Pemfigoide gravidico: cause, sintomi, terapie, rischi per il feto

MEDICINA ONLINE Pemfigoide gravidico Pemphigoid gestationis.jpgIl termine “pemfigoide” (in inglese “pemphigoid”) indica un gruppo di varie forme di dermatosi autoimmuni rare, con caratteristiche macroscopiche simili al pemfigo (presenza di bolle) ma, a differenza del pemfigo, a localizzazione sottoepiteliale, cioè tra epitelio e membrana basale. In tale gruppo sono inclusi i seguenti tipi di pemfingoide:

In questo articolo ci occuperemo del pemfigoide gravidico.

Pemfigoide gravidico

Il pemfigoide gravidico (anche chiamato “herpes gestationis”, in inglese “pemphigoid gestationis”) è una malattia autoimmune della cute che coinvolge donne in gravidanza o nel periodo del puerperio.

Diffusione

La prevalenza della malattia è stimata in un caso ogni 5.000-50.000 gravidanze, con un’incidenza annuale di 0,44 casi per milione di abitanti. La malattia, per definizione, colpisce esclusivamente il sesso femminile.

Patogenesi

La malattia ha una genesi autoimmune e si manifesta in individui geneticamente predisposti, specialmente quelli caratterizzati dalla presenza di un genotipo HLA-DR3 e DR4. Gli autoanticorpi sono classicamente IgG dirette soprattutto verso un antigene del trofoblasto, BP180 o BPAG1, una glicoproteina presente nella placenta ed espressa dopo il I trimestre di gravidanza, e verso BPAG2.

Cause e fattori di rischio scatenanti

Le cause che a monte innescano la reazione immunitaria anomala descritta nel paragrafo precedente, che è alla base dei sintomi e segni della malattia, sono attualmente non chiare, anche se alcune condizioni e patologie sembrano essere fattori di rischio (oltre ovviamente alla gravidanza), tra cui:

  • assunzione di farmaci come furosemide, spironolattone, sulfasalazina, farmaci antipsicotici, penicillina, penicillamina ed etanercept;
  • radioterapia per il carcinoma mammario;
  • esposizione alla radiazione ultravioletta del sole;
  • varie patologie della cute come psoriasi, lichen planus;
  • varie tipologie di infezioni cutanee;
  • traumi;
  • ustioni;
  • terapia fotodinamica;
  • diabete;
  • allergie;
  • malattie autoimmunitarie come l’artrite reumatoide ed il lupus eritematoso sistemico;
  • colite ulcerosa;
  • sclerosi multipla.

Sintomi e segni

Il pemfigoide gravidico si presenta con:

  • prurito intenso;
  • papule orticarioidi eritematose;
  • vescicole distanziate o confluenti, site principalmente sull’addome (in particolare attorno all’ombelico).

Le lesioni a volte originano intorno all’ombelico per poi espandersi a tutto l’addome. Le vescicole e le bolle rappresentano le lesioni più specifiche; si possono sviluppare placche eritematose. Le lesioni possono anche essere presenti anche sul torace, sulla schiena, sugli arti, sul volto, sulle piante dei piedi, sui glutei. Viso e mucose sono meno colpite. Nella maggioranza dei casi l’esantema peggiora durante il travaglio o immediatamente dopo il parto, ma solitamente vi è una remissione entro poche settimane o pochi mesi (in genere un paio di mesi, raramente fino a sei).

Quando si manifesta?

Il pemfigoide gravidico si manifesta dopo il I trimestre di gravidanza, tipicamente tra il 4º e il 7º mese di gestazione, ma può presentarsi anche dopo il parto e alla ripresa del ciclo mestruale. Clinicamente

Diagnosi

La diagnosi di pemfigoide gravidico si sospetta in base all’anamnesi e soprattutto all’esame obiettivo. La diagnosi è confermata in base a biopsia cutanea perilesionale e successivo esame istopatologico con immunofluorescenza diretta. Qualora l’immunofluorescenza diretta risulti negativa, si usa all’immunofluorescenza indiretta che permette anche la diagnosi differenziale tra i tipi di pemfgoide in cui i depositi si verificano sul tetto della bolla e quelle in cui si trovano sul pavimento:

  • immunofluorescenza diretta: mostra la presenza di depositi lineari di C3 a livello della membrana basale dell’epidermide, formatisi in seguito ad attivazione del complemento in risposta agli autoanticorpi;
  • immunofluorescenza indiretta: mostra la presenza degli autoanticorpi, appartenenti alla classe IgG1.

