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Drenaggio toracico (toracostomia): a che serve, quando si rimuove

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MEDICINA ONLINE POLMONI LUNGS APPARATO RESPIRATORIO SISTEMA DIFFERENZA DRENAGGIO TORACE GABBIA TRACHEA VIE AEREE SUPERIORI INFERIORI TRACHEA BRONCHI BRONCHILI TERMINALI ALVEOLI POLMONARI RAMIFICAZIONI LOBI ANATOMIA FUNZIONI.jpgUn drenaggio toracico (tubo toracico o toracostomia o drenaggio intercostale) è un tubo flessibile di plastica che viene inserito attraverso il torace, lateralmente, nello spazio pleurico. Esso è utilizzato per rimuovere l’aria (pneumotorace) o liquido (versamento pleurico, sangue, chilo), o pus (empiema) dallo spazio intratoracico. È anche conosciuto con il nome di drenaggio Bülwh o catetere intercostale. Il drenaggio toracico per pneumotorace spontaneo primitivo si rimuove dopo 3-4 giorni dalla cessazione di uscita dell’aria.

Indicazioni

  • Pneumotorace: accumulo di aria nello spazio pleurico
  • Versamento pleurico: accumulo di liquido nello spazio pleurico
  • Chilotorace: una raccolta di fluido linfatico nello spazio pleurico
  • Empiema: accumulo di essudato purulento nello spazio pleurico
  • Emotorace: accumulo di sangue nello spazio pleurico
  • Idrotorace: accumulo di liquido sieroso nello spazio pleurico

Controindicazioni

Le principali controindicazioni al posizionamento del drenaggio toracico sono:

  • Coagulopatia refrattaria;
  • Mancanza di cooperazione da parte del paziente
  • Ernia diaframmatica
  • Aderenze (cicatrici) nello spazio pleurico

Tecnica

La tecnica di inserimento è descritta in dettaglio in un articolo del The New England Journal of Medicine (NEJM). L’estremità libera del tubo è generalmente collegata ad una valvola ad acqua, posizionata sotto il livello del torace. La valvola ad acqua è fondamentale per la rimozione dell’aria in tutti i sistemi di drenaggio toracico. È una valvola unidirezionale che permette all’aria od al fluido di fuoriuscire dallo spazio pleurico ma ne impedisce il ritorno verso il torace. Inoltre garantisce il ristabilirsi di una differenza di pressione tra la cavità toracica (normalmente a pressione negativa) e l’esterno. In alternativa, il tubo può essere fissato ad una valvola di Heimlich (o valvola flutter), cioè ad una valvola con flusso d’aria unidirezionale.

La British Thoracic Society raccomanda che il tubo venga inserito in una zona descritta come “triangolo sicuro”, cioè una regione delimitata da: bordo anteriore del gran dorsale, bordo laterale del muscolo grande pettorale, linea superiore al livello orizzontale del capezzolo, ed un apice sotto l’ascella.

I drenaggi toracici sono di solito inseriti dopo aver eseguito una anestesia locale . La regione cutanea di inserimento del drenaggio è prima pulita con una soluzione antisettica, ad esempio iodopovidone, quindi vengono posizionati dei telini sterili intorno alla zona. L’anestetico locale viene iniettato nella pelle e fino al muscolo, si attendono alcuni minuti e quando la zona è insensibile viene realizzata una piccola incisione della cute in modo da creare un passaggio realizzato attraverso la pelle e fino al muscolo pettorale. Il tubo è disposto attraverso questo passaggio. Se necessario nel corso della procedura ai pazienti possono essere somministrati ulteriori analgesici. Una volta che il tubo è in posizione, viene suturato alla cute per evitare che possa accidentalmente dislocarsi, quindi si applica una medicazione sulla zona. Una volta che il drenaggio è a posto è bene eseguire una radiografia del torace per controllare la posizione del dispositivo. Il tubo rimane in sede finché c’è aria o fluido da rimuovere o persiste il rischio di una nuova raccolta d’aria.

