Sindromi reattive pseudoallergiche: cause e sintomi

MEDICINA ONLINE DIAGNOSI DIFFERENZIALE ESEMPIO DISPNEA MEDICO PAZIENTE ANAMNESI VISITA ESAME OBIETTIVO IDIOPATICO SINTOMI DOLORE STUDIO OSPEDALE AMBULATORIO CONSIGLIO AIUTO DOTTORE INFERMIERE PRESCRIZIONE FARMACOLe “sindromi reattive pseudoallergiche” o “pseudoallergie” o “PAR” (acronimo dall’inglese “Pseudo-Allergic Reactions”) costituiscono un gruppo di manifestazioni che presentano strette analogie con la sintomatologia di altre sindromi a dimostrata eziopatogenesi allergica, ma che se ne differenziano per il diverso meccanismo patogenetico, sempre extra-immunologico. Le sostanze che possono dar luogo a PAR sono virtualmente infinite, tuttavia si tratta in genere di alimenti ricchi di istamina e/o tirammina o comunque contenenti sostanze istamino-liberatrici. In genere, come avviene nelle intolleranze alimentari) si deve assumere una quantità relativamente grande di sostanza per generare i sintomi (sono sindromi dose dipendenti), al contrario delle allergie in cui basta assumere anche un quantità minima di sostanza per sviluppare i sintomi (dose indipendenza).

Cause e fattori predisponenti

Tra i fattori predisponenti all’insorgenza delle PAR, debbono essere ricordati soprattutto fattori genetici, processi infettivi e lesioni a carico del canale gastroenterico e del fegato. Circa i fattori genetici, non intendiamo riferirei a difetti enzimatici o ad altre anomalie genetiche che danno luogo a sindromi reattive, soprattutto da farmaci (che a nostro avviso, più che nel capitolo delle PAR, rientrano in quello delle cosiddette”idiosincrasie”), ma piuttosto ad una particolare predisposizione costituzionale, cioè ad una peculiare re attività dell’organismo, talora riscontrabile in più membri della stessa famiglia, che può dar luogo a una modalità di risposta spesso abbastanza uniforme nello stesso  soggetto, con manifestazioni cliniche analoghe prodotte da sostanze diverse. Molto arduo è stabilire in che cosa consista questo particolare terreno individuale. In molti casi si può sospettare un’instabilità mastocitaria, cioè una particolare facilità alla degranulazione dei mastociti sotto l’influenza di stimoli diversi; nelle forme broncoasmatiche può essere documentata una broncoreattività aspecifica (sostenuta da un deficit β2-adrenergico, da
un’iperresponsività α-adrenergica, da iperattività vagale o da un’alterazione dei rapporti dei componenti del sistema ciclo-ossigenasi/lipossigenasi); per analogia, si può supporre che le PAR a livello cutaneo riconoscano come substrato una cutireattività aspecifica, sulla cui natura necessitano ulteriori chiarimenti.

Deve essere poi sottolineata l’importanza di deficit, quantitativi o funzionali, di frazioni complementari, soprattutto di C1-INH, quali fattori predisponenti alle PAR. Sono stati segnalati, infatti, casi rari di deficit acquisiti di C1-INH.

In merito al ruolo predisponente dei processi infettivi, basti ricordare che l’attivazione complementare, soprattutto tramite la via alterna, può essere indotta da varie endotossine batteri che e, soprattutto, da numerosi parassiti. In un discreto numero di casi di PAR, inoltre, una patologia di tipo focale (dentaria, tonsillare, etc.) sembra poter condizionare il decorso delle manifestazioni cliniche, anche se risultano tutt’altro che accertati i meccanismi di tale interferenza; oltre alla teoria dell’organotropismo elettivo delle tossine, una teoria neuro-relazionistica prevede la stimolazione delle terminazioni nervose contigue al focus, con reazioni patologiche a distanza
attraverso il sistema nervoso autonomo.