Altri esami, come il Western blot e l’ELISA (saggio immuno-assorbente legato ad un enzima), possono essere effettuati, tuttavia possono non riscontrano una reale importanza diagnostica: il saggio ELISA è in grado di rilevare gli autoanticorpi con una sensibilità del 70%.

Diagnosi differenziale

Il pemfigoide gravidico deve essere distinta da altre patologie, tra cui:

  • pemfigoide bolloso;
  • forma bolloide del lupus eritematoso sistemico;
  • epidermolisi bollosa acquisita.

Terapia

La terapia dipende da molti fattori come gravità e coinvolgimento sistemico:

  • nelle forme lievi si usano corticosteroidi topici e piridossina, eventualmente associata ritodrina;
  • nelle forme gravi si usano la ciclofosfamidee l’azatioprina, che tuttavia possono avere effetti teratogeni.

Il prednisone risolve il prurito da moderato a grave e previene nuove lesioni; la dose viene ridotta fino alla comparsa di poche nuove lesioni ma può essere necessario aumentarla se i sintomi peggiorano il che avviene tipicamente durante il travaglio e subito dopo il parto. I corticosteroidi per via sistemica somministrati nella tarda gravidanza non paiono essere dannosi per il feto. Per il prurito si può somministrare un  antistaminico orale senza azione sedativa.

Patologie associate

Il pemfigoide gravidico può raramente associarsi a:

  • mole idatiforme;
  • coriocarcinoma;
  • rettocolite ulcerosa;
  • alopecia areata;
  • cirrosi biliare primitiva;
  • ipertiroidismo.

Prognosi

Il pemfigoide gravidico è una patologia cronica e recidivante: nonostante il fatto che le manifestazioni cutanee tendano a regredire 1-2 mesi dopo il parto, tuttavia sono spesso soggette a recidiva, sia nel corso di ulteriori gravidanze, sia in donne non gravide ma trattate con estroprogestinici; le recidive in gravidanza sono generalmente più gravi e più precoci. Le riacutizzazioni sono comuni 24-48 h dopo il parto e si possono verificare durante le mestruazioni successive o durante l’ovulazione. In alcuni casi le manifestazioni cutanee regrediscono dopo 6 mesi (raramente oltre). Nei casi di risposta positiva ai farmaci, la prognosi è generalmente buona.

Rischi per il feto

Il feto viene molto raramente coinvolto dalla malattia, e in tal caso solo transitoriamente in conseguenza del passaggio degli anticorpi attraverso la placenta. Lesioni transitorie si verificano in < 5% dei neonati nati da madri con pemfigoide gestazionale. I neonati possono avere placche eritematose o vescicole che si risolvono spontaneamente nel giro di poche settimane. Il futuro nascituro ha un più alto rischio di parto prematuro e basso peso alla nascita. Rarissimi sono i casi di aborto o di mortalità peripartum. Uno dei possibili rischi è quello legato all’assunzione di farmaci contro il pemfigoide gravidico durante la gravidanza, che possono aumentare il rischio teratogeno, cioè di malformazioni fetali. Poiché vi è un incremento del rischio fetale, si raccomandano i test prenatali, ad esempio il non-stress test (NST), un test di screening utilizzato in gravidanza per valutare lo stato fetale mediante la frequenza cardiaca fetale e la sua reattività. Un cardiotocografo viene utilizzato per monitorare la frequenza cardiaca fetale e la presenza o l’assenza di contrazioni uterine. La premessa di un NST è che un feto ben ossigenato ha spontaneamente aumenti temporanei, chiamati “accelerazioni”, nella frequenza cardiaca fetale: un NST normale mostrerà una frequenza cardiaca fetale basale tra 110 e 160 battiti al minuto con variabilità moderata (variabilità da 5 a 25 battiti intermedi) e 2 accelerazioni qualificanti in 20 minuti senza decelerazioni.

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