Ascessi cerebrali multipli nel corso di un’endocardite batterica (Staphylococcus aureus) in uomo di 55 anni. Il voluminoso ascesso nell’emisfero sinistro presenta il caratteristico aumento del contrasto ad anello.
Le più importanti infezioni batteriche del sistema nervoso centrale, in ordine decrescente di frequenza, sono la meningite, l’ascesso Continua a leggere
Con empiema in medicina ci si riferisce ad una raccolta di pus in una qualunque cavità corporea già presente nell’organismo (ad esempio cavità pleurica, pericardio e peritoneo), fatto questo che differenzia l’empiema Continua a leggere
Con empiema in medicina ci si riferisce ad una raccolta di pus in una qualunque cavità corporea già presente nell’organismo (ad esempio cavità pleurica, pericardio e peritoneo), fatto questo che differenzia l’empiema dall’ascesso, in quanto quest’ultimo è invece una raccolta di pus in una cavità neoformata (ad esempio ascesso cerebrale ed epatico). L’empiema pleurico (anche chiamato piotorace) è un particolare tipo di Continua a leggere
Con il termine “empiema” in medicina ci si riferisce ad una raccolta di pus in una qualunque cavità corporea già presente nell’organismo (ad esempio cavità Continua a leggere
Sia empiema che ascesso sono raccolte di materiale purulento infetto, con polimorfonucleati e cellule in disfacimento, ma mentre nel caso dell’empiema la raccolta si localizza in una cavità preformata dell’organismo (come ad esempio pleura, pericardio e peritoneo), nel caso dell’ascesso il processo infiammatorio produce una neocavità (cioè una cavità di nuova formazione) in cui si raccoglie il materiale purulento (es. ascesso cerebrale, epatico…).
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Un drenaggio toracico (tubo toracico o toracostomia o drenaggio intercostale) è un tubo flessibile di plastica che viene inserito attraverso il torace, lateralmente, nello spazio pleurico. Esso è utilizzato per rimuovere l’aria (pneumotorace) o liquido (versamento pleurico, sangue, chilo), o pus (empiema) dallo spazio intratoracico. È anche conosciuto con il nome di drenaggio Bülwh o catetere intercostale. Il drenaggio toracico per pneumotorace spontaneo primitivo si rimuove dopo 3-4 giorni dalla cessazione di uscita dell’aria.
Le principali controindicazioni al posizionamento del drenaggio toracico sono:
La tecnica di inserimento è descritta in dettaglio in un articolo del The New England Journal of Medicine (NEJM). L’estremità libera del tubo è generalmente collegata ad una valvola ad acqua, posizionata sotto il livello del torace. La valvola ad acqua è fondamentale per la rimozione dell’aria in tutti i sistemi di drenaggio toracico. È una valvola unidirezionale che permette all’aria od al fluido di fuoriuscire dallo spazio pleurico ma ne impedisce il ritorno verso il torace. Inoltre garantisce il ristabilirsi di una differenza di pressione tra la cavità toracica (normalmente a pressione negativa) e l’esterno. In alternativa, il tubo può essere fissato ad una valvola di Heimlich (o valvola flutter), cioè ad una valvola con flusso d’aria unidirezionale.
La British Thoracic Society raccomanda che il tubo venga inserito in una zona descritta come “triangolo sicuro”, cioè una regione delimitata da: bordo anteriore del gran dorsale, bordo laterale del muscolo grande pettorale, linea superiore al livello orizzontale del capezzolo, ed un apice sotto l’ascella.