Nelle PAR sostenute da alimenti o da farmaci somministrati per via orale, un ruolo importante può essere sostenuto da lesioni della mucosa gastrointestinale (da processi infettivi, farmaci gastrolesivi o lassativi, eccessivo uso di alimenti irritanti), le quali fanno sì che sostanze non sufficientemente disintegrate o ricche in istamina possano superare la barriera gastrointestinale (in condizioni fisiologiche il passaggio di istamina attraverso la mucosa viene ostacolato da vari meccanismi, tra cui la fissazione da parte
di glicoproteine secrete dagli enterociti e l’inattivazione da parte degli eosinofili). Deve essere pure ricordato che un abnorme incremento della flora batterica intestinale (da processi infiammatori enterici, da una dieta cronicamente sbilanciata per un’eccessiva ingestione di carboidrati e da vari altri fattori) comporta un’abbondante sintesi di istamina nel lume intestinale. Analogamente, disfunzioni epatiche o pancreatiche possono rappresentare fattori favorenti l’insorgenza delle PAR, soprattutto da alimenti.
Anche l’assunzione di alcolici può costituire un fattore favorente, poiché l’alcol è un inibitore competitivo della diaminossidasi, enzima coinvolto nel catabolismo dell’istamina, rilasciata in seguito all’azione di vari istamino-liberatori.

Sintomi e segni

I quadri clinici con cui le PAR possono manifestarsi sono molto vari. Le principali manifestazioni cliniche delle PAR, sono:

manifestazioni sistemiche:

  • shock;
  • febbre;

manifestazioni cutanee e mucose:

  • sindrome orticaria/angioedema;
  • eruzioni esantematiche (morbilliformi o scarlattiniformi);

manifestazioni respiratorie:

  • rinopatia vasomotoria;
  • asma bronchiale;

manifestazioni gastroenteriche:

  • disturbi dispeptici;
  • nausea;
  • vomito;
  • coliche addominali;
  • diarrea;

manifestazioni oculari:

  • congiuntivite.

I casi di reazioni generali, a tipo di shock, estremamente gravi e talora ad esito letale, appaiono fortunatamente eccezionali e sono dovuti quasi esclusivamente ad infusione endovenosa di mezzi di contrasto iodati. Molto più frequenti sono le manifestazioni a carico della cute e delle mucose, tra cui la sindrome orticaria/angioedema (SOA), che può essere causata da vari farmaci (in oltre il 20% dei casi da acido acetilsalicilico), alimenti o additivi. Possono essere a meccanismo pseudoallergico anche alcune reazioni esantematiche, ad esempio da ampicillina, nelle quali non è dimostrabile una sensibilizzazione al farmaco (esantemi morbilliformi si osservano all’incirca nel 50% dei casi di mononucleosi infettiva trattati con ampicillina: è probabile che gli anticorpi eterofili presenti in tale affezione siano cross-reattivi con l’antibiotico). Le eruzioni cutanee possono essere associate ad artromialgie.

Una sindrome relativamente nuova è la sindrome mialgica con eosinofilia
di grado elevato dovuta a farmaci contenenti triptofano, generalmente impiegati nel
trattamento dell’insonnia (spesso insieme alla melatonina) e delle sindromi depressive. In fase acuta predominano mialgie, artralgie, febbre ed eruzioni cutanee; nella fase cronica si osservano un interessamento cutaneo simil-sclerodermico, una miopatia ed una polineuropatia periferica diffusa e progressiva, con coinvolgimento polmonare, cardiaco e cerebrale. Principale responsabile della sindrome sembra un’impurità presente nelle preparazioni commerciali di triptofano, denominata “picco E” (un dimero formato dall’unione di due molecole di triptofano), che sarebbe in grado di attivare gli eosinofili ed altre cellule infiammatorie, provocando un aumento della sintesi di tessuto connettivo in sede cutanea, muscolare, vascolare e nervosa.
A carico dell’apparato respiratorio, le manifestazioni cliniche delle PAR possono essere rappresentate da rinopatia vasomotoria (da farmaci, come l’ASA, o da alimenti, come il cioccolato) ovvero, più spesso, da asma bronchiale (provocato soprattutto da ASA e FANS, oltre che dai solfiti).
Relativamente frequenti, anche se spesso mal definibili, appaiono inoltre le manifestazioni a carico del canale gastroenterico (disturbi dispeptici, nausea, vomito, coliche addominali, diarrea, etc.), da alimenti o da farmaci.

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