemia) causata dalla massiva disseminazione ematica dei batteri, porta a:

• ipotensione arteriosa rapidamente progressiva;
• coagulazione intravascolare disseminata con porpora diffusa soprattutto a livello della cute;
• rapido sviluppo dell’insufficienza surrenalica, associata a massiva emorragia surrenalica bilaterale;
• necrosi dei tessuti (soprattutto alle estremità (mani e piedi, con possibile amputazione);
• severa ipotensione arteriosa, shock settico, coma o morte nei casi più gravi e non adeguatamente trattati.

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Sintomi e segni

Come visto precedentemente, l’infezione che a monte determina la sindrome di Waterhouse-Friderichsen, può essere causata da batteri e virus diversi: ognuno di essi potrebbe quindi determinare sintomi e segni lievemente diversi. Parlando in generale, l’esordio della sindrome è aspecifico, cioè determina dei sintomi e segni vaghi che con molta difficoltà vengono inquadrati come sindrome di Waterhouse-Friderichsen, anche perché è una condizione molto rara.

I sintomi e segni iniziali includono in genere:

• febbre (anche alta);
• brividi;
• nausea;
• malessere generale;
• astenia (stanchezza);
• vomito;
• mal di testa;
• svenimento.

Altre caratteristiche possono essere:

• difficoltà a deglutire;
• atrofia della lingua;
• crepe agli angoli della bocca.

Presto appare un’eruzione cutanea; prima maculare, non molto diversa dalle macchie rosate del tifo, e rapidamente virando in petecchiale e purpurica con colore grigio scuro. La bassa pressione sanguigna (ipotensione arteriosa) può portare rapidamente allo shock settico. La cianosi (colore bluastro/nerastro della cute) delle estremità come mani e piedi, può essere decisamente marcata. Il paziente può apparire molto prostrato o essere in coma.

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Diagnosi

L’ipotesi diagnostica si basa sull’anamnesi (raccolta dati del paziente e suoi sintomi) e sulle caratteristiche cliniche dell’insufficienza surrenalica. E’ importante inquadrare subito l’eruzione cutanea ed indentificare rapidamente l’agente causale dell’infezione. Se si sospetta una meningite, viene eseguita una puntura lombare. Viene eseguita un’emocoltura e un esame emocromocitometrico completo. Un test di stimolazione dell’ormone adrenocorticotropo può essere eseguito per valutare la funzione surrenale. All’istologia si rileva che l’emorragia inizia nella porzione midollare del surrene, in prossimità dei sinusoidi venosi a pareti sottili, per poi estendersi perifericamente verso la corteccia del surren, spesso risparmiando delle isole di cellule corticali ben riconoscibili.

Bassi livelli di glucosio e sodio nel sangue, alti livelli di potassio nel sangue e il test di stimolazione con ACTH dimostrano l’insufficienza surrenalica acuta. La leucocitosi non deve essere estrema e infatti si può notare leucopenia ed è un segno prognostico molto scarso. I livelli di proteina C-reattiva possono essere elevati o quasi normali. La trombocitopenia è talvolta estrema, con alterazione del tempo di protrombina (PT) e del tempo di tromboplastina parziale (PTT) indicativi di coagulazione intravascolare disseminata. L’acidosi e l’insufficienza renale acuta possono essere osservate come in qualsiasi sepsi grave. I meningococchi possono essere facilmente coltivati dal sangue o dal liquido cerebrospinale e talvolta possono essere osservati negli strisci delle lesioni cutanee.

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Prevenzione

La vaccinazione di routine contro il meningococco è raccomandata per tutti i giovani di età compresa tra 11 e 18 anni e per le persone con scarsa funzionalità splenica (a cui, ad esempio, è stata asportata la milza o che hanno anemia falciforme), o che hanno alcuni disturbi immunitari, come una carenza di complemento.

Trattamento

L’infezione fulminante da batteri meningococcici nel flusso sanguigno è un’emergenza medica e richiede un trattamento in emergenza con vasopressori e rianimazione con fluidi e antibiotici appropriati. La benzilpenicillina era una volta il farmaco di scelta con il cloramfenicolo come buona alternativa nei pazienti allergici. Il ceftriaxone è un antibiotico comunemente impiegato oggi. L’idrocortisone a volte può far regredire l’insufficienza surrenalica. In alcuni casi è indicata la rimozione chirurgica. Se l’infezione non viene curata in tempo, può essere necessaria l’amputazione (tipicamente delle estremità, ad esempio gambe) a causa della necrosi tissutale causata dall’infezione.

Prognosi

La prognosi è buona, a patto che il paziente sia trattato molto rapidamente. Se la diagnosi avviene in ritardo, si ha un peggioramento della prognosi e rischio di morte del paziente.

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Dott. Emilio Alessio Loiacono
Medico Chirurgo
Direttore dello Staff di Medicina OnLine

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