I drenaggi toracici sono di solito inseriti dopo aver eseguito una anestesia locale . La regione cutanea di inserimento del drenaggio è prima pulita con una soluzione antisettica, ad esempio iodopovidone, quindi vengono posizionati dei telini sterili intorno alla zona. L’anestetico locale viene iniettato nella pelle e fino al muscolo, si attendono alcuni minuti e quando la zona è insensibile viene realizzata una piccola incisione della cute in modo da creare un passaggio realizzato attraverso la pelle e fino al muscolo pettorale. Il tubo è disposto attraverso questo passaggio. Se necessario nel corso della procedura ai pazienti possono essere somministrati ulteriori analgesici. Una volta che il tubo è in posizione, viene suturato alla cute per evitare che possa accidentalmente dislocarsi, quindi si applica una medicazione sulla zona. Una volta che il drenaggio è a posto è bene eseguire una radiografia del torace per controllare la posizione del dispositivo. Il tubo rimane in sede finché c’è aria o fluido da rimuovere o persiste il rischio di una nuova raccolta d’aria.
Il drenaggio toracico può anche essere inserito con un trocar, vale a dire uno strumento chirurgico con una estremità appuntita utilizzato per introdurre il tubo attraverso la parete toracica. Questo metodo riscuote un successo minore tra gli operatori a causa di un aumentato rischio di danno polmonare. Il posizionamento utilizzando la tecnica Seldinger, in cui viene fatto passare un filo guida smussato attraverso un ago (su cui il tubo toracico viene quindi inserito) è già stato descritto.
Le complicanze maggiori sono:
Le complicazioni minori includono:
Una ostruzione del torace correlata all’inserimento di un drenaggio può essere una complicazione grave se si verifica in corso di un sanguinamento significativo (emotorace) o di penetrazione di importante quantità di fluidi (idrotorace, versamento pleurico) od aria (pneumotorace). Quando si verifica una di queste eventualità il paziente può anche soffrire di tamponamento cardiaco, pneumotorace iperteso, oppure, nel contesto di una infezione, di empiema. Tutto ciò può portare ad una ospedalizzazione prolungata ed in alcuni casi perfino alla morte. Per ridurre al minimo il rischio di potenziale ostruzione toracica i chirurghi spesso utilizzano tubi di grande diametro. Questi tubi di grande diametro tuttavia si associano in modo significativo a dolore e scarsa tolleranza da parte del paziente. Anche i tubi di drenaggio toracico di grande diametro possono tuttavia ostruirsi. Nella maggior parte dei casi, il dolore toracico correlato al tubo di drenaggio toracico scompare dopo che il tubo toracico è stato rimosso. Purtroppo un dolore cronico legato alle cicatrici sviluppatesi nello spazio intercostale a causa dell’inserimento del tubo di drenaggio non è raro.
Negli ultimi anni i chirurghi si sono orientati verso l’utilizzo di tubi in silicone più morbidi, piuttosto che i tubi di drenaggio più tradizionali in PVC e questo proprio per ridurre significativamente i problemi del dolore. L’ostruzione del torace ed il tema della occlusione del tubo di drenaggio sono stati un problema reale. Vi sono state infatti segnalazioni di emorragie massive minaccianti la vita del paziente per ostruzione non riconosciuta del drenaggio. Ne consegue che, quando un tubo di drenaggio toracico viene inserito per qualsiasi motivo, mantenerne la pervietà è fondamentale per evitare complicazioni.
Lesioni del fegato, della milza o del diaframma sono possibili, specie se il tubo è collocato nella parte più declive della cavità pleurica. Sono state inoltre descritte lesioni alla aorta toracica ed al cuore, ma si tratta di eventi eccezionalmente rari.
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Dott. Emilio Alessio Loiacono
Medico Chirurgo
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Per empiema in campo medico, si intende una raccolta di pus in una qualunque cavità corporea già presente nell’organismo. Esistono varie forme di empiema a seconda del luogo dove si manifesta la raccolta di pus, fra le più studiate in letteratura ritroviamo:
Cause
Gli agenti batterici che comportano tale infiammazione sono diversi, tra i più importanti ritroviamo lo Staphilococcus Aureus.
Terapia
Il trattamento solitamente è chirurgico, ma accompagnato da farmaci per contrastare l’infiammazione.
