Il pemfigo (pronuncia “pèmfigo”, in inglese “pemphigus”) è una grave patologia bollosa autoimmune che interessa cute e mucose, caratterizzata da alterazione dei meccanismi di adesione cellulare dell’epidermide (specie dei desmosomi) che conduce al distacco delle cellule epidermiche che compongono l’epitelio stratificato (acantolisi). Il decorso della malattia può essere cronico o subacuto ed ha prognosi potenzialmente fatale. Il pemfigo è causato da una interazione tra fattori endogeni (genetici) ed ambientali, che innescano il meccanismo immunologico responsabile dei sintomi. Nonostante il nome simile, il “pemfigo” deve essere distinto dal “pemfigoide”.

Etimologia

Il termine “pemfigo” deriva dal greco πέμϕιξ (leggi “pemfis”) che significa “pustola”.

Specialisti

I medici che principalmente si occupano di pemfigo sono gli immunologi ed i dermatologi.

Cause, fattori di rischio e patogenesi

Il pemfigo è causato da una interazione tra fattori endogeni (genetici) ed ambientali ancora non del tutto chiariti, che innescano un meccanismo immunologico anomalo responsabile dell’alterazione dei meccanismi di adesione cellulare dell’epidermide. In parole semplici: se individui già geneticamente predisposti intervengono altri fattori esterni che, in sinergia a quelli genetici, scatena il pemfigo.

Genetica

L’insorgenza della malattia nei parenti di primo grado suggerisce una predisposizione ereditaria al pemfigo, trasferita come un tratto dominante (basta un solo genitore malato). Il pemfigo è più comune nelle persone con determinati aplotipi HLA. La sola predisposizione genetica, tuttavia, non è sufficiente ad innescare la reazione autoimmune che determina la malattia: sono necessari altri fattori ambientali per dare avvio al pemfigo.

Fattori esterni scatenanti

Gli specifici fattori d’innesco esterni, che associati alla predisposizione genetica, danno avvio al pemfigo, sono attualmente non ben chiari. Si presume che alcuni tipi di pemfigo si sviluppi come effetto collaterale di alcuni farmaci, ad esempio gli ACE inibitori, utilizzati nella terapia dell’ipertensione arteriosa, o sostanze chelanti come la penicillamina (pemfigo indotto da farmaci). Il pemfigo indotto da farmaci si risolve spontaneamente con la sospensione del farmaco. Altri possibili fattori di rischio potrebbero essere:

• recente infezione da HSV (virus herpes simplex);
• infezioni cutanee recidivanti;
• infezioni da Epstein-Barr Virus, Coxsackievirus, Cytomegalovirus, HHV8, Paramyxovirus, stafilococcus aureus ed escherichia coli.
• presenza di malattie autoimmunitarie;
• recente cessazione del fumo.

Fattori di protezione contro il pemfigo volgare sembrano essere:

• assenza di esposizione professionale a pesticidi;
• maggior numero di parti nella donna.

Patogenesi

Il meccanismo immunologico è correlato alla presenza di autoanticorpi specifici (principalmente le IgG4 e in alcune forme più rare, le IgA) che attaccano una componente dei desmosomi, danneggiando queste strutture che legano tra loro le cellule epidermiche. Gli autoanticorpi reagiscono con alcune glicoproteine presenti sui desmosomi dei cheratinociti: le desmogleine (Dsg); quando gli autoanticorpi attaccano tali componenti, viene indotto il rilascio di plasminogeno con conseguente distruzione dei ponti intercellulari e lisi delle cellule dello strato epidermico interessato (acantolisi). Successivamente viene richiamato per diffusione osmotica il liquido trasudatizio a formare un caratteristico rigonfiamento al di sotto dello strato esterno dell’epidermide (bolla).

La presentazione tipica è la comparsa di bolle flaccide che si rompono facilmente e danno origine a tipiche erosioni. Spesso tali bolle compaiono inizialmente nelle mucose (la metà dei pazienti ha lesioni orali, cioè in bocca, vedi immagine in basso), ma possono interessare il cuoio capelluto, la faccia, il torace, i cavi ascellari o la regione inguinale. Le bolle possono estendersi all’orofaringe ed alla parte superiore dell’esofago. Le bolle insorgono su cute normale (non sono associate ad infiammazione perilesionale) e possono essere allargate premendo lateralmente sui loro margini (segno di Asboe-Hansen), inoltre premendo la cute sana vicino alle bolle, l’epidermide si scolla (segno di Nikolsky): tali segni evidenziano chiaramente la tipica compromissione della coesione esistente fra le cellule dell’epidermide. In genere non ci sono altri sintomi localizzati: ad esempio NON è presente prurito.

Rottura delle bolle

Le bolle sono estremamente fragili, tendono alla rottura ed hanno dimensioni molto variabili, generalmente uno o più centimetri di diametro; il contenuto delle bolle è limpido e simile al siero. Quando le bolle si rompono, lasciano erosioni dolorose ed aree disepitelizzate che si coprono di croste: tali lesioni sono croniche, spesso dolorose, lente a guarire e suscettibili ad infezioni.

Come già precedentemente accennato, tipici del pemfigo sono il segno di Asboe-Hansen, che consiste nella possibilità di estendere una bolla di pemfigo tramite pressione sul bordo laterale, e il segno di Nikolsky, ovvero lo scollamento della cute circostante la bolla tramite pressione energica sulla stessa. Per approfondire:

• Segno di Nikolsky: indicazioni, esecuzione, positivo
• Segno Asboe-Hansen: indicazioni, esecuzione, positivo