Il drenaggio toracico può anche essere inserito con un trocar, vale a dire uno strumento chirurgico con una estremità appuntita utilizzato per introdurre il tubo attraverso la parete toracica. Questo metodo riscuote un successo minore tra gli operatori a causa di un aumentato rischio di danno polmonare. Il posizionamento utilizzando la tecnica Seldinger, in cui viene fatto passare un filo guida smussato attraverso un ago (su cui il tubo toracico viene quindi inserito) è già stato descritto.

Complicazioni

Le complicanze maggiori sono:

  • Emorragia
  • Infezione
  • Lesione polmonare
  • Lesione di un organo sottodiaframmatico
  • Lesione del cuore o di un grosso vaso

Le complicazioni minori includono:

  • Ematoma o sieroma sottocutaneo
  • Dispnea (mancanza di fiato)
  • Tosse insistente (dopo la rimozione di grandi quantità di fluido).

Una ostruzione del torace correlata all’inserimento di un drenaggio può essere una complicazione grave se si verifica in corso di un sanguinamento significativo (emotorace) o di penetrazione di importante quantità di fluidi (idrotorace, versamento pleurico) od aria (pneumotorace). Quando si verifica una di queste eventualità il paziente può anche soffrire di tamponamento cardiaco, pneumotorace iperteso, oppure, nel contesto di una infezione, di empiema. Tutto ciò può portare ad una ospedalizzazione prolungata ed in alcuni casi perfino alla morte. Per ridurre al minimo il rischio di potenziale ostruzione toracica i chirurghi spesso utilizzano tubi di grande diametro. Questi tubi di grande diametro tuttavia si associano in modo significativo a dolore e scarsa tolleranza da parte del paziente. Anche i tubi di drenaggio toracico di grande diametro possono tuttavia ostruirsi. Nella maggior parte dei casi, il dolore toracico correlato al tubo di drenaggio toracico scompare dopo che il tubo toracico è stato rimosso. Purtroppo un dolore cronico legato alle cicatrici sviluppatesi nello spazio intercostale a causa dell’inserimento del tubo di drenaggio non è raro.

Negli ultimi anni i chirurghi si sono orientati verso l’utilizzo di tubi in silicone più morbidi, piuttosto che i tubi di drenaggio più tradizionali in PVC e questo proprio per ridurre significativamente i problemi del dolore. L’ostruzione del torace ed il tema della occlusione del tubo di drenaggio sono stati un problema reale. Vi sono state infatti segnalazioni di emorragie massive minaccianti la vita del paziente per ostruzione non riconosciuta del drenaggio. Ne consegue che, quando un tubo di drenaggio toracico viene inserito per qualsiasi motivo, mantenerne la pervietà è fondamentale per evitare complicazioni.

Lesioni del fegato, della milza o del diaframma sono possibili, specie se il tubo è collocato nella parte più declive della cavità pleurica. Sono state inoltre descritte lesioni alla aorta toracica ed al cuore, ma si tratta di eventi eccezionalmente rari.

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Dott. Emilio Alessio Loiacono
Medico Chirurgo
Direttore dello Staff di Medicina OnLine

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Versamento pleurico, scompenso cardiaco, neoplastico, conseguenze

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MEDICINA ONLINE POLMONI LUNGS APPARATO RESPIRATORIO SISTEMA DIFFERENZA DRENAGGIO TORACE GABBIA TRACHEA VIE AEREE SUPERIORI INFERIORI TRACHEA BRONCHI BRONCHILI TERMINALI ALVEOLI POLMONARI RAMIFICAZIONI LOBI ANATOMIA FUNZIONICon versamento pleurico si intende una raccolta di liquido nel cavo pleurico superiore a quella fisiologicamente presente (10-20ml). La prevalenza di versamento pleurico negli stati industrializzati è di 320 casi ogni 100.000 abitanti, mentre l’incidenza negli USA è stimata intorno a 1.300.000 nuovi casi per anno. Le malattie che rappresentano più del 90% delle cause di versamento pleurico sono lo scompenso cardiaco, le malattie infettive polmonari, le malattie neoplastiche polmonari e l’embolia polmonare.

Cause

Il versamento pleurico si verifica o per un’aumentata produzione di liquido o per un inadeguato smaltimento. Moltissime malattie sono in grado di interferire con questi due processi; in particolare si riconoscono 2 grandi gruppi di patologie, in base alla capacità di dare un versamento di tipo essudatizio o trasudatizio.

Profilo clinico e semeiotica

I segni e i sintomi apprezzabili in corso di versamento pleurico sono strettamente correlati alla patologia di base; in relazione all’entità del versamento, il soggetto mostrerà dispnea, dolore toracico, cianosi, anemia e febbre. I segni apprezzabili all’esame obiettivo sono (nel polmone colpito):

  • Fremito vocale tattile diminuito
  • Murmure vescicolare diminuito
  • Soffio pleurico

Un reperto estremamente suggestivo di versamento pleurico è l’ottusità plessica che può comparire anche associata ottusità mobile e declive demarcata dalla linea di Damoiseau-Ellis valutabile con la percussione.

Profilo diagnostico e correlazioni clinico-patologiche

Nel soggetto con un quadro anamnestico ed obiettivo compatibile con il versamento pleurico, l’esame di primo livello è rappresentato dalla radiografia del torace che mostra la presenza di liquido declive e radiopaco nel polmone colpito. La TAC è invece un esame di secondo livello utilizzato nei casi in cui si voglia identificare un quadro peculiare o la patologia causale sottostante.

Analisi del liquido pleurico

Una volta raccolto il liquido pleurico attraverso la toracentesi si deve procedere all’analisi del liquido pleurico, procedura in grado di discriminare tra liquido essudatizio e trasudatizio. I reperti suggestivi per l’origine essudativa sono:

  • Rapporto tra le proteine presenti nel liquido pleurico e le proteine sieriche maggiore di 0,5
  • Rapporto tra LDH del liquido pleurico e LDH sierica maggiore di 0,6
  • Valore LDH del liquido pleurico superiore di più dei due terzi del valore dell’LDH sierica.

Nei casi in cui sia ancora dubbia la natura del liquido può essere opportuno valutare il gradiente tra l’albumina siericae l’albumina nel liquido pleurico; se il gradiente è superiore a 1,2 mg/dl si può ragionalmente ritenere che il liquido sia di origine trasudatizia.

Versamenti pleurici trasudatizi

I versamenti pleurici trasudatizi (detti anche idrotorace) più comuni sono dovuti a

  • insufficienza cardiaca congestizia;
  • cirrosi epatica;
  • embolia polmonare;
  • sindrome nefrosica;

Versamento pleurico di origine cardiaca: questo tipo di versamento è dovuto al fatto che la parte di liquido in eccesso negli spazi polmonari interstiziali fuoriesce nel cavo pleurico e si deposita nella zone declivi. Il versamento è quasi sempre bilaterale e di pari dimensioni nei due emitoraci; la diagnosi è supportata dal quadro anamnestico che testimonia la presenza di insufficienza cardiaca. Il versamento tende a risolversi spontaneamente in seguito alla somministrazioni di diuretici.

Versamento da cirrosi epatica: tale versamento si reperta nel 5% dei pazienti con ascite. La patogenesi è innescata, oltreché dalla ipoalbuminemia, dalla comunicazione attraverso piccole lacune diaframmatiche tra peritoneo e pleura (nel qual caso il versamento si chiama idrotorace epatico). Il quadro radiologico mostra tipicamente un interessamento più intenso del emitorace destro accompagnato da una grave dispnea.

Versamento da embolia polmonare: tale versamento può essere sia essudatizio (più frequente) che trasudatizio. Reperti tipici sono la presenza di versamento monolaterale in un soggetto in cui è comparsa dispnea improvvisa e con quadro scintigrafico e radiologico compatibile.

Versamento da sindrome nefrosica: tale versamento si riscontra frequentemente nei paziente con grave edema e stato anasarcale. Riscontrare una proteinuria superiore a 3-3,5 g/l con oliguria od altri parametri che orientino verso la patologia renale, unitamente alla presenza di idropericardio e idroperitoneo, sono reperti più che sufficienti per porre diagnosi di stato anasarcale dovuto a sindrome nefrosica.

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Versamenti pleurici essudatizi

I versamenti pleurici essudatizi più comuni sono dovuti a

  • polmonite batterica (versamento parapneumonico);
  • neoplasie maligne;
  • infezioni virali;
  • embolia polmonare.

Versamento parapneumonico: con questa dizione si fa riferimento al versamento pleurico in corso di polmonite di natura batterica, causa più frequente di versamento negli USA. Tale stretta relazione impone la ricerca di versamento pleurico ogni volta che si è verificata la presenza di polmonite, soprattutto se accompagnata a dolore toracico. Una raccolta pleurica saccata (non diffusa, limitata ad un sola sezione del cavo pleurico), un pH del liquido pleurico inferiore a 7,2 e una concentrazione di glucosio inferiore a 60 mg/dl sono dei reperti che assumono valore patognomonico se accompagnati dall’analisi microbiologica che attesti la presenza di batteri nelle colture e nei campioni isolati; nei casi in cui si ha raccolta di pus nel cavo pleurico si parla di piotorace o empiema pleurico. Un quadro particolare di infezione batterica è quella sostenuta da parte Mycobacterium tubercolosis; in tali casi si dovrebbe ricercare il bacillo nell’espettorato o rilativi antigeni nel siero del paziente.

Versamento pleurico secondario a neoplasie maligne: i tumori maligni che più comunemente danno versamento pleurico sono il tumore del polmone, il carcinoma della mammella e il linfoma. La diagnosi può essere posta ogni volta che si mostra un versamento in seguito a neoplasia toracica già precedentemente nota e all’analisi citologica liquido raccolto. Questo tipo di versamente rappresenta un fattore prognostico estremamente negativo, in quanto si associa con malattia neoplastica avanzata e non trattabile con chemioterapia. Il mesotelioma pleurico diffuso è un’altra condizione che molto frequentemente è associato a versamento pleurico.

Versamento pleurico secondario ad infezioni virali: moltissimi virus sono in grado di sostenere quadri polmonari con conseguente coinvolgimento pleurico; tra questi i più importanti sono il virus della varicella-zoster, gli Hantavirus, il Morbillivirus, i Paramyxovirus e gli Orthomyxovirus. I virus più comunemente isoltati nei versamenti pleurici e pericardici senza interessamento polmonare e cardiaco sono gli Echovirus e i Coxsackie virus. I soggetti con AIDS raramente hanno versamento pleurico; nel caso in cui si presente si deve ricercare il possibile ruolo del sarcoma di Kaposi.

Altre cause di versamento essudatizio: in corso di pancreatite è possibile rilevare un versamento pleurico con elevate concentrazioni di amilasi; tuttavia questo enzima può essere rilevabile nel liquido pleurico anche per rottura esofagea secondaria a traumi toracici.

Chilotorace

Un’entità clinico-patologica a sé stante è rappresentata dal chilotorace, spesso dovuto alla rottura del dotto toracico in seguito a tumori o traumi toracici. In questi casi la concentrazione di trigliceridi nel liquido pleurico è superiore a 110 mg/dl.

Emotorace

Si parla di emotorace quanto l’ematocrito del liquido pleurico è maggiore del 50% rispetto a quello del sangue periferico. Ogni causa in grado di ledere un vaso polmonare o un vaso pleurico può associarsi ad emotorace; frequentemente si riscontra in corso di neoplasie o traumi toracici.

Terapia

In tutti i casi di scarso versamento pleurico anamnesticamente trasudatizio, la terapia è sintomatologica, associando all’ossigenoterapia la somministrazione di un diuretico (soprattutto nei casi di insufficienza cardiaca); la terapia del versamento pleurico in corso di polmonite batterica è invece basata sull’uso di antibiotici quali le penicilline e le cefalosporine. Nei casi di batteri atipici e resistenti è necessario l’allestimento di un antibiogramma. I versamenti pleurici massivi complicati da gravi quadri sintomatologici (dispnea ingravescente) devono invece essere trattati con la toracocentesi o l’inserimento di un tubo di drenaggio. Nei soggetti con neoplasie in cui il versamento pleurico è recidivante può essere opportuno indurre la pleurodesi attraverso procedure come l’abrasione meccanica o anche talcaggio per via toracoscopica o attraverso infusione di doxiciclina.

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Valvola di Heimlich: com’è fatta, a che serve e come funziona

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MEDICINA ONLINE POLMONI LUNGS APPARATO RESPIRATORIO SISTEMA DIFFERENZA DRENAGGIO TORACE GABBIA TRACHEA VIE AEREE SUPERIORI INFERIORI TRACHEA BRONCHI BRONCHILI TERMINALI ALVEOLI POLMONARIUna valvola di Heimlich (nota anche come valvola flutter) è una valvola unidirezionale, generalmente in gomma, utilizzata in medicina per evitare che l’aria o dei fluidi possano viaggiare all’indietro lungo un tubo di drenaggio toracico.

A che serve?

La valvola di Heimlich viene utilizzata in associazione ad alcuni tipi di drenaggio toracico. In medicina un drenaggio è un presidio che permette di eliminare liquidi, in genere patologici, da cavità naturali o neoformate del corpo. Il drenaggio toracico è un presidio di chirurgia toracica che viene posizionato per eliminare ogni accumulo di materiale biologico (essudato, trasudato, pus, sangue od aria) all’interno dello spazio pleurico. Il posizionamento del drenaggio permette la riespansione polmonare ed il ripristino dello scambio gassoso. Infatti una raccolta, aerea o liquida, che venga ad occupare lo spazio pleurico può interferire gravemente con la meccanica respiratoria ma anche con il corretto funzionamento dell’apparato cardio-circolatorio.

Com’è fatta?

La valvola è costituita da un cilindro plastico trasparente al cui interno trova alloggio un “becco di flauto” generalmente in gomma o caucciù che si accolla chiudendosi e pertanto si oppone al flusso d’aria in inspirazione (impedisce all’aria di penetrare all’interno del torace). Al contrario si apre quando si verifica una espirazione e permette perciò di fuoriuscire liberamente all’aria od ai fluidi presenti nello spazio pleurico, ove va a pescare il drenaggio toracico.

Il meccanismo di valvola unidirezionale, come si comprende, è totalmente affidato ad un corretto posizionamento e giustapposizione delle membrane di caucciù. Pertanto un qualsiasi malfunzionamento delle stesse interrompe il corretto meccanismo a valvola e vanifica la funzionalità del drenaggio. Per tale motivo la valvola di Heimlich viene considerata un presidio medico temporaneo aggiuntivo e non sostitutivo della normale valvola ad acqua, considerata da questo punto di vista migliore, soprattutto in termini di sicurezza d’uso.

Questo dispositivo antireflusso è particolarmente delicato e pertanto il suo funzionamento, potendo essere facilmente alterato, necessita di frequenti controlli da parte di chi esegue l’assistenza (care-giver). In molti casi le secrezioni del paziente, in particolare quelle particolarmente dense, possono comportare delle piccole ostruzioni, malfunzionamenti e talvolta accollamento delle membrane che formano il sistema.

Per cosa si usa?

La valvola unidirezionale di Heimlich è indicata soprattutto in caso di:

  • Trasporto del paziente
  • Pneumotorace isolato non complicato
  • Difficoltoso ottenimento di livelli idro-aerei stabili
  • Gestione domiciliare del paziente.

In letteratura esistono numerosi lavori che hanno confrontato sistemi di drenaggio dotati di una valvola Heimlich od altri dispositivi con valvola flutter rispetto a sistemi di drenaggio dotati di valvole ad acqua, trovandoli sicuri ed efficaci. I sistemi con valvola di Heimlich permetterebbero inoltre una mobilizzazione precoce del paziente. La valvola di Heimlich viene anche utilizzata nei pazienti sottoposti a resezione polmonare dimostrando una maggiore efficacia nella eliminazione dell’eccesso d’aria presente nello spazio pleurico ed assicurando una più completa espansione del polmone.

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Dott. Emilio Alessio Loiacono
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Differenza tra toracentesi, paracentesi e rachicentesi

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MEDICINA ONLINE Dott Emilio Alessio Loiacono Medico Chirurgo Roma DIFFERENZA TORACENTESI PARACENTESI RACHI Riabilitazione Nutrizionista Infrarossi Accompagno Commissioni Cavitazione Radiofrequenza Ecografia Pulsata Macchie Capillari Ano Pene.jpgCon i termini “toracentesi”, “paracentesi” (anche chiamata peritoneocentesi) e “rachicentesi” (chiamata anche puntura lombare) si indicano tre tecniche chirurgiche diagnostiche e terapeutiche che vengono condotte introducendo un ago sottile, di solito sotto guida ecografica, rispettivamente nel torace, nell’addome e nella cisterna lombare.

  • Con la toracentesi si preleva del liquido dalla cavità pleurica, il sottile spazio virtuale compreso tra la pleura viscerale e parietale dei polmoni, mentre il paziente sta seduto e piegato in avanti;
  • con la paracentesi si effettua la stessa operazione ma nella cavità peritoneale che si trova tra i visceri addominali, quando il paziente è sdraiato sulla schiena o su un fianco. Talvolta può essere lasciato un tubicino che continua a drenare liquido nei giorni successivi;
  • con la rachicentesi si estrae il liquido cefalorachidiano, prodotto dai plessi corioidei, che scorre nel canale midollare della colonna vertebrale, negli spazi subaracnoidei e nei ventricoli cerebrali. Il fluido cerebrospinale può essere raccolto con maggiore sicurezza nella cisterna lombare, dove il midollo spinale termina nella cauda equina, subito al di sotto del livello della prima (L1) o seconda (L2) vertebra lombare. La cisterna lombare si estende poi nell’osso sacro.

Per approfondire:

Nelle cavità pleuriche e peritoneali normalmente si trova solo un sottile velo di liquido: il suo accumulo in una quantità superiore al normale prende il nome a livello toracico di “versamento pleurico” ed a livello addominale di “ascite“. Il liquido può essere essudato (edema infiammatorio) o trasudato (edema non infiammatorio).

A tale proposito leggi anche:

Perché si effettuano?
Dopo il prelievo del liquido, quest’ultimo viene inviato al laboratorio analisi in modo da capire la causa che ha determinato questo accumulo, che può dipendere da un tumore oppure da malattie di altra natura (come una pleurite nel caso della toracentesi o una cirrosi nel caso di una paracentesi). Oltre che a scopo diagnostico, la procedura può essere effettuata per ridurre la pressione determinata sugli altri tessuti dal liquido in eccesso, che può alterare il funzionamento di alcuni organi, ostacolare la respirazione o causare dolore.
La rachicentesi è utile nella diagnosi di varie patologie, in particolare quelle che colpiscono il cervello, le meningi ed il midollo spinale, come ad esempio: meningite, encefalite, meningoencefalite, mielite, neoplasie, leucemie, emorragie subaracnoidee, varie malattie neurodegenerative.
La rachicentesi può essere considerata urgente nel caso il sospetto clinico indirizzi verso una diagnosi di meningite/meningoencefalite, oppure di emorragia subaracnoidea con un primo riscontro di TAC negativa.

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