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Con versamento pleurico si intende una raccolta di liquido nel cavo pleurico superiore a quella fisiologicamente presente (10-20ml). La prevalenza di versamento pleurico negli stati industrializzati è di 320 casi ogni 100.000 abitanti, mentre l’incidenza negli USA è stimata intorno a 1.300.000 nuovi casi per anno. Le malattie che rappresentano più del 90% delle cause di versamento pleurico sono lo scompenso cardiaco, le malattie infettive polmonari, le malattie neoplastiche polmonari e l’embolia polmonare.
Il versamento pleurico si verifica o per un’aumentata produzione di liquido o per un inadeguato smaltimento. Moltissime malattie sono in grado di interferire con questi due processi; in particolare si riconoscono 2 grandi gruppi di patologie, in base alla capacità di dare un versamento di tipo essudatizio o trasudatizio.
I segni e i sintomi apprezzabili in corso di versamento pleurico sono strettamente correlati alla patologia di base; in relazione all’entità del versamento, il soggetto mostrerà dispnea, dolore toracico, cianosi, anemia e febbre. I segni apprezzabili all’esame obiettivo sono (nel polmone colpito):
Un reperto estremamente suggestivo di versamento pleurico è l’ottusità plessica che può comparire anche associata ottusità mobile e declive demarcata dalla linea di Damoiseau-Ellis valutabile con la percussione.
Nel soggetto con un quadro anamnestico ed obiettivo compatibile con il versamento pleurico, l’esame di primo livello è rappresentato dalla radiografia del torace che mostra la presenza di liquido declive e radiopaco nel polmone colpito. La TAC è invece un esame di secondo livello utilizzato nei casi in cui si voglia identificare un quadro peculiare o la patologia causale sottostante.
Una volta raccolto il liquido pleurico attraverso la toracentesi si deve procedere all’analisi del liquido pleurico, procedura in grado di discriminare tra liquido essudatizio e trasudatizio. I reperti suggestivi per l’origine essudativa sono:
Nei casi in cui sia ancora dubbia la natura del liquido può essere opportuno valutare il gradiente tra l’albumina siericae l’albumina nel liquido pleurico; se il gradiente è superiore a 1,2 mg/dl si può ragionalmente ritenere che il liquido sia di origine trasudatizia.
I versamenti pleurici trasudatizi (detti anche idrotorace) più comuni sono dovuti a
Versamento pleurico di origine cardiaca: questo tipo di versamento è dovuto al fatto che la parte di liquido in eccesso negli spazi polmonari interstiziali fuoriesce nel cavo pleurico e si deposita nella zone declivi. Il versamento è quasi sempre bilaterale e di pari dimensioni nei due emitoraci; la diagnosi è supportata dal quadro anamnestico che testimonia la presenza di insufficienza cardiaca. Il versamento tende a risolversi spontaneamente in seguito alla somministrazioni di diuretici.
Versamento da cirrosi epatica: tale versamento si reperta nel 5% dei pazienti con ascite. La patogenesi è innescata, oltreché dalla ipoalbuminemia, dalla comunicazione attraverso piccole lacune diaframmatiche tra peritoneo e pleura (nel qual caso il versamento si chiama idrotorace epatico). Il quadro radiologico mostra tipicamente un interessamento più intenso del emitorace destro accompagnato da una grave dispnea.
Versamento da embolia polmonare: tale versamento può essere sia essudatizio (più frequente) che trasudatizio. Reperti tipici sono la presenza di versamento monolaterale in un soggetto in cui è comparsa dispnea improvvisa e con quadro scintigrafico e radiologico compatibile.
Versamento da sindrome nefrosica: tale versamento si riscontra frequentemente nei paziente con grave edema e stato anasarcale. Riscontrare una proteinuria superiore a 3-3,5 g/l con oliguria od altri parametri che orientino verso la patologia renale, unitamente alla presenza di idropericardio e idroperitoneo, sono reperti più che sufficienti per porre diagnosi di stato anasarcale dovuto a sindrome nefrosica.
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I versamenti pleurici essudatizi più comuni sono dovuti a
Versamento parapneumonico: con questa dizione si fa riferimento al versamento pleurico in corso di polmonite di natura batterica, causa più frequente di versamento negli USA. Tale stretta relazione impone la ricerca di versamento pleurico ogni volta che si è verificata la presenza di polmonite, soprattutto se accompagnata a dolore toracico. Una raccolta pleurica saccata (non diffusa, limitata ad un sola sezione del cavo pleurico), un pH del liquido pleurico inferiore a 7,2 e una concentrazione di glucosio inferiore a 60 mg/dl sono dei reperti che assumono valore patognomonico se accompagnati dall’analisi microbiologica che attesti la presenza di batteri nelle colture e nei campioni isolati; nei casi in cui si ha raccolta di pus nel cavo pleurico si parla di piotorace o empiema pleurico. Un quadro particolare di infezione batterica è quella sostenuta da parte Mycobacterium tubercolosis; in tali casi si dovrebbe ricercare il bacillo nell’espettorato o rilativi antigeni nel siero del paziente.
Versamento pleurico secondario a neoplasie maligne: i tumori maligni che più comunemente danno versamento pleurico sono il tumore del polmone, il carcinoma della mammella e il linfoma. La diagnosi può essere posta ogni volta che si mostra un versamento in seguito a neoplasia toracica già precedentemente nota e all’analisi citologica liquido raccolto. Questo tipo di versamente rappresenta un fattore prognostico estremamente negativo, in quanto si associa con malattia neoplastica avanzata e non trattabile con chemioterapia. Il mesotelioma pleurico diffuso è un’altra condizione che molto frequentemente è associato a versamento pleurico.
Versamento pleurico secondario ad infezioni virali: moltissimi virus sono in grado di sostenere quadri polmonari con conseguente coinvolgimento pleurico; tra questi i più importanti sono il virus della varicella-zoster, gli Hantavirus, il Morbillivirus, i Paramyxovirus e gli Orthomyxovirus. I virus più comunemente isoltati nei versamenti pleurici e pericardici senza interessamento polmonare e cardiaco sono gli Echovirus e i Coxsackie virus. I soggetti con AIDS raramente hanno versamento pleurico; nel caso in cui si presente si deve ricercare il possibile ruolo del sarcoma di Kaposi.
Altre cause di versamento essudatizio: in corso di pancreatite è possibile rilevare un versamento pleurico con elevate concentrazioni di amilasi; tuttavia questo enzima può essere rilevabile nel liquido pleurico anche per rottura esofagea secondaria a traumi toracici.
Un’entità clinico-patologica a sé stante è rappresentata dal chilotorace, spesso dovuto alla rottura del dotto toracico in seguito a tumori o traumi toracici. In questi casi la concentrazione di trigliceridi nel liquido pleurico è superiore a 110 mg/dl.
Si parla di emotorace quanto l’ematocrito del liquido pleurico è maggiore del 50% rispetto a quello del sangue periferico. Ogni causa in grado di ledere un vaso polmonare o un vaso pleurico può associarsi ad emotorace; frequentemente si riscontra in corso di neoplasie o traumi toracici.
In tutti i casi di scarso versamento pleurico anamnesticamente trasudatizio, la terapia è sintomatologica, associando all’ossigenoterapia la somministrazione di un diuretico (soprattutto nei casi di insufficienza cardiaca); la terapia del versamento pleurico in corso di polmonite batterica è invece basata sull’uso di antibiotici quali le penicilline e le cefalosporine. Nei casi di batteri atipici e resistenti è necessario l’allestimento di un antibiogramma. I versamenti pleurici massivi complicati da gravi quadri sintomatologici (dispnea ingravescente) devono invece essere trattati con la toracocentesi o l’inserimento di un tubo di drenaggio. Nei soggetti con neoplasie in cui il versamento pleurico è recidivante può essere opportuno indurre la pleurodesi attraverso procedure come l’abrasione meccanica o anche talcaggio per via toracoscopica o attraverso infusione di doxiciclina